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连续性肾脏替代疗法的临床应用北京协和医院 肾内科 李明喜连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用CRRT的概念、原理及种类CRRT的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、液体管理、抗凝、简易CVVH）CRRT在重症ARF中的应用有关CRRT的争论、ADQICRRT(Continuous renal replacement therapy)使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地清除水分及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡CRRT的基本作用原理滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）透析弥散基础上的溶质清除（小分子）吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和临床意义尚不明确，需进一步研究CRRT的优点血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质）电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸）维持氮平衡极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h)清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附）补液方便，便于营养支持传统CRRT技术种类SCUF缓慢连续超滤CAVH连续动静脉血液滤过CVVH连续静静脉血液滤过CAVHD连续动静脉血液透析CVVHD连续静静脉血液透析CAVHDF连续动静脉血液透析滤过CVVHDF连续静静脉血液透析滤过CRRT的临床应用CRRT在重症ARF的应用ARF伴心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴高分解代谢CRRT在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应综合征（SIRS)成人呼吸窘迫综合征（ARDS)急性坏死性胰腺炎肝性脑病烧伤,挤压综合征乳酸酸中毒顽固性水肿药物或毒物中毒颈内静脉插管锁骨下插管股V插管皮下埋置长期颈内静脉插管动静脉内瘘CRRTCRRT血管通路的建立血管通路的建立CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响 筛选系数为 1 的小分子溶质：前稀释：对流清除率=Qf 血流量/（血流量+置换液输入率）需较高的Qf以增加溶质对流清除率滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释后稀释：对流清除率近似等于Qf血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率需Qf量小Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞简易简易CVVH的操作的操作监测监测处理处理 项目项目 时间间隔时间间隔 内容内容 管路通畅管路通畅 随时随时跳动、跳动、温度、温度、肝素肝素25mg iv25mg iv，3-6mg/hr3-6mg/hr持续持续颜色颜色 小分子肝素小分子肝素5000iu/65000iu/6小时小时 无肝素，其他无肝素，其他 水平衡水平衡 随时随时-1-1小时小时 调整置换液进入速度和滤器调整置换液进入速度和滤器 与尿袋与尿袋(废液袋废液袋)的相对高度的相对高度 置换液总用量比例为林格液置换液总用量比例为林格液:电解质电解质 2-42-4小时小时 (糖胶体、糖胶体、NaHCONaHCO3 3、治疗需输入治疗需输入 抗生素等抗生素等)=3:1)=3:1。据情况可加大。据情况可加大 NaHCONaHCO3 3或胶体成份入量。或胶体成份入量。酸碱平衡酸碱平衡2-42-4小时小时 5 5 NaHCONaHCO3 3 糖糖(CVVHD)(CVVHD)随时随时-4-4小时小时 必要时泵入胰岛素必要时泵入胰岛素CAVH模式图：模式图：置换液及肝素置换液及肝素可从同一通路给予。可从同一通路给予。滤出液用标准尿袋滤出液用标准尿袋收集并计量。收集并计量。用滤器和尿袋用滤器和尿袋的相对高度调节出的相对高度调节出量。量。CVVH在管路在管路中加一血泵。中加一血泵。何时终止CRRT治疗尚缺乏大系列前瞻性临床研究Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT,Oct,2002)肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量1 111.5L/d1.5L/d1.5L/d导致导致导致ARFARFARF诱因已纠正诱因已纠正诱因已纠正CRRT CRRT 暂时终止暂时终止24hr24hr 中心静脉插管保留中心静脉插管保留BUNBUN稳定稳定尿量稳定或增加尿量稳定或增加尿量下降尿量下降BUNBUN增加增加拔除拔除中心静脉插管中心静脉插管恢复恢复CRRT,CRRT,直至直至ARFARF缓解缓解急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征（MODS）及老年患者比例上升。CRRT的应用ARF的起因原发性急性肾脏功能衰竭肾缺氧：血流量减少肾脏血管梗阻肾中毒：肾脏毒性物质继发性急性肾脏功能衰竭烧伤科：休克、败血症外科：急性创伤、大手术后消化科：急性坏死性胰腺炎重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染、中毒性休克重症ARF患者的临床特点1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。4、患者病症危重，需要大量静脉用药。5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求1、血液动力学稳定2、缓慢清除溶质和水分3、有助于炎性介质的清除4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血重症ARF应用IHD可能发生的问题1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重有关CRRT的争论与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益动物试验证实CRRT对这些疾患的益处与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率需大系列随机对照研究对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式进行分层尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛采用有关CRRT的争论与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益动物试验证实CRRT对这些疾患的益处有关CRRT的争论与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益动物试验证实CRRT对这些疾患的益处Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的CRRT治疗方法，有些领域还存在争议目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南，以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题首次ADQI会议（2000年8月，纽约）7 Intensivists，7 Nephrologists，ASN和SCCM组织Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临床推荐意见和未来研究方向）不同CRRT治疗模式定义CRRT病人选择CRRT溶质清除评估膜的问题CRRT治疗模式选择血管通路和抗凝液体成分和管理腹透腹透血透血透 血滤血滤 CRRT 残余肾保护好残余肾保护好 小分子物质清除好小分子物质清除好 心血管稳定心血管稳定 心血管稳定心血管稳定 贫血改善贫血改善 透析充分透析充分生物相容性好生物相容性好 危重抢救相对安全危重抢救相对安全利利 高血压易于控制高血压易于控制 快捷快捷 补液支持方便补液支持方便 心血管稳定心血管稳定 水的清除迅速有效水的清除迅速有效 生活方式自由生活方式自由 消费少消费少弊弊 营养丢失营养丢失 心血管不稳定心血管不稳定(低、高血压）低、高血压）费用高费用高 费用费用高高 有时感染有时感染 残余肾保护残余肾保护 液体平衡失调液体平衡失调 失衡综合征失衡综合征 凝血、滤器堵塞凝血、滤器堵塞最最 常规治疗常规治疗 常规治疗常规治疗 危重症合并危重症合并ARF佳佳 DM 体表面积过大体表面积过大 浆膜腔积液浆膜腔积液 心衰心衰选选 心血管不稳定心血管不稳定 顽固高血压顽固高血压 肝衰肝衰择择 血管条件差血管条件差 心血管不稳定心血管不稳定 脑水肿脑水肿 儿童儿童 甲旁亢甲旁亢 SIRS?几种血液净化治疗方式比较几种血液净化治疗方式比较总结In many units and in many countries,CRRT has superseded IHD.Patients with heart failure,acute liver failure,or cerebral edema,the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong.Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved,CTTR is easy to to perform.It is also safe and flexible.ADQI was bornClaudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002Claudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002Claudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3-6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：530 KD 标准CRRT（UF 1L/hr）不足以清除中大分子炎性介质增加炎性介质的清除增加超滤量增加膜的吸附特性标准HVHFCVVH 每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过，标准HVHF：高血流量:200-250 ml/min超滤量：50 L/d，一般 60 100 L/hr 超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75120ml/kg/h（36L/hr，常规CVVH 12L/hr)全天 34L/hr，血滤膜面积1.0m2白天几小时 6 L/hr，夜间CVVH,血滤膜面积1.6-2.0 m2膜通透系数 3040ml/h/mmHg.m2,对多数溶质筛选系数接近1，使清除率与超滤率相等适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)人类研究提示HVHF的益处：清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬细胞功能改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)HVHF治疗有待进一步明确的问题治疗开始时间何时终止治疗如何确定滤过量及膜的使用目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)结合CRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液避免了蛋白质丢失对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、硬度、对称性等化学特性有关。初步研究发现CPFA治疗明显降低感染患者循环中细胞因子水平增加外周血管阻力降低血管活性药物的使用用于内毒素及促炎症介质的清除