第八章泌尿系统ppt课件.ppt

泌尿系统疾病医学院病理教研室正常肾切面 基本单位：肾单位(nephron)肾单位由肾小球和肾小管构成。肾小球(glomerulus)由血管球和肾球囊构成。肾小球毛细血管壁为滤过膜(filtering menbrance)，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成正常肾小球（PAS染色）正常肾小球泌尿系统疾病种类炎症肿瘤代谢性疾病尿石病血管疾病先天性畸形等。肾小球肾炎 glomerulonephritis概念：肾小球病变为主的变态反应性炎症。分类：原发性肾小球肾炎(primary glomerulonephritis)：原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受累的脏器。继发性肾小球疾病(secondary glomerulonephritis)：由免疫性、血管性或代谢性全身性疾病引起的肾小球病变。遗传性肾炎(hereditary nephritis)：以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。抗原的产生和来源抗原-抗体复合物形成抗原-抗体复合物介导免疫损伤一、病因和发病机制抗原的产生和来源内源性抗原：肾小球性抗原非肾小球性抗原外源性抗原生物性病原体药物外源性凝集素异种血清抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因。两种与抗体有关的损伤机制：循环中免疫复合物沉积肾小球原位免疫复合物形成1.循环免疫复合物性肾炎 circulating immune complex nephritis电镜：高电子密度的致密物，系膜区，内皮细胞和基膜之间（内皮下沉积物 subendothelial deposits），基膜与足细胞之间（上皮下沉积物 subepithelial deposits）。免疫荧光：颗粒状沉积物2.原位免疫复合物性肾炎 immune complex nephritis in situ抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血循环植入肾小球的抗原反应经典动物模型抗肾小球基膜肾炎(anti-GBM nephritis)抗体与肾小球本身的抗原反应免疫荧光：抗体沿基膜沉积，特征性连续性线性荧光。四、肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性急性肾炎综合征快速进行性(新月体性)快进肾炎综合征膜性增生性系膜增生性膜性(膜性肾病)微小病变性(脂性肾病)局灶性节段性肾小球硬化IgA肾病血尿慢性肾小球肾炎慢性肾炎综合征肾炎综合征(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎(endoocapillary proliferative glomerulonephritis)：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润感染后性肾小球肾炎(postinfectious proliferative)临床表现：急性肾炎综合征，儿童多见，为最常见类型预 后：绝大多数痊愈 病因q病原微生物的感染q最常见的病原体：A族B型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株发病机制：免疫复合物型肾炎病变特点：肾小球内细胞增生为主（系膜细胞和内皮细胞），伴有多少不等的变质和渗出改变。肾小球变质BM损伤尿质改变（蚤咬肾）渗出肾球囊内渗出物尿量改变增生内皮细胞系膜细胞滤过减少少、无尿高血压水肿肾小管肾间质上皮细胞变性充血、水肿大红肾大体：大红肾、蚤咬肾双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚肾小球细胞数量增多，毛细血管腔狭窄（二）快速进行性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis病理特征：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体(crescent)形成新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis,CrGN）临床表现：快速进行性肾炎综合征预后：预后差，急性肾衰肾小球变质BM损伤尿质改变渗出肾球囊内渗出物尿量改变增生球囊上皮细胞星月体环状体滤过减少少、无尿氮质血症尿毒症高血压水肿肾小管肾间质上皮细胞变性水肿大白肾肾小球壁层上皮细胞增生，单核细胞浸润，在肾球囊壁层呈环状分布病理变化大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，切面皮质增厚。肾病综合征及相关的肾炎类型临床表现：高蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症病理类型膜性增生性肾小球肾炎膜系增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化（三）膜性肾小球肾炎mesangial glomerulonephritis临床成人多，肾病综合征病理大体大白肾光镜基底膜增厚电镜上皮细胞下免疫复合物；基底膜梳齿结构肾小球基膜增厚，（PASM染色）（四）膜性增生性肾炎 membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN系膜毛细血管性肾炎病变特点：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。临床表现：肾病综合症，血尿或蛋白尿，儿童、青少年多见，慢性进展，预后差 分类q原发性：根据超微结构和免疫荧光，I型和II型q继发性qI型：电镜：内皮细胞下出现电子致密沉积物。免疫荧光：C3颗粒状沉积，可出现IgG及C1q和C4等早期补体。qII型：致密沉积物病补体替代途径异常激活，C3过度消耗和合成减少，低补体血症。电镜：大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。免疫荧光：C3沉积，无IgG、C1q和C4病理改变q光镜：肾小球体积增大，系膜细胞增多。白细胞浸润，脏层上皮细胞增多。血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基膜明显增厚。q六胺银和PAS染色：系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，使增厚的基膜呈双轨状。（五）系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis临床表现：青少年多见，男多于女，临床表现多样，血尿、无症状蛋白尿、肾病综合征、慢性肾炎综合征病理特点：q光镜：系膜细胞增生、系膜基质增多q电镜：电子致密沉积物q免疫荧光：我国IgG和C3沉积，其他国家IgM和C3沉积（六）微小病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis发病机制：T细胞功能异常临床表现：儿童肾病综合症，选择性蛋白尿，皮质类固醇治疗有效，预后好病理特征大体：肾脏肿胀，切面黄白色条纹光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂滴。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失（七）局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulonephritis病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢硬化临床表现：肾病综合征，多转为慢性q特点：血尿和高血压出现率较高，肾小球滤过率降低；非选择性蛋白尿；皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光：硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积。发病机制：不明病理改变q光镜：局灶性分布，早期皮髓交界处，后皮质全层。系膜基质增多，血管塌陷，玻璃样物质沉积，常伴有脂滴。肾小球硬化。肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。q免疫荧光：IgM和补体沉积。q电镜：主要特点是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，明显的上皮细胞从GBM剥脱，系膜基质增多、GBM增厚和血管塌陷。肾小球毛细血管丛部分玻璃样变，硬化3色染色（八）IgA肾病 IgA nephropathy临床表现：反复发作的血尿或蛋白尿病理特征q光镜：最常见系膜细胞增生和系膜基质增多，或局灶性节段性增生或硬化性改变q电镜：系膜区电子致密沉积物q免疫荧光：系膜区IgA以IgA为主的免疫球蛋白沉积（诊断必要依据），伴C3和备解素，少量IgG和IgM(九)慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特点：大量肾小球发生纤维化、玻变慢性硬化性肾小球肾炎(chronic sclerosing glomerulonephritis)发病机制：与原有的肾炎类型有关临床表现：慢性肾炎综合症，成人多见 预后：差颗粒性肾固缩有病变的肾单位入球玻变、肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维化相对正常的肾单位肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张尿质、量改变水肿高血压贫血氮质血症尿毒症慢性肾炎综合症病变与临床q光镜：肾小球玻璃样变和硬化。肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。血流阻断，缺血性损伤。局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，可见各种管型。病理变化大体：继发性颗粒性肾固缩 肾小管-间质性肾炎tubulointerstitial nephritis肾盂肾炎 pyelonephritis肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症分为急性和慢性两类。(一)急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis感染途径：q血源性(下行性)感染(hematogenous or descending infection)：累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。q上行性感染(ascending infection)：下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。诱发因素：尿道粘膜损伤尿路梗阻膀胱输尿管反流等肾盂变质黏膜变性、坏死、糜烂肾盂组织坏死、溃疡血尿渗出充血、水肿、N浸润肾盂表面脓性物脓尿、菌尿增生肉芽组织肾小管肾间质变质肾组织变性、坏死渗出充血、水肿、N浸润多发性小脓肿、肾周化脓性炎膀胱炎膀胱刺激征腰痛叩击痛增生肉芽组织慢性肾盂肾炎chronic pyelonephritis继发性肾固缩肾盂变质黏膜变性、坏死、糜烂肾盂组织坏死、溃疡血尿渗出充血水肿、N、L、M肾盂表面脓性物脓尿、菌尿增生纤维组织、瘢痕肾小管肾间质变质肾小管上皮变性渗出N、L、M浸润增生纤维组织瘢痕宽阔肾盂变形鳞化癌变肾脏变硬 变形肾单位有病变的肾单位肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维化相对正常的肾单位肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张尿质、量改变水肿高血压贫血氮质血症尿毒症病理变化q大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。肾和膀胱常见肿瘤一、肾细胞癌 renal cell carcinoma 肾脏最常见的恶性肿瘤起源于肾小管上皮细胞，属于肾腺癌分为散发性和遗传性两种类型遗传性肾细胞癌分类：qVon Hippel-Lindau综合征(Von Hippel-Lindau Syndrome,VHL)q遗传性(家族性)透明细胞癌(hereditary or familial clear cell carcinoma)q遗传性乳头状癌(hereditary papillary carcinoma)分类和病理变化q透明细胞肾癌clear cell carcinoma 最常见镜下：肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质富有毛细血管和血窦。大部分散发性，少数家族性并伴有VHL综合征。发生与VHL基因改变有关。q乳头状癌：papillary carcinoma嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两类。肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿。包括家族性和散发性两种。散发性：7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失t(X，1)家族性：7号染色体三体，与MET突变有关。q嫌色细胞癌:chromophobe renal carcinoma 细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，近细胞膜处胞质相对浓聚，核周常有空晕。可能起源于集合小管上皮细胞，预后较好。多个染色体缺失和严重的亚二倍体。发生缺失的染色体包括1、2、6、10、13、17或21号染色体。q集合管癌和肾癌未分类q多见于肾脏上、下两极(尤其是上极)。q大体：透明细胞癌：实质性圆形肿物，直径315cm。切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化，多彩特征。肿瘤压迫周围组织，形成假包膜。乳头状癌：多灶和双侧性，常伴出血和囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。临床病理联系q早期症状不明显q发热、乏力和体重减轻等全身症状。q腰痛，肾区肿块和血尿具有诊断意义的典型症状q产生异位激素和激素样物质，出现副肿瘤综合征q广泛转移。肺和骨，局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。血道多q预后差二、肾母细胞瘤nephrobalstomaWilms 瘤(Wilms tumor)起源于后肾胚基组织儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤，家族性病例以常染色体显性方式遗传，伴不完全外显性。伴有先天畸形。qWAGR综合征(wilms tumor,aniridia,genital anomalies,mental retardation)qDenys-Drash综合征qBeckwith-Wiedemann综合征病理变化q大体：单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数双侧和多灶性。肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。q镜下：具有幼稚的肾小球或肾小管样结构。细胞成分：间叶组织的细胞、上皮样细胞和幼稚细胞上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少。临床病理联系q儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效较好。q主要症状：腹部肿块，血尿、腹痛和高血压。肿瘤局部生长，可侵及肾周脂肪组织或肾静脉，可转移。q预后好，临床疗效较好。三、膀胱移行细胞癌 transitional cell carcinoma of the bladder泌尿系统最常见的恶性肿瘤移行细胞癌是主要组织学类型，其他类型为鳞状细胞癌和腺癌病因：与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等慢性刺激有关。细胞遗传学和分子改变：异质性。9号染色体的单体或9p或9q的缺失。17p、13q、11p和14q的缺失。病理变化好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处单个或多发，大小不等。分化较好呈乳头状、息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差呈扁平状突起，基底宽，无蒂，并向深层浸润。肿瘤切面灰白色，可有坏死等改变。q分级移行细胞癌I级：乳头状，细胞具有一定的异型性，分化较好，具有明显移行上皮的特征。核分裂象少。细胞层次增多，但极性紊乱不明显。乳头的中轴为纤维结缔组织。通常无向周围粘膜浸润的现象。移行细胞癌级：乳头状、菜花状或斑块状。细胞具有移行上皮的特征，但异型性和多型性较明显。核分裂象较多，并有瘤巨细胞形成。细胞层次明显增多，极性消失。癌细胞可侵及上皮下结缔组织，甚至达到肌层。移行细胞癌III级：菜花状，底宽无蒂，也可为扁平斑块状，表面可出现坏死和溃疡。细胞分化差，异型性明显，极性紊乱，大小不一，可见瘤巨细胞。核分裂象多，并有病理性核分裂象，可伴鳞状化生。肿瘤常浸润至肌层，并侵及邻近脏器。临床病理联系无痛性血尿尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状肾盂积水、肾盂肾炎，肾盂积脓手术后容易复发主要经淋巴道转移到局部淋巴结，并可侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。分化差者晚期可发生血道转移，转移至肝、肺、骨髓、肾和肾上腺等处