瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题.ppt

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题娩相关问题景景 德德 镇镇 二二 院院 妇妇 产产 科科 周景俭周景俭关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩(1)全球剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。(2)由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠尤其是分娩并发症不可忽视。(3)我国“产科十五年”剖宫产率明显增加，二孩政策。瘢痕子宫的常见临床类型F剖宫产术后l子宫下段横（纵）切口剖宫产l 古典式剖宫产F子宫肌瘤剔除术后浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下F子宫畸形整形术后F子宫破裂史修补术后F角部妊娠破裂修补术后F子宫穿孔史F宫颈物理治疗或锥切术后剖宫产史构成了目前瘢痕子宫较为主要的原因。瘢痕子宫妊娠的潜在风险早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘的发生率明显升高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高是产时发生子宫破裂的主要原因分 类瘢痕子瘢痕子宫妊娠宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产剖宫产瘢痕妊娠瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢普通瘢痕妊娠痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正正常部常部位妊位妊娠娠子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。瘢痕子宫的妊娠指导Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。1.Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.2.陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析J.现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.瘢痕子宫的妊娠指导关于妊娠间隔时间，各研究的结论尚不一致。Landon等2005年研究认为，2次分娩间隔时间2年有利于提高VBAC成功率。Matias等2007年研究认为，2次分娩间隔时间19个月有利于提高VBAC成功率。加拿大妇产科医师协会2005年发表的指南指出，剖宫产术后1824个月内进行阴道试产的产妇，子宫破裂的风险增高。英国皇家妇产科医师协会2007年发表的指南推荐，剖宫产术后至少2年再次妊娠，可明显降低子宫破裂的风险。目前我国一般推荐剖宫产术后2年再次妊娠。瘢痕子宫妊娠的孕期管理首次产检：必须仔细询问和了解子宫手术史l手术时间、地点l手术类型、方式l前次剖宫产的指征l剖宫产手术切口方式l术后恢复情况及再孕情况B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠瘢痕子宫妊娠的孕期管理晚孕期产检：做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置p大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；p目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，。p 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能孕期经过顺利者，临产入院待产瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点分娩方式的咨询：一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。（1）、分娩地点 为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30 min。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点（2）、分娩方式的商讨产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠前(最好是36周前)，孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。相关名词剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)择期重复剖宫产(elective repeart cesarean section，ERCS)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(vaginal birth after previous c-section，VBAC)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风 险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分娩再次敲响警钟-何去何从？?医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南 美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Practice bulletin NO.54.Washington,DC:ACOG,2004.加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南 加拿大妇产科医师学会(SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal birth after previous cesarean birth.Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程近年来国内外多就进行了大量的研究，美国国立卫生研究院(NIH，2010)、美国妇产科医师协会(ACOG，2010)、英国皇家妇产科学院(RCOG，2007)等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。目前观点，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率为60%80%。研究发现机械引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为54%69%。如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。但还是需要关注几个问题。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的益处（1）产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；（2）住院时间短；（3）血栓性疾病发生率低；（4）可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险阴道分娩的风险主要是子宫破裂，在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为325/10万。而在足月TOLAC中，其风险为778/10万。但目前并无可靠手段来预测何种情况下会发生子宫破裂。进行计划性VBAC的风险是(2274)/万，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比，计划性VBAC的围产儿死亡率高(23)/1000。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素前次剖宫产术的指征子宫切口的类型 古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的 阴道分娩史 曾有阴道分娩史，再行剖宫产曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩 子宫切口的缝合方式及有无感染发生影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间剖宫产的次数晚孕期子宫下段厚度的测量结果医院的救治能力（技术水平、设备和人员）剖宫产术后再妊娠的剖宫产指征 前有两次及以上剖宫产史本次妊娠存在产科指征前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；或见局部羊膜囊向外膨出。剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年有明显的内科、外科合并症试产失败或出现先兆子宫破裂不具备急症抢救的条件景二院产科5年剖宫产率变化及RCS所占比率 201120122013 2014 2015 分娩总数分娩总数CS例数例数CS所占比所占比率率(%)RCS例数例数RCS所占比率所占比率（%）121764152.7%20131.4%122363752.1%24037.7%133466649.4%21031.5%151161940.97%21434.8%151260139.7%28948.1%剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准F前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在F前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；各层次回声连续均匀F剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史F剖宫产术后已达2年以上F胎死宫内或胎儿畸形F具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）F患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的禁忌症前次剖宫产指征依然存在 前次剖宫产为古典式切口或T形切口既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史曾有子宫破裂史本次妊娠有确切的剖宫产指征患者和家属拒绝TOL并要求RCSVBAC阴道分娩的处理l规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风险评估l临产前入院待产l入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件l充分的医患沟通，并签署风险知情同意书l做好备血准备，并有充足的血源储备l如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗 VBAC阴道分娩的处理 SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（2005）无 阴道分娩禁忌症(-2B)准备VBAC 者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录(-2B)选择有条件的医院(-2A)有30分钟内子宫切除术条件（-C)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队(-2A)缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估(-2B)导尿管促宫颈成熟相对安全(-2A)剖宫产术后18-24个月，引产科增加子宫破裂风险(-2B)1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注(-2B)VBAC阴道分娩的处理vACOG引产诊治指南（2009）指出：VBAC如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗，但应告知有增加子宫破裂的风险 p妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置FoleyS尿管促宫颈成熟是安全的(-2A)；p妊娠小于28周有剖宫产史者，米索前列醇400ug引产不增加子宫破裂等并发症。VBAC阴道分娩的处理 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）指出：-中华医学会妇产科学分会产科学组p绝对禁忌症：其中子宫手术史主要是指F古典式剖宫产F未知子宫切口的剖宫产F穿透子宫内膜的肌瘤剔除术F子宫破裂史等p瘢痕子宫妊娠促宫颈成熟 禁用前列腺素类药物 VBAC阴道分娩的处理pTOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产导致的子宫破裂风险增加为23倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一名医师进行宫颈条件评估(不论是否进行引产)，来确保计划性VBAC继续进行。p需要由专家来决定引产、引产方式、缩宫素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。pACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。VBAC阴道分娩的处理pVBAC是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题 自然临产分娩显然是最理想的 引产必须有很强的引产指征 既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年 前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染前次剖宫产指征不复存在本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无胎盘本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症 VBAC阴道分娩的处理p 一些研究发现，TOLAC患者进行引产，子宫破裂风险增高p一项以33 699名孕妇为研究对象的多中心研究发现，催产或引产使子宫破裂风险增高：自然分娩0.4%，催产(augmented)0.9%，只用缩宫素1.1%，前列腺素制剂(配合或不配合使用缩宫素)1.4%。有研究发现当缩宫素剂量增大时，子宫破裂风险增高。但因为研究有限，TOLAC的缩宫素使用上限尚不明确。p前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。p尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一。引产注意事项 J 风险的预测、告知J 充分的医患沟通J 充分的术前准备J 签署 手术知情同意书J 人员、血源、设备，随时准备腹部手术。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点产程中关注要点：(1)在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。(2)不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。(3)由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。因此，麻醉镇痛分娩并非禁忌。(4)VBAC娩出胎儿分娩机制和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查并对无症状子宫裂开的修复对预后无益处。但子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。VABC的产程观察和处理第一产程：观察内容VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）母体生命体征的观察产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察VABC的产程观察和处理 发现目标l产程进展异常及可能原因l胎儿宫内窘迫l子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施l一旦进入产程，应建立有效静脉通道l宫口开张后尽早行人工破膜l如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症l产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产l产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产VABC的产程观察和处理第二产程：母体生命体征的观察胎儿宫内安全的监护第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产VABC的产程观察和处理第三产程：第三产程的处理没有特殊区别，VBAC娩出胎儿分娩机制和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查并对无症状子宫裂开的修复对预后无益处。但子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险增加风险的因素包括：(1)多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。(2)只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能，但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。(3)研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。(4)子宫下段纵切口剖宫产史。数量有限的相关研究认为，纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险(4)子宫下段纵切口剖宫产史。数量有限的相关研究认为，纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。(5)前次子宫切口不明。除非高度怀疑前次为古典式子宫切口，否则并非TOLAC禁忌。(6)双胎妊娠。与单胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。(7)子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。(8)前次剖宫产指征出现。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险(9)子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。(10)孕妇自身疾病妊娠合并症和并发症(如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病)和有引产分娩禁忌(如前置胎盘)的患者不适宜TOLAC。(11)宫颈条件。尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关，但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，出现颈管扩张可增加VBAC成功率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率增加9。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险(12)引产和催产方法。研究表示，引产的VBAC成功率为51%80%。有剖宫产史的女性引产(1.4%2.3%)的子宫破裂风险比自然临产(0.45%0.7%)高。在TOLAC中，用缩宫素帮助产程进展并非禁忌10。缩宫素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强度，使其容易破裂。和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产增加了子宫破裂风险。地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则不应该使用。米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC。此外，尽管研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但这可能是以VBAC成功率降低为代价的。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩需要关注的问题（一）风险(13)再次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合等。(14)部分社会因素也可能影响TOLAC的成功，包括非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩等。对TOLAC的有利因素最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史，阴道分娩史则是包括是在剖宫产前，还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高。此外产妇BMI30、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或胎膜早破(PROM)、颈管消失75%90%、胎儿头位、Bishop评分高等也均为有利因素。影响VBAC成功的主要因素罗漫灵等研究则认为：体重指数28、本次分娩距前次剖宫产时间2年、入院时宫口开大3 cm、宫颈管消失50%、有阴道分娩史、前次剖宫产指征为非复发型、新生儿出生体重3 500 g的孕妇，VBAC成功率相对较高，差异均有统计学意义OR值（95%CI）P值均0.05。孕妇年龄35岁与35岁者比较，VBAC成功率差异无统计学意义（OR=0.861，95%CI：0.4321.717，P0.05）。Logistic多因素分析结果显示，入院时宫口开大3 cm、有阴道分娩史、宫颈管消失50%）者，VBAC成功率显著升高（P值均0.05）。罗漫灵,陈旭菲，于燕，钟梅等.剖宫产术后阴道分娩成功的影响因素J.中华围产医学杂志,2016,19（2):99-102.良好的团队和应急预案是关键现代安全产房概念 1.打造 5分钟、30分钟紧急剖宫产能力2.技术协作团队产科医师、助产士、麻醉师、儿科医师。3.保障支持团队4.良好的医患告知程序、应急预案训练有素。结束语 VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗风险而禁止 VBAC都是不可取 的。正确的做法是建立完善的VBAC处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即VBAC还是RCS。综上所述，VBAC可行，也有风险，所以需要建立严格的评估和监测规范，来最大限度保证母儿安全。其实，为了降低VBAC的风险，最主要的还是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第1次剖宫产的指征。谢谢！