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现代液体复苏现代液体复苏现实的矛盾和争的矛盾和争论谢志毅志毅临床上，液体治疗十分普遍，充足的有效循环血量、适当的前负荷调整、充足的脏器血流灌注是重点也是其他治疗的基础为了提供最佳治疗，就必须对液体平衡进行精确测量和监测危重病患者体液和电解质失衡常非常严重，需要非常注意是否存在缺水或水过多如何进行合理治疗是危重病医学的重要内容常常见液体失衡的疾病液体失衡的疾病 Acute respiratory failureAcute renal failureAcute on chronic respiratory failureAnemiaBurnsCardiogenic pulmonary edemaChronic renal failureChronic respiratory failureCongestive heart failure DehydrationDiarrheaHemorrhagehypernatremiahyponatremiametabolic acidosismetablic alkalossNoncardiogenic pulmonary edemapancreatitissepsisshocksurgical trauma现代液体治疗或液体平衡的维持一般认为是从1831年Edinbergh的William Brook OShaughnessy 医生开始的 这位医生的实验研究得出结论：霍乱引起的死亡主要是由于体液和电解质的丢失引起的 Lewins and latta 等开始使用静脉输液治疗霍乱。他们补充的液体主要由氯化钠、碳酸氢盐组成，对首次用于治疗腹泻不失为一种较好的配方可惜这种早期的液体替代治疗失败的太多、太频，以至于持否定态度的人将患者的死因也归咎于这种新的治疗方法，而不是疾病本身，液体治疗也就因此被推迟了50年。直到19世纪晚期才最后获得新的科学基础 追求出入量平衡有道理追求出入量平衡有道理吗长期以来，人们认为精确监测液体的出量、入量 及体重能够对体液水平做出较为精确的估计 出入量及体重的关系可以用以下公式表示：24h肾外液体外液体丢失量失量=24h摄入量入量-（尿量（尿量+体重的体重的变化）化）24小小时液体入量液体入量=尿量尿量+体重的体重的变化化+24小小时肾外液体外液体丢失量失量（包括可感性及不感性）（包括可感性及不感性）体重体重变化化=24h摄入量入量-24h肾外液体外液体丢失量失量-尿量尿量这种被广泛认为不言而喻的平衡也可能本身就是没有道理的或没有临床意义的肾外液体平衡外液体平衡 每天主要的肾外液体丢失是不感丢失包括：从皮肤的扩散（出汗以外的丢失）、经由呼吸道的蒸发。通过扩散和蒸发丢失的水分被称为不感丢失，一般不会被意识到当水分扩散的屏障-皮肤角化层破坏（如烧伤后）后，经皮肤丢失的水分可以增加到10倍。有时出汗也被错误地认为是不感液体丢失经皮肤平均丢失的液体量是350-400ml/天，经汗腺丢失100ml/天这些数字代表正常环境温度和湿度时的平均液体丢失，病理情况下通常难以精确计算值得注意的是，产热及活动并不增加经皮肤扩散的水份量炎热的气候可以减少经呼吸道丢失的水份，活动增加经呼吸道丢失的水份大便每天丢失150-200 ml水分任何原因的肠梗阻丢失在肠道内的体液往往难以计算不应激和应激患者汗液丧失量分别为0-2L/h核心体温增加可导致皮肤血管扩张、发汗增加、散热增加使体温降低汗液的电解质成分随汗液的多少而变化，汗液的钾相对稳定，钠、氯及碳酸氢盐却随着汗液的增加而增加各种体液电解质成分的巨大差别说明，为了指导精确进行电解质替代，有必要测量丢失液体中的电解质浓度，而不仅仅是水量肾外液体的丢失常常在计算液体平衡中被忽略，有时在某些高级杂志中发表的文献也被忽略对没有包括血液丢失、呕吐腹泻液体丢失、胃引流丢失及可感/不感丢失的借口常常是站不住脚的（例如：这些成分不能正确定量或适当记载）考虑液体平衡时另外一个需要考虑的因素是摄入蛋白质、碳水化合物、脂肪的燃烧、代谢、氧化或内源性崩解固体食物的消化每天能产生内生水300ml摄入食物的完全氧化产水量大约是：1克糖/0.5-0.6ml、1克蛋白/0.9-1ml、1克脂肪/1.0-1.1ml机体组织的代谢产生的水量略微多一些，因为每克糖原分解产生的水量为2.7克这些不能测量的水分也在计算总的液体平衡时被忽略因此液体帐面上的均衡也是难以精确的存在的不一定是有效能的存在的不一定是有效能的关关键的的问题是，有效循是，有效循环血容量是指能灌注到血容量是指能灌注到脏器器的血管内的容量，全身液的血管内的容量，全身液体量的体量的变化不能反映其化不能反映其变化化血管血管绝对不能被理解不能被理解为机械机械的的钢性的管道性的管道它是活的，可以它是活的，可以扩张和收和收缩，可以通透液体出入可以通透液体出入更加困更加困难的是的是还存在明存在明显的的血流再分布血流再分布因此即便达到出入量精确平因此即便达到出入量精确平衡，是否就能衡，是否就能维持有效循持有效循环血容量充足和血容量充足和维持重要持重要脏器器血流灌注量？血流灌注量？出入量平衡的估出入量平衡的估计 监测出入量是监测液体平衡的变化的一种由来已久的传统方法这种由训练有素的护士费力完成的出入量和体重的记载，医师常常忽略或不给予足够的重视。文献也很少有关于液体出入量与液体平衡的关系的报道平均固定水丢失为950ml/24h：皮肤，450（出汗和不感丢失），呼吸道350，大便150尽管全球都在使用出入量记载，但没有准确性和实用性的记载有些医院已放弃了费力的出入量监测，而只监测体重另一些医院为了维持出入量的平衡仍然严格监测出入量，认为出入量虽然不是太科学，但可能会有助于判断 体重的监测也是一种世界范围内由来已久的常规监测。但医生和一线治疗人员如何对待这些监测的数据及这些数据如何影响随后的治疗还不清楚称体重是一项费时耗力的工作，由于有附加的管道等需要在称体重时排除，护理也必须十分精心称重时需要记载称重调零时床上的床单、枕头等称重的一个固有问题是作为床上物品的一部分并不能标准化，床单、枕头、尿垫、毯子等常常更换，与调零时的重量可能不同。出汗等引起的湿度增加也可能改变基础重量 一般有两种称可用，一种需要将患者悬吊，患者裸体，所有的管路、输液通路要排除。用这种方法搬动患者危险性很大，特别是对于术后、创伤后、血流动力学不稳定、心脏内插管、通气依赖及早产儿等 这种称如果在每次使用前进行校对就会十分准确，准确率可以达到99%。这种悬吊称可以是机械性的，也可以是电子称，电子称变异小，更精确主要问题在于技术的差异及称量过程中对细节的注意。在一般ICU，悬吊称重一般需要2个工作人员，20-30min 时间，每天每人1次以上的称重似乎是不可能的 另一种方法是使用电子床称重，精确度也能达到99%多数这种称只有在患者完全离开床后才能称重，这也向上述一样费力和有危险液体复液体复苏中有争中有争论的的问题 因为估计患者的液体或容量状态常常比较困难，各种指标的影响因素众多，为此使用了一些除出入量、体重及实际容量测量以外的方法质疑疑PCWP使用最多、甚至有些滥用的是用肺动脉导管进行监测通过漂浮导管测量的肺毛细血管楔压被吹捧为代表血容量状态的金指标在正常情况下，左房压左室舒张末压左室舒张末期容积之间有直接的关系，因此，理论上是心脏前负荷和血容量状态的可靠指标 但用PCWP表示左心前负荷的前提是从肺动脉到左心室之间无梗阻因素存在心脏有足够的舒张时间，使该期内从肺小动脉到左心室这个串联系统的血液呈相对静止状态而取得各点压力基本平衡 因此当HR120、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺水肿等都削弱其准确性和相关性心室顺应性不正常时（多数危重病患者）以及气道胸腔内压力因素，以上关系已经明显改变因此，肺动脉漂浮导管只是为判断输液快慢的液体负荷试验提供信息回顾性研究显示，使用漂浮导管增加死亡率，即使按病情严重程度分层，因此常规使用漂浮导管就成为问题事实上，按一般使用漂浮导管的指征没有改善患者的预后，目前还没有大规模的随机临床研究确定漂浮导管如何才能更有助于临床决策普遍认为，存在一种最佳的肺动脉楔压（mmHg）,在这种楔压时，血管内容量和器官灌注都达到最佳状态。这种假设的有效性没有临床资料支持，正确性尚待确定另外一个有关液体平衡和液体治疗的争论是有关使用晶体液和胶体液的问题大量文献讨论补充晶体或胶体对各种体液腔室的液体增减的作用，及哪种对达到和维持最佳容量和总的液体平衡有益一般而言，外科医师喜欢用胶体扩容，其它医师喜欢用晶体扩容外科医师补液量较大，内科医师较小普遍认为，使用晶体或胶体应该根据患者的需要这种需要主要决定于患者的病理生理状况和医生对所需液体优缺点的了解争争论了半个世了半个世纪的的问题 胶体胶体 vs 晶体晶体 合成胶体合成胶体 vs 人血白蛋人血白蛋白白 等渗晶体等渗晶体 vs 高渗晶体高渗晶体 大分子量大分子量 vs 小分子量小分子量 在 1989年,Velanovich发表了一个关于晶体和胶体液的荟萃分析，终点是死亡率，回顾了以前8篇公布的随机临床研究 Crystalloid versus colloid fluid resuscitation:a meta-analysis of mortality.Surgery.1989;105:65-71单独采用晶体液时的死亡率有很大差异单独分析创伤病人时晶体液复苏的死亡率为12.3%，而单独分析非创伤病人则胶体液复苏的死亡率为7.8%结果是矛盾的，同样的争论看来还要继续下去需指出的是这里说的用胶体液是指在应用晶体液时合用胶体液，不是全部用胶体Bisonni and colleagues对3类病人分析，手术应激、低血容量、严重呼衰，随机使用晶体或胶体。死亡率没有显著差异，但治疗费用却有显著差异。晶体组$45.13，胶体组$1493.60 因此他们赞成对所有液体复苏患者采用晶体液 Colloids versus crystalloids in fluid resuscitation:an analysis of randomized controlled trials.J Fam Pract.1991;32:387-390.晶体和胶体的争论在1998年发生了大爆发，当时Schierhout and Roberts在 British Medical Journal发表文章，荟萃分析了37个随机对照研究，比较了任何病因使用晶体或胶体的最终死亡率得出了一个有争议的结论：尽管没有统计学差异，但胶体液与晶体液相比，使患者死亡率增加了4%(24%vs 20%)。建议所有患者使用晶体液 Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:a systematic review of randomised trials.BMJ.1998;316:961-964.这篇文章引发了a howl of criticism from clinicians Hankeln and Beez同时发表了一篇文章，结论是胶体液对优化危重病人流体构成作用比晶体液更加有效 Haemodynamic and oxygen transport correlates of various volume substitutes in critically ill patients with various aetiologies of haemodynamic instability.Int J Intensive Care.1998;5:8-14.反对胶体液的观点认为：尽管胶体液已经使用了半个世纪，但没有确切证据显示可以提高患者存活率，反而出现了众多疑问如血管内超负荷、稀释凝血因子、渗漏到组织间隙、过敏反应，以及毒性作用如肾功能障碍、尤其是肾脏组织淀粉样变性等真正困难的是：在试图比较这些研究时，患者人群构成、复苏时机和终点、液体类型、液体量很难相互比较对Schierhout and Roberts 的研究设计方法和荟萃分析本身常有35%错误率提出了质疑一位生物学家在British Medical Journal发表文章认为推荐全部使用晶体液太武断，虽然白蛋白因为分子量小在毛细血管渗漏有可能，但大分子量的合成胶体却可以存留在血管内而有临床价值特别 是考虑到大量盐水输入更可能导致液体过剩、组织水肿、和最终器官衰竭最终政府机构发布了结论：鉴于胶体液表面上的风险，对其使用提出不确定的警告白蛋白的争白蛋白的争议 对白蛋白的争议是最多的，反对意见：可以确定的是白蛋白可以增加胶体渗透压，拉住水分。但问题是其分子量小是可以通透出血管的在危重病人，血管通透性往往急剧改变，白蛋白的渗出使间质水肿液的性质发生变化而难以吸收，尤其可以加重肺脏、肝脏和肾的水肿 有人回顾了24 个随机对照研究，包括1204例危重病人 的文章，显示在所有病因患者中，使用白蛋白组相对死亡风险增加。提示每17个危重病人因使用白蛋白增加1个额外死亡 Cochrane Injuries Group.Albumin Reviewers.BMJ.1998;317:235-240支持白蛋白的观点认为：白蛋白是一种在应激反应中扮演重要角色的负急性期反应蛋白，在物质尤其是药物转运、炎症-抗炎反应的平衡起重要作用、在氧化-抗氧化平衡中起主要作用白蛋白比盐水渗漏到组织间隙慢没有人能确定的说血浆和血管外胶体渗透压梯度减小对肺水肿的发生没有作用 Martin GS.Experts debate routine use of colloids in the ICU.97th International Conference of the American Thoracic Society.Medscape.8/6/2001.http:/反对者认为，除非肝脏功能严重损害而不能合成补充，否则大量输入白蛋白有害，尤其存在渗漏综合征时可能加重脏器水肿希望白蛋白消失Why?因为前述理论上的好处并没有临床结果证实 Boldt J.The good,the bad,and the ugly:should we completely banish human albumin from our intensive care units?Anesth Analg.2000;91:887-895 而Mangialardi的研究比较了脓毒症病人生理盐水和白蛋白应用显示：输入盐水细胞外液体量(ECFV)增加的量与输入盐水量相等，血浆容量(PV)与细胞间隙容量(ISFV)增加比例为1:3输入5%白蛋白ECFV 增加的量是白蛋白输入量 的2倍，PV 和 ISFV 增加相等DO2变化无差异因此输入白蛋白时ECFV 的额外增加是细胞内液外移的结果 Mangialardi RJ,et al Hypoproteinemia predicts ARDS,weight gain,and death in patients with sepsis.Crit Care Med.2000;28:3137-3145.一篇文章总结了1990-1997年间全球9大白蛋白供应商接收的不良反应报告发现约1亿单位的白蛋白使用仅123例不良报告，发生率为1.29/10万，没有人把死亡归因于使用白蛋白。显示了白蛋白长期以来的安全性 Von Hoegen I,Walter C.safety of human albumin based on spontaneously reported serious adverse events.Crit Care Med.2001;29:994-996.问题是安全和有效是两回事。有研究回顾了415个临床研究，包括3504个病人，发现无论对外科手术、烧伤、创伤、低蛋白血症、高危新生儿、腹水以及其他，使用白蛋白与否对死亡率没有显著影响 Wilkes MM,Navickis RJ.Patient survival after human albumin administration:a meta-analysis of randomized controlled trials.Ann Intern Med.2001;135:149-164 对比白蛋白与羟乙基淀粉、凝胶、右旋糖酐，没有确定的证据认为哪个更优越检测凝血功能发现任何大量输入血液代替品都有导致增加出血的可能，特别是对假性血友病患者价格显著不同 de Jonge E,Levi M.Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:a comparative review.Crit Care Med.2001;29:1261-1267.对烧伤、创伤、手术患者，对比等张晶体与高张晶体没有得到确定的结论认为哪个更优越 Bunn F,Roberts I,Tasker R,et al.Hypertonic vs.isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database Syst Rev.2000;4:CD002045 大量研究致力于大量研究致力于对比晶体比晶体vs胶胶体、胶体体、胶体vs胶体、晶体胶体、晶体vs晶体、晶体、等等张vs高高张等在不同疾病状况等在不同疾病状况下的作用差异下的作用差异冠状冠状动脉旁路搭脉旁路搭桥术Wilkes 回回顾了了16个个临床研究的床研究的653例病人，例病人，发现使用白蛋白与其他胶使用白蛋白与其他胶体液相比，体液相比，16个研究中个研究中88%确确实可可以减少以减少术后第一个后第一个24小小时内出血量内出血量 Wilkes MM,Navickis RJ,Sibbald WJ.Albumin versus hydroxyethyl starch in cardiopulmonary bypass surgery:a meta-analysis of post-operative bleeding.Ann Thorac Surg.2001;72:527-533 Gallagher的研究发现术后患者血浆胶体渗透压均显著下降、PAWP-胶渗压梯度不同程度增高，提示跨毛细血管液体交换增加而对术后肺内血管外液体测定发现输入晶体组和胶体组之间没有差异每组的心输出量都有变化，肺内血液分流两组间无差异尤其对PAWP无明显增加的患者，液体类型对肺血管外液体量影响很小 Gallagher JD,Moore RA,Kerns D,et al.Effects of colloid or crystalloid administration on pulmonary extravascular water in the postoperative period after coronary artery bypass grafting.Anesth Analg.1985;64:753-758 创伤和和脓毒症毒症对30例创伤和30例脓毒症应用羟乙基淀粉或20%白蛋白创伤和脓毒症患者的CI、VO2I、DO2I 在羟乙基淀粉组明显增加右心射血分数白蛋白组下降，羟乙基淀粉组升高创伤病人的PHi两组均在正常，脓毒症病人则白蛋白使之下降因此对创伤和脓毒症患者用白蛋白与羟乙基淀粉相比没有任何优势，实际上羟乙基淀粉对血流动力学改善更有利 Boldt J,Heesen M,Muller M,et al.The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients.Anesth Analg.1996;83:254-261 对上述患者测量动脉血标本凝血指标发现：对创伤患者白蛋白和羟乙基淀粉对血栓调节蛋白-蛋白C-蛋白S系统没有显著影响 对脓毒症患者羟乙基淀粉使血栓调节蛋白-蛋白C-蛋白S量增加，对内皮相关性凝血有益处，而白蛋白没有益处ALI和和ARDS在早期研究在早期研究ARDS因因为存在非存在非心源性肺水心源性肺水肿，大多采用，大多采用严格限制液体量和利尿，使肺格限制液体量和利尿，使肺脏变“干干”。但随后。但随后发现这种策略并不能改善病情种策略并不能改善病情随着随着认识到到ARDS是是MODS的局部的局部表表现，由于炎性介，由于炎性介质的作用，全身的作用，全身血管尤其是肺血管通透性血管尤其是肺血管通透性显著增加，著增加，血容量血容量丧失失远远超出想象，因此用超出想象，因此用“干干”的方法保的方法保护肺肺脏是以是以牺牲全牲全身其他身其他脏器血流灌注器血流灌注为代价的代价的所以目前对ARDS已经不一味强调限制液体量，策略是把“肺脏放到高处”（通过PEEP），着眼于全身治疗，补液是重要内容中枢神中枢神经系系统损伤Schwartz and colleagues 观察了高渗盐水-羟乙基淀粉（HS-HES）对比甘露醇对中风患者颅内压ICP和脑灌注压CPP的影响HS-HES使ICP最大下降11.4mmHg，但不增加CPP；甘露醇最大6.4mmHg，但显著增加CPP Schwarz S,Schwab S,Bertram M,et al.Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke.Stroke.1998;29:1550-1555.对颅内压增高患者为防止严重脑水肿和脑疝，大量使用脱水或利尿剂，由此带来的电解质紊乱、肾功能损害非常常见研究显示血容量多少对颅内压的影响并不大，相反对脑灌注压影响很大 （脑灌注压=平均动脉压-颅内压）胃胃肠道疾病道疾病在肝硬化和自发性腹膜炎患者，经常注意到肾脏功能损害与动脉内血容量相关Sort and colleagues 对比了单纯头孢噻肟和头孢噻肟+白蛋白，认为后者能减少肾功能损害和死亡率 Sort P,Navasa M,Arroyo V,et al.Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis.N Engl J Med.1999;341:403-40 危重病患者胃肠粘膜屏障损害，导致细菌内毒素移位是MODS的重要发病机制之一，以PHi监测隐匿性休克，早期干预支持治疗是危重病医学的重大进展以上仅仅给大家提供一些信息，并没有确定的结论怎样补液才能达到最佳状态要根据临床的细致观察和动态观察，不能凭借几个数值断言补什么要在对疾病系统了解、对药物详细了解的基础上使用