高血压社区规范化管理与药物治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压社区规范化管理,的主要内容,规范化健康教育,规范化检出、评估，危险分层,规范化分级管理（随访，检查）,规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压,规范化测量血压,规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,全球高血压状况,(WHO),全球,10,亿高血压患者,(,中国,2,亿人）,全球,710,万 人由于血压升高而过早死亡,（中国,150,万人）,中国每年,300,万人死于心血管病,全国高血压人群知晓率,30%,，治疗率,25%,，控制率,6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10,万人,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病,发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多,:2,亿人,高血压危害大,:,是心脑血管病最主要危险因素,高血压检查与随访监测方法简单,高血压治疗证据较多,高血压治疗效价好,社会和经济效益好,高血压相对容易控制,高血压疗效评价方法简单,病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况,-2007,中国心血管病报告,估计我国心血管病现患,2,亿,3,千万人,每年新发脑卒中,200,万，累计存活,700,万人,每年新发心梗,50,万，累计存活,200,万人,2003,年慢性病就诊人数共,5.74,亿人次：,糖尿病,0.33,亿人次,-,恶性肿瘤,0.46,亿人次,-,脑血管病,0.93,亿人次,-,心脏病,1.65,亿人次,-,高血压,2.37,亿人次,-,2003,年心血管病医疗费用,(,亿元,),病种门诊住院合计,高血压,27987,366,冠心病,133131264,脑卒中,207199405,肺心病,292150,风心病,231134,糖尿病,9474168,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*,TC6.24mmol/L,、,HDL-C1.04 mmol/L,、糖尿病,(FBG7.0 mmol/L),、肥胖（,BMI28kg/m,2,）,超重,/,肥胖,高血压,高胆固醇,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率,(1/10,万）,(,年,),高血压预防,一级预防,二级预防,对象,公众，易患人群,高血压患者,内容,针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯,积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举,目的,控制危险因素，防止高血压发病,努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；,倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；,鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。,根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活,/,工作,/,学习场所的健康教育活动。,开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,；,BMI24kg/,或,28kg/,，和,/,或腰围,男,85cm,，女,80cm,）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,；,男性,55,岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐。,北京地区,35-64,岁,2740,人血压,120-139/80-89mmHg,正常高值者,10,年高血压患病率变化（,1992-2002,）,高血压患病率由,27.6%,增加到,48.8%,；,65,岁组,ISH,患病率为,62%,2002,年成,为高血压的比率,(%),1992,年基线血压,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围男性,85cm,，女性,80cm,肥胖,BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,高敏,C,反应蛋白,3mg/L,或,C,反应蛋白,10mg/L,左心室肥厚,心电图,超声心动图：,LVMI,或,X,线,动脉壁增厚,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性,115133,mol/L,（,1.31.5mg/dL,）,女性,107124,mol/L,（,1.21.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白：,30300mg/24h,尿白蛋白,/,肌酐比：,男性,22mg/g,（,2.5mg/mmol,）,女性,31mg/g,（,3.5mg/mmol,）,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,餐后血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124,mol/L,（,1.4mg/dL,）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级高血压,SBP140159,或,DBP9099,2,级高血压,SBP160179,或,BP100109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：,SBP,为收缩压，,DBP,为舒张压。,1,低,3,中,3,高,5,很,危险分层,（社区卫生中心可进行,15,/18,项）,危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重,/,腰围，家族史，体力活动，血脂异常,病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病,靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白,检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,缺项：颈动脉增厚，高敏,CRP,，尿微量蛋白,高血压患者的心血管危险分层,（简解）,危险因素（,RF,）,靶器官损害,（,TOD,）,或糖尿病,伴临床疾患（,ACC,）,年龄,55,岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏运动,左室肥厚,颈动脉厚,肾功受损,糖尿病,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,RF=0,血压,级,RF1-2,血压,级,RF1-2,血压,级,血压,级,RF3,血压,级,RF3,血压,级,血压,级,RF 1,血压,级,TOD/DM,血压,级,ACC,血压,I,，,II,，,III,低危,中危,高危,很高危,图,1,对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量,SBP140-179,或舒张压,90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素,3-6,个月,多次测压,SBP 140,或,DBP 90,SBP 140,和,DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素,3-12,个月,多次测压,SBP 140,或,DBP 90,SBP 140,和,DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,排除继发性高血压,常见继发性高血压：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危和很高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访观察,6,个月后仍,140/90mmHg,即开始,可随访观察,3,个月后仍,140/90mmHg,即开始,立即开始作为主要治疗手段,常规随访监测血压,3,个月一次,2,个月一次,至少,1,个月一次,测,BMI,、腰围,1,2,年一次,6,月一次,3,月一次,检测血脂,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,检测血糖,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,检测尿常规,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,检测肾功能,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,心电图检查,1,2,年一次,1,年一次,根据病情需要,眼底检查,选做,选做,选做,超声心动图检查,选做,选做,选做,转诊,为排除继发性高血压；必要时,必要时,必要时,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至,150 mmHg,以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至,130/80 mmHg,以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终身治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处,调 整 平均,SBP,降低（范围）,减重,10 kg,（,BMI 18.5-24.9,）,5-20mmHg,采纳,DASH,饮食方案,8-14mmHg,减少钠盐摄入 钠,2.4g 2-8 mmHg,体育活动,30min/d 4-9 mmHg,控制酒精摄入,80,次,/,分）或合并心绞痛时。,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,常见的副作用：,疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞时，不用,受体阻滞剂。,停用,受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。,应用,受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于,50,次,/,分，应减量或停药。,哮喘和周围血管疾病的患者禁用,受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（,CCB,）,适用于各种类型的高血压患者。,尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。,对糖代谢和脂代谢无明显影响。,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/1020 q12h,q8h,舒麦特,/,尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（,mg,）用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达 玄宁,2.5-5.0 qd,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,临床应用的指征：,ACEI,是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有,：,1,）左心室肥厚,；,2,）左室功能不全或心力衰竭,；,3,）心肌梗死后心室重构,；,4,）糖尿病,；,5,）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,血管紧张素,受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同,ACEI,。,咳嗽发生率低，适用于对,ACEI,不能耐受的患者。,低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同,ACEI,。,降压药物的选择（,1,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂,(,抗醛固酮药,),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3,房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,降压药物的选择（,2,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,降压药物的选择（,3,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和,受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂,(,二氢吡啶,),和,受体阻滞剂,钙拮抗剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和,受体阻滞剂；,白色为优选组合；,黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药,;,方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,复方制剂：复降片、降压,0,号、珍菊片、百普乐,在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。,例如降压,0,号由利血平,0.1 mg+,利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各,12.5 mg+,硫酸双肼屈嗪,12.5 mg 4,种成分组成。,利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压,0,号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合,受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合,CCB,、,ACEI,或,ARB,。,高血压社区分级分层防治参考方案表（,1,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,低危组,方案,01,高血压,1,级,无危险因素,非药物治疗；,小剂量或常规量利尿剂，或,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；或,-,阻滞剂；,未达标，,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,ACEI,；,3,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,无新增危险因素,中危组,方案,02,高血压,1,级,+RF1-2,个；,高血压,2,级,无危险因素,非药物治疗；,常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或,常规量,ACEI/ARB;,或常规量,阻滞剂,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,+ACEI/ARB,；,适量二氢吡啶钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,小量,阻滞剂；,2,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案,03,高血压,3,级,无危险因素,非药物治疗；,利尿剂、,钙拮抗剂,小量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,+ACEI,，或,+ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂,+ACEI,；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素；,BP140/90,无新增危险因素,高危组,方案,04,高血压,1,2,级,+RF3,或,TOD,非药物治疗；,适量钙拮抗剂，或,ACEI,，或,ARB,，或利尿剂，或,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,监测血压、危险因素；,1,个月随诊,1,次；,监测血压（血脂）；干预危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,高血压社区分级分层防治参考方案表（,2,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组或,很高危组,方案,05,高血压 合并,2,型糖尿病,非药物治疗；,降压治疗首选,ACEI,或,ARB,；,必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量,阻滞剂；,如血脂异常，加用调脂药；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血糖和干预危险因素；,治疗糖尿病：,健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；,血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；,小剂量阿司匹林（,50-150mg/,日）。,BP130/80,空腹血糖,5.1,6.lmmol/L,餐后血糖,7.0,7.8mmol/L,糖化血红蛋白,6.0,7.0%,总胆固醇,1.0mmol/L,甘油三酯,1.5mmol/L,高危组或,很高危组,方案,06,高血压,合并左室肥厚,非药物治疗；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂，或利尿剂，或,-,阻滞剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂，或,+,小量利尿剂；,钙拮抗剂,+,小量利尿剂，或,+-,阻滞剂；,1,个月随诊,1,次，监测血压。,BP140/90,无心功能不全,高血压社区分级分层防治参考方案表（,3,）,高血压社区分级分层防治参考方案表（,4,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,中高危组或,很高危组,方案,07,高血压,合并肥胖,非药物治疗；,合理饮食，积极运动，严格控制体重；,3-6,月减重,2.5-5,公斤,适量,ACEI,或,ARB,，或利尿剂，或钙拮抗剂,小剂量吲哒帕胺,+ACEI/ARB,，或,+,钙拮抗剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、体重指数、腰围。,BP140/90,体重指数：,24 kg/m2,腰围：,男性,85cm,女性,80cm,中高危组或,很高危组,方案,08,高血压,合并血脂异常,非药物治疗；,合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；,适量,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,应用调脂药；如他汀类,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血脂。,BP140/90,总胆固醇：,1.1 mmol/L,甘油三酯：,1.5 mmol/L,高血压社区分级分层防治参考方案表（,5,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,很高危组,方案,09,高血压 合并,有脑血管病史,(,非急性期,),非药物治疗；,常规量利尿剂；,小剂量利尿剂,+ACEI,；,钙拮抗剂或,ARB,脑血管病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压和干预危险因素。,BP130/80,老年人,SBP,150,很高危组,方案,10,高血压 合并,冠心病,非药物治疗；,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂；,急性冠脉综合征时选用,阻滞剂和,ACEI,；,心肌梗死后病人用,ACEI,、,阻滞剂或醛固酮拮抗剂；,冠心病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、血脂；干预危险因素。,BP130/80,控制心绞痛发作,避免心肌梗塞,高血压社区分级分层防治参考方案表（,6,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,很高危组,很高危组,方案,11,方案,12,高血压,+,慢性心衰,高血压,+,慢性肾病,非药物治疗；,症状少者用,ACEI,和,阻滞剂；,症状多的可用,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；,慢性心力衰竭其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,控制体重及限盐；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、心功能。,非药物治疗；,首选,ACEI,或,ARB,；,常与,CCB,或袢利尿剂合用；,慢性肾病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、肾功能。,BP120/80,心衰基本平稳,BP130/80,肾功基本平稳,高血压社区分级分层防治参考方案表（,6,）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案,13,方案,14,老年高血压,妊娠高血压,非药物治疗；,小剂量利尿剂、,ACEI,、,ARB,、钙拮抗剂,常规量,利尿剂、,ACEI/ARB,、钙拮抗剂,；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每个月随诊,1,次；,监测坐立位血压、心率。,非药物治疗；,肼苯哒嗪,25-50mg,每日,3,次；,阿替洛尔,12.525mg,每日,2,次,依拉地平,2.5mg,每日,2,次,避免用,ACEI/ARB,或利尿剂；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、胎儿情况。,BP150/90,基本平稳,BP140980,基本平稳,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少,3,种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。,原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。,假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。,真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。,防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。,组合方案：利尿剂,+,钙拮抗剂,+ARB+,阻滞剂,高血压急症,处理原则：,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“,120”,，联系尽快转诊。,视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。,应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上,1,小时血压下降,20%,25%,；,2-6h,降至,160/100mmHg,；夹层瘤,SBP,降至,100mmHg,（可耐受）。,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角,3,元钱,35,元,5,元以上,尼群地平吲哒帕胺,ACEI,络活喜,硝苯地平依那普利,CCB,雅施达,双氢克尿噻降压,0,号国产替米沙坦,ARB,卡托普利非洛地平左旋氨氯地平,复降片 安内真,阿替洛尔 拜心同,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：,合并严重的临床情况或靶器官的损害；,患者年轻且血压水平达,3,级；,怀疑继发性高血压的患者；,妊娠和哺乳期妇女；,可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。,因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件,按治疗方案用药,2-3,个月，血压不达标者；,血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；,血压波动较大，临床处理有困难者；,随访过程中出现新的严重临床情况；,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；,难治性高血压。,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：,高血压的诊断已明确；,治疗方案已确定；,血压及伴随临床情况己控制稳定。,评估与考核的原则,高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；,由卫生行政部门组织年度评估、考核；,按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核；,评估考核可分层次进行，区（县）,/,社区卫生服务中心,/,站,/,责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。,评估与考核指标,(1),管理覆盖率,是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。,计算公式：管理覆盖率,=,现管理高血压人数,/,辖区高血压患病总人数,100%,规范管理率,是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。,计算公式：规范管理率,=,规范管理人数,/,年度管理人数,100%,评估与考核指标,(2),血压控制率,是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。,计算公式：血压控制率,=,（降压达标人数,/,规范管理人数,100%,高血压防治知识知晓率,是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。,计算公式：高血压防治知识知晓率,=,被调查社区居民高血压防治知识正确人数,/,被调查总人数,100%,社区高血压防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出继发性高血压,低危层,（,一级管理,）,随访,6,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,至少,3,个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层,（,二级管理,）,随访,3,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,至少,2,个月一次,血压、体重、,RF,等,高危,/,很高危,（,三级管理,）,立即开始,药物治疗,至少,1,个月一次,血压、体重、,RF,等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,HCC,：全国高血压社区规范化管理,培训,100,个地区,20000,名社区医生,规范化管理,100,万高血压患者,1,年血压达标率大于,50%,3-5,年后降低心血管事件,30%,已培训,19,地区,6000,名社区医生；共管理,15,万病人；河北、广东，江苏各,20000,多例,阶段效果：,浙江、甘肃管理一年病人血压达标率,60%-80%,国家“十一五”科技支撑项目,CHIEF:,高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院,课题负责人：王 文 刘力生,主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀 唐新华 马淑平 等,150,家医院,资助单位：国家科技部,药品单位：苏州东瑞制药公司,多中心综合干预临床试验,多中心随机、开放、盲终点评估临床试验,入选高血压伴心血管危险因素者,12,000,例,入选条件：（同时具备以下,4,项）,1.,原发性高血压,2.50,79,岁,3.,伴有一项或几项心血管病危险因素,4.,知情同意,随访期,:3-4,年,主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）,多中心综合干预临床试验,1,降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为,A,组：,CCB+ARB,B,组：,CCB+,利尿剂,2,调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（,4.0-6.1 mmol/L,）的患者随机用小剂量他汀,10mg/d,或常规处理治疗,3,改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A,=,Amlodipine,安内真；,T,=,Telmisartan,安内强,D,=,diuretic,（,Amiloride 2.5mg/hydrochloride 25mg per tablet,）复方阿米洛利，,C,HIEF study,D,esign,A 2.5mg+T 40mg,A 2.5mg+D tab,A 2.5mg+D 1 tab,A 5mg+D1 tab,Add other antihypertensive agents,A 2.5mg+T80mg,A 5mg+T 80mg,Add other antihypertensive agents,W,:week,；,M,:month,SBP/DBP target,140/90mmHg for general hypertensive,130/80mmHg for diabetes or nephropathy,SBP150mmHg for elderly hypertensive,(Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),N=12000,2007,欧洲高血压指南,:,单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危,/,中危，常规血压目标,2-3,级高血压高危,/,很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,中国高血压系列临床研究,试验治疗药,CVD,危险,1987 Syst-China,钙拮抗剂,STONE,1993 PATS,利尿剂,2000 FEVER,钙拮抗剂,+,利尿剂 ,2006 CHIEF,钙拮抗剂,+ARB ,？,+,他汀？,2006,年京沪粤,25000,例门诊高血压调查,CCB,使用率,55%,C,HIEF,研究早期阶段结果,两组,8周时的双达标率均超过70%（不加用其他药物）,Control rate,weeks,3291,2431,2008,1568,1098,3287,2401,1996,1581,1081,70%,安内真,+,安内强,安内真,+,安利亚,TO,：,2008/7/15,42.33%,41.02%,57.72%,56.71%,72.39%,70.40%,77.63%,78.26%,C,HIEF,研究早期阶段结果,两组,8周时平均血压即已降到133/81mmHg以下（不加用其他药物）,3291,2431,2008,1568,1098,3287,2401,1996,1581,1081,安内真,+,安内强,安内真,+,安利亚,TO,：,2008/7/15,CHIEF,降压方案推荐,对象：中老年高血压，伴心血管危险因素（中、高危）,治疗方案（初始量）：,安内真2.5mg+安内强40mg，每早1次,安内真2.5mg+安利亚 半片，每早1次,随访调药：随机后第,2,，,4,，,8,，,12,周各,1,次,研究药最大量：,安内真5mg+安内强80mg，每早1次,安内真5mg+安利亚 1片，每早1次,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；,收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压,治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压,/D,参考建议,15,7,观察,15,-179,7,试用小剂量利尿剂,18,7,初始小剂量降压药,15,0,老年降压治疗,HYVET,试验,对象：,80,岁老老年高血压,方法,:,随机双盲安慰剂对照,治疗：缓释吲达帕胺,1.5 mg,培多普利,单位：欧洲,2300,例，中国,1500,例,结果：降低卒中率,39%,和总死亡率,21%,意义：改写高血压指南,ONTARGET,主要结果及,HOPE,研究主要结果比较,雷米普利,雷米普利+替米沙坦,R vs R+T,N(%),N(%),RR(95%CI),N,8576,8542,主要结果,（心血管死亡,心肌梗塞,脑卒中,心衰住院）,1412(16.46%),1386(16.30%),0.99(0.92-1.07),HOPE,研究主要结果,（心血管 死亡,心肌梗塞,脑卒中）,1210(14.11%),1200,(14.10%),1.00(0.93-1.09),ADAVANCE:,降压、降糖净效益,项目 （危险下降）降压结果 降糖结果,总死亡 （,%,）,14*7,心血管死亡 （,%,）,18*12,联合终点 （,%,）,9*10*,大血管事件 （,%,）,86,微血管事件 （,%,）,9 14*,总冠脉事件 （,%,）,14*2,总肾脏事件 （,%,）,21*11*,总眼底事件 （,%,）,50,卒中,DM,终点,DM,死亡,微血管病,UKPDS:,严格降糖,与,严格降压,治疗终点减少,(%),的比较,4800,例 糖尿病治疗随访,10,年,*,*,*,*,高血压评估主要流程,新发现高血压：,测量非同日,3,次血压确诊高血压,化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）排除继发性高血压,危险分层（,BP,、病史，,TOD,，,RF,）,分级管理（,1,，,2,，,3,级）,治疗：非药物,药物,高血压评估治疗主要流程,已诊断明确的,1-2,级高血压：,未用药的高血压：小剂量单药,正在治疗的高血压：,血压达标维持治疗,血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或换药；两种药联合,降压药使用参考方法,:,低价位,尼群地平,10mg 20mg 2,次,/,日,双氢克尿塞,6.25mg12.5mg25mg/d,复方降压片,1-3,片，,23,次,/,日,硝苯地平,10mg 20mg 23,次,/,日,阿替洛尔,12.5mg 25mg 1-2,次,/,日,卡托普利,12.5mg25mg 50mg 23,次,/,日,硝苯地平缓释,20mg 1-2,次,/,日,复方罗布麻,12,片,23,次,/,日,珍菊降压片,1,片,23,次,/,日,降压,0,号,12,片,/d,降压药使用参考方法：中价位,国产氨氯地平,2.5mg 5mg10mg/d,国产美托洛尔,12.5mg25mg 1-2,次,/,日,国产依那普利,5mg10mg 20mg,，,1-2,次,/,日,国产非洛地平缓释,5mg 10mg /d,国产吲达帕胺,1.25mg2.5mg/d,国产复方阿米洛利 半片,1,片,/d,国产氯沙坦,25mg 50mg 100mg/d,国产缬沙坦,80mg 160mg/d,国产替米沙坦,40mg 80mg/d,降压药使用参考方法：高价位,合资,/,外资：,氨氯地平,2.5mg 5mg10mg/d,硝苯地平控释,30mg 60mg/d,培哚普利,2mg 4mg8mg/d,吲达帕胺,1.25mg2.5mg/d,氯沙坦,25mg 100mg/d,缬沙坦,80mg 160mg/d,替米沙坦,40mg 80mg/d,复方制剂,举例：降压药调整,1.,轻中度高血压：,初诊：首剂,小剂量开始,中短效药：每,1-2,周,长效药：每,2-3,周,2.,血压达标后：,长期有效平稳控制血压,不要频繁换药,不能随意停药,1,号：高血压并,2,型糖尿病,1,号病例，女，,48,岁，工人,BMI 28 kg/m,2,，,BP 164/102 mmHg,心率,70,次,/,分，空腹血糖,7.6mmol/L,。,诊断：原发性高血压，,2,型糖尿病，肥胖,1,号病例治疗建议,危险分层：高危,治疗原则：立即治疗，降