H京都共识四治疗ppt课件.pptx

第四部分第四部分:幽门螺杆菌胃炎的处理幽门螺杆菌胃炎的处理 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-17幽门幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100 幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染者者应应给给予予根根除除治治疗疗，除除非非有有抗衡方面考虑抗衡方面考虑。胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎疾病是否发展难预测疾病是否发展难预测为什么要根除幽门螺杆菌？类似于类似于无无症状梅毒症状梅毒或结核或结核是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎为什么要根除幽门螺杆菌？胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差减少传染源减少传染源Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31治疗获益治疗获益负面影响负面影响lGERDl肥胖肥胖l哮喘哮喘l菌群紊乱菌群紊乱l.为什么要根除幽门螺杆菌？3030余年来全球大量人群研究显示：余年来全球大量人群研究显示：治疗获益治疗获益 负面影响负面影响Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31日本为预防胃癌修订根除幽门螺杆菌指征Asaka M.J Gastroenterol 2014;49:18Int J Cancer 2013;132:1272 日本国家医疗保险机构批准了“幽门螺杆菌相关胃炎”（H.pylori-related gastritis）作为根除指征。意味着有幽门意味着有幽门螺杆菌感染者均螺杆菌感染者均有指征根除！有指征根除！l伴存疾病伴存疾病l社区高再感染率社区高再感染率l卫生卫生资源优先度资源优先度l高龄高龄l抗衡因素抗衡因素 根除幽门螺杆菌需考虑的抗衡因素强调个体化强调个体化Sugano K.Gut.2015;64:1353-67治疗获益治疗获益 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-20根除根除幽门螺杆幽门螺杆菌菌能能预防预防胃癌吗胃癌吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌降降低低胃胃癌癌发发生生风风险险。降降低低风风险险的的程程度度取取决决于于根根除除治治疗疗时时胃胃黏黏膜膜萎萎缩缩的的严严重重程度和范围程度和范围。幽门螺杆菌感染与胃癌:证据小结Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31Herrero R.Best Pract Res Clin Gastroenterol.2014;28:1107-14Shiotani A.Semin Cancer Biol.2013;23:492-501.Ford AC.BMJ.2014;348:g3174 根除幽门螺杆预防胃癌:荟萃分析 根除幽门螺杆预防胃癌:荟萃分析Ford AC.BMJ.2014;348:g3174？根除根除幽门螺杆幽门螺杆菌菌后萎缩可部分后萎缩可部分逆转逆转，但肠化生，但肠化生不能不能逆转。逆转。几乎可完全预几乎可完全预防肠型胃癌发生。防肠型胃癌发生。降低胃癌风险的效果逐渐下降降低胃癌风险的效果逐渐下降不可逆转点the point of no return 为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？Venerito M.Dig Dis.2015;33:5-10Yoon H.Gut Liver.2015;9:5-17Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31萎缩性胃炎肠化生异型增生肠型胃癌胃酸减少,非幽门螺杆菌性细菌过度生长N-亚硝基化合物形成恶性循环致癌物致癌物抗氧化剂抗氧化剂 为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？Malfertheiner P.Gut 2012;61:646-664Liu WZ.World J Gastroenterol.1998;4:246-248.根除幽门螺杆预防胃癌:荟萃分析Ford AC.BMJ.2014;348:g3174何时是何时是无症状无症状者根除幽门者根除幽门螺杆螺杆菌的最佳时机？菌的最佳时机？在在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆菌可最大获益菌可最大获益。推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-18胃胃恶恶性性肿肿瘤瘤1%消化不良消化不良 10%消化性溃疡消化性溃疡 1520%无症状的慢性胃炎无症状的慢性胃炎约约70%慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎无症状者根除幽门螺杆菌最佳时机 在胃黏膜仍处于非萎缩阶段根除幽门螺杆菌获益最大。此阶段根除可有效预防幽门螺杆菌相关消化不良、消化性溃疡和胃癌。Ford AC.BMJ.2014;348:g3174Ford AC.Cochrane Database Syst Rev.2015;7:CD005583.幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-22哪些哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:97.3 根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌可可能能不不会会完完全全消消除除胃胃癌癌风风险险。基基于于萎萎缩缩范范围围和和严严重重程程度度定定义义仍仍有有风风险险的的患者，应进行内镜和组织学监控患者，应进行内镜和组织学监控。一级预防一级预防:根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌二级预防二级预防:随访、监控随访、监控谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31Herrero R.Best Pract Res Clin Gastroenterol.2014;28:1107-14Shiotani A.Semin Cancer Biol.2013;23:492-501.根据萎缩严重程度和范围定义随访、监控者 OLGA或OLGIM III 或 IV 期者谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31手段:定期内镜和组织学检查血清PG I 70ng/mL和 PG I:II 3或血清胃蛋白酶原试验,根除幽门螺杆菌,证实根除非侵入性幽门螺杆菌试验阳性胃蛋白酶原I:II 3胃镜检查+活检OLGA I-IIOLGA III-IV内镜随访不需要随访ABC法结合法结合OLGA分期随访、监控流程分期随访、监控流程Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31HP抗体和胃蛋白酶原检测（成人+父母HP感染的儿童）HP阴性PG正常HP阳性PG正常HP阳性PG稍低HP阳性PG低HP阴性PG很低不需要 随 访根除治疗并证实根除HP根除PG正常HP根除PG稍低HP根除PG低胃镜检查无轻度中/重度随访？随访 辅助处理萎缩ABC法结合胃镜检查随访、监控流程法结合胃镜检查随访、监控流程Shiotani A.Semin Cancer Biol 2013;23:492501.幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-19 根除根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用个体药敏试验个体药敏试验或或基于基于社区社区抗生素敏感性，或抗生素消抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可费数据和临床结果数据。可获得药物获得药物在不同地区有差在不同地区有差异，这部分地决定异，这部分地决定了可能采用什么方案。了可能采用什么方案。推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100我们我们是否需要根据地区采取是否需要根据地区采取(不同不同)根除治疗方案根除治疗方案？基于个体 药敏试验 基 于经验治疗l抗生素消耗l抗生素耐药率l临床试验结果参考当地l药物获得性l 费 用l潜在副反应l试验获得性l试验可靠性l耐药率根除幽门螺杆菌方案选择根除幽门螺杆菌方案选择根除率Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Malfertheiner P.Gut 2012;61:646-664刘文忠等.中华内科杂志 2012:51:832-837.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告方案不分一线、二线方案不分一线、二线推荐理由l我国有呋喃唑酮，耐药率低，疗效高。l克拉霉素等耐药率高，标准三联疗法根除率显著降低。l我国有铋剂，合用铋剂有助克服耐药。根除治疗结果根除治疗结果(是否根除是否根除)始终需要评估吗始终需要评估吗？幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-21推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100 根根除除治治疗疗的的结结果果始始终终需需要要评评估估，首首选选非非侵侵入方法入方法。13C 或14C-尿素呼气试验l幽门螺杆菌根除率下降，失败者增加。l未根除者仍存在发生严重疾病风险。l复查资料可用于根除方案疗效评估。非侵入方法评 估粪便幽门螺杆菌抗原试验根除幽门螺杆菌治疗后需要评估根除幽门螺杆菌治疗后需要评估Sugano K.Gut.2015;64:1353-67搜寻搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎何时合适和筛查幽门螺杆菌胃炎何时合适？推荐等级:强;证据级别:中等;共识水平:97.3 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-16 应应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查幽门根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生的发生前螺杆菌胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生的发生前。l搜寻搜寻(search):发现幽门螺杆菌胃炎患者发现幽门螺杆菌胃炎患者l筛查筛查(screen):发现胃癌高风险患者发现胃癌高风险患者 合适的搜寻和筛查年龄为萎缩和肠化生发生前，即“不可逆转点”发生前。搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31Shiotani A.Semin Cancer Biol.2013;23:492-501.幽门螺杆菌胃炎幽门螺杆菌胃炎l萎缩/肠化生发生年龄需根据流行病学调查确定，而不是单纯根据年龄确定。l一般，胃癌发病率高地区，发生年龄低。11020304050607080年龄年龄(岁岁)岁岁搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎的时机Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Graham DY.Gastroenterology.2015;148:719-31Shiotani A.Semin Cancer Biol.2013;23:492-501.Asaka M.Helicobacter 2001;6:294-299 胃癌高发区萎缩性胃炎发生年龄低（日本）胃癌高发区萎缩性胃炎发生年龄低（日本）Endoscopic findings in high school studentsAkamatsu T.Gastroenterol Clin N Am 2015（in press）Nam JH.Helicobacter 2014;19:8189 胃癌高发区萎缩性胃炎发生年龄低（韩国）胃癌高发区萎缩性胃炎发生年龄低（韩国）幽门螺杆菌胃炎幽门螺杆菌胃炎11020304050607080年龄年龄(岁岁)岁岁筛查搜寻搜寻1212岁岁12岁后较少发生幽门螺杆菌感染日本搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎日本搜寻和筛查幽门螺杆菌胃炎推荐推荐年龄年龄Sugano K.Gut.2015;64:1353-67Kamada T.Helicobacter.2015;20:192-8.l感染率显著下降（下降感染率显著下降（下降40%-60%）l目前年轻人中感染率很低（目前年轻人中感染率很低（10%）日本年龄分段幽门螺杆菌感染率Pan KF.Gut 2015(in press)A large randomised controlled intervention trial to prevent gastric cancer by eradication of H.pylori in Linqu County（临朐县临朐县）,China山东临朐县幽门螺杆菌感染率变化山东临朐县幽门螺杆菌感染率变化幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染l青少年中感染率很低青少年中感染率很低l1212岁以上岁以上儿童搜查儿童搜查l2020岁前筛查岁前筛查l内镜检查时常规内镜检查时常规检测检测l婚前检查婚前检查项目项目日日 本本日本采取的幽门螺杆菌感染处理策略熊熊大火，扑灭在望熊熊大火，扑灭在望幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染我们应该怎么办？我们应该怎么办？降低儿童感染率内镜检查常规检测胃癌高发区 筛 查 扩 大根除指征幽门螺杆菌疫 苗熊熊大火，束手无策吗？熊熊大火，束手无策吗？耐信简明处方信息 药品名称 通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片 适应症 胃食管反流病(GERD)-反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗-GERD的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 需要持续NSAID治疗的患者-与使用（非甾体抗炎药）NSAID治疗相关的胃溃疡治疗 用法用量 胃食管反流性病(GERD)-反流性食管炎的治疗 40mg，每日一次，连服四周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。-GERD的症状控制 没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。对于使用NSAID治疗伴有发生胃及十二指肠溃疡危险的患者，随后的症状控制不推荐采用按需治疗。与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-使与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡愈合-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天。需要持续NSAID治疗的患者-与使用NSAID治疗相关的胃溃疡的治疗：常用剂量每日一次，20mg，4-8周。其他用药指导请详见说明书不良反应 临床试验经验：发生频率1%的不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘和口干 其它不良反应请详见说明书 禁忌 已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者 其他禁忌请详见说明书 注意事项 当出现任何报警症状、怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应首先排除恶性肿瘤，因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。质子泵抑制剂治疗可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险，尤其是在住院患者中。应避免本品和氯吡格雷联合使用。质子泵抑制剂的治疗可能使因骨质疏松而导致的髋、腕关节或脊柱等部位骨折的风险增加。如果患者长期服用质子泵抑制剂，在用药过程中，定期监测血镁浓度，防止低镁血症的出现。其它注意事项请详见说明书 耐信简明处方信息仅供医药专业人士参考 详细资料备索审批编号：177308.022，有效期至2015年9月 感感 谢谢 关关 注！注！向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件邮件:China.AZDrugSafety :China.AZDrugSafety 或或免费热线免费热线:400 820 8116:400 820 8116 或或直线电话直线电话:[phone]:021 5838 5073非工作时间紧急联系电话非工作时间紧急联系电话:[phone]:021-58385073