ASCCVD预防指南.ppt

中华医学会内分泌学分会四川大学华西医院内分泌代谢科 童南伟中国成人糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病（ASCCVD)分级预防指南目录一、制定指南的背景二、指南内容简介三、指南主要观点理由简述四、指南的意义我国成人糖尿病患病率居高不下1998200820100.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%糖尿病患病率糖尿病患病率2001年中国卫生统计提要Yang WY,et al.NEJM 2010,362:1090-101.Xu Y,et al.JAMA.2013;310:948-59.糖尿病与动脉粥样硬化性脑心血管病（ASCCVD）u糖尿病是动脉粥样硬化性血管病(ASVD)的独立危险因素之一，它可发生于ASVD之后，也可发生于之前，也会引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。u资料显示，我国成人大血管病患病率，卒中的发生多于冠状动脉病变（CHD）1,2。ADVANCE：共纳入3293例中国受试者（占亚洲纳入总人数79%），基线特征显示，发生过大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%，而卒中占13.9%。大庆研究23年随访：糖尿病主要死于ASCCVD,其中卒中占50%。u这表明卒中是我国ASVD最常见的后果，也是主要的致死及致残原因1.Yang ZJ,et al.Eur Heart J,2012,33:213-220.2.Lozano R,et al.Lancet,2012,380:2095-2128.糖尿病与动脉粥样硬化性脑心血管病（ASCCVD）本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病 （ASCCVD）这一术语。ASCCVD包括脑卒中、CHD、外周动脉疾（PAD）。ASCCVD:致死+致残微血管病变：主要致残糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质 量。要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决ASCCVD的预防。高血糖只是ASCCVD的一个RF。目录一、制定指南的背景二、指南内容简介三、指南主要观点理由简述四、预防指南的意义指南特点基于循证参照ADA证据等级分级标准分类详述根据糖尿病患者是否合并ASCCVD，分为一级预防和二级预防一级预防：？二级预防：？可操作性强（每位患者对号入座！）针对不同人群管理，给出具体的干预切点、管理方案和控制目标建议指南内容介绍糖尿病患者ASCCVD的一级预防、二级预防分别从以下七个方面进行推荐：1、生活方式干预2、高血压3、血脂异常4、抗血小板治疗5、血糖管理6、体重7、睡眠呼吸障碍一级预防一、生活方式建议所有糖尿病患者不要吸烟或使用烟草产品。（A）推荐每天的总脂肪供能 35%，饱和脂肪酸供能 10%，膳食纤维摄入量 40 g/d（或20 g/1000 Kcal/d）。（A）不建议补充维生素或微量营养素来降低ASCCVD的风险。（B）强调蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式；包括低乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果；限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。（A）一级预防一、生活方式 钠摄入量不超过2400mg/d（相当于NaCl 6.1g/d），进一步将钠摄入量降低至1500mg/d（相当于NaCl 3.8g/d），可获得更大程度的血压下降。（B）对于饮酒者，酒精摄入量男性不超过20g/d，女性不超过10g/d（酒精含量的计算：饮酒量ml度数0.8）可能是合理的。（E）建议所有患者减少静坐时间，尤其是避免长时间的静坐（90 分钟）。（B）建议每周进行150 min的中等强度的活动。（A）建议进行有氧运动和抗阻训练，如二者结合更好。（A）一级预防二、高血压 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。（B）为改善血压管理，推荐自我血压监测。（A）收缩压控制目标应该140 mmHg。（A）较低的收缩压目标，如130 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有蛋白尿尿白蛋白肌酐比（UACR）30mg/g或3mg/umol的患者。（C）老年（年龄65岁）患者在安全的前提下收缩压尽量控制在150mmHg。（A）舒张压应该控制在90 mmHg。（A）一级预防二、高血压 较低的舒张压目标，如80 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有明显蛋白尿（UACR 30mg/g或3mg/umol）的患者。（B）建议血压120/80 mmHg 的患者改变生活方式以控制血压。（B）血压明确140/90 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。（A）一级预防二、高血压 降压药物治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B）。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。（C）不推荐ACEI合用ARB。（B）联用多种药物时，应在ACEI或ARB基础上加用中小剂量利尿剂（如相当于噻嗪类利尿剂12.5-25mg）或钙通道阻滞剂（CCB）等。（B）如果已经应用 ACEI、ARB 类或利尿剂，应监测血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E）一级预防三、血脂异常在首次诊断、初次医学评估和/或年龄达 40 岁时筛查血脂是合理的，以后应定期复查（如每 12 年）。（E）无其他心血管危险因素且无靶器官损害者，目标LDL-C2.6mmol/L。（A）a.2型糖尿病（T2DM）患者年龄40岁；b.成年1型糖尿病患者病程10年；c.合并糖尿病肾脏疾病（DKD）时。即使LDL已达标，应给予中等强度他汀治疗（相当于10mg-20mg阿托伐他汀）。（A）一级预防三、血脂异常当：糖尿病+a.高血压或其他危险因素患者包括：b.年龄(男45岁，女55岁)，c.吸烟，d.高密度脂蛋白胆固醇104 mmoL，e.BMI28 kgm，f.早发缺血性脑心血管病家族史 目标LDL-C1.8mmol/L，如不能达到该目标则至少降低50%。该类人群即使LDL已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDL C未达标应加大剂量。（A）可以考虑将非HDL-C设为血脂控制的次要目标（非HDL-C目标值为相对应的LDL-C目标值+0.8mmol/L）。（C）一级预防三、血脂异常对TG水平升高（2.3 mmol/L）和/或 HDL-C降低（男性1.0 mmol/L，女性1.3 mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。对空腹TG5.7 mmol/L 的患者，评估继发性原因并首先考虑贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。（C）他汀与非他汀联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此一般不予推荐；但是足量他汀和/或LDL-C达标后TG2.3mmol/L者可考虑联用非诺贝特。（A）一级预防四、血糖管理对多数非妊娠成人糖化血红蛋白（Hb A1c）控制目标是7%。（B）年龄65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长（15年）且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗副作用的患者，建议更严格的 A1c 目标（如6.5%）或许也是合理的。（C）一级预防四、血糖管理对于有严重低血糖病史或其他低血糖高危人群、预期寿命有限（5年）、病程长（15年）、有较多的伴发病、年老、独居；执行医嘱有困难以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的患者，较宽松的 A1c 目标（如8.5%）或许是合理的。该类人群应该尽量避免低血糖。宽松血糖管理应避免高血糖症状，不能增加感染和高血糖危象的风险。（E）一级预防四、血糖管理初治患者降糖药使用原则：a.口服降糖药一般首选二甲双胍。应尽量避免低血糖；一般不应快速降糖；超重肥胖患者应尽量避免因降糖药致体重增加。b.胰岛素一般应为三线治疗药物，超重肥胖者胰岛素应作为四线或五线。c.HbA1c9%可考虑二联使用口服降糖药。d.当HbA1c10-12%或空腹血糖16.7mmol/L或最高血糖19.4mmol/L；或有明显糖尿病症状或消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同时存在者应首选胰岛素。（E）已治患者胰岛素的使用指征：两种口服降糖药不达标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者三种或四种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素。（E）一级预防五、抗血小板治疗ASCCVD高危的患者（10 年CCVD风险10%），即大部分男性50 岁或女性60 岁，并至少合并一项其他主要危险因素（a.ASCCVD 家族史、b.高血压、c.吸烟、d.血脂异常或e.蛋白尿）者，考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量 75150 mg/d）。（C）ASCCVD 低危的患者（10 年 CCVD 风险5%）如男性50 岁或女性60 岁且无其他主要 ASCCVD 危险因素者，不推荐使用阿司匹林一级预防，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。（C）一级预防五、抗血小板治疗ASCCVD中危的患者（10 年CCVD风险在 510%），如男性50 岁或女性60 岁且合并至少一项其他主要ASCCVD危险因素，或男性50 岁或女性60 岁但未合并其他主要ASCCVD危险因素者，需要临床判断是否使用阿司匹林。（E）30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。（E）一级预防六、体重管理建议患者保持健康体重，维持体质指数（BMI）在 18.523Kg/。超重及肥胖患者适当减重且长期 维持，初级目标至少减重3%-5%。（E）一级预防七、睡眠呼吸障碍对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查，重度睡眠呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。（A）由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图检查可能是合理的。（C）通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理的，虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。（C）二级预防一、生活方式如无禁忌，建议患者进行规律的体育活动。（E）缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次，每次40分钟的中等强度的有氧运动，以减少卒中风险因素。（C）对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑有医疗保健专家指导，至少在运动计划开始时要接受指导。（C）其余同一级预防。二级预防二、高血压目标血压应低于140/90mmHg。（A）CHD患者尽早启动ACEI或ARB。（C）对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少 2 年。（B）其余同一级预防。二级预防三、血脂异常使用高强度他汀（相当于20mg或以上阿托伐他汀），即使LDL-C达标也应该使用高强度他汀。（A）目标LDL-C1.4mmol/L，如不能达到该目标则至少降低50%；或可考虑辛伐他汀40mg加衣折麦布。（A）其余同一级预防。二级预防四、抗血小板治疗应常规使用阿司匹林（75150mg/d）。（A）对阿司匹林禁忌或不耐受者建议使用氯吡格雷（75mg/d）替代治疗。（B）在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，除非特殊情况如急性冠脉综合征（ACS）、缺血性卒中/TIA发病初期，否则不推荐常规联合使用。（A）二级预防四、抗血小板治疗发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗1年是合理的。（A）轻型缺血性卒中/TIA患者发病24小时内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。（A）二级预防四、抗血小板治疗对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险。（A）对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处，在此类患者中缺乏对单药治疗或联合治疗何者更优的证据。（C）二级预防五、血糖管理一般控制目标HbA1c7.5%，宽松目标HbA1c8.5%。（A）有条件时可首选或加用SGLT-2抑制剂。（A）其余同一级预防。二级预防六、体重尽管减重对心血管危险因素有确切获益，然而减重对近期发生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益处并不明确。（C）其余同一级预防。二级预防七、睡眠呼吸障碍缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸障碍的检测。（B）缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障碍的患者应接受持续气道正压通气治疗。（B）其余同一级预防。目录一、制定预防指南的背景二、预防指南内容简介三、指南主要观点理由简述四、预防指南的意义一、药物干预中高血压的控制为何排在首位？1、一级预防 UKPDS显示：在新诊断的糖尿病患者中，采用强化的血压控制可以显著降低糖尿病大血管病变及微血管病变发生风险。HOT以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析显示，强化的血压控制可以降低无明显CCVD的糖尿病患者发生心血管病变的风险。UKPDS group.Lancet,1998,352:854-865.Cruickshank J M.Lancet,1998,352:573-574;UKPDSHOT Table:Events in patients with diabetes mellitus at baseline in relation to target blood pressure groups一、药物干预中高血压的控制为何排在首位？2、二级预防或AACCVD极高危 ADVANCE及后续随访研究ADVANCE-ON显示：强化血压控制不仅可明显降低糖尿病患者CCVD的发生风险及CCVD发生后的死亡风险。并显示降压对CCVD保护有后续效应。Patel A，et al.Lancet,2007,370:829-840.Zoungas S,et al.N Engl J Med,2014,371:1392-1406.ADVANCE-BP 结 论 通过上述分析可以认为：控制高血压和高血糖对ASCCVD一级预防均有效，但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益，安全性高，治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据二、使用他汀的重要性为何超过控制血糖？1、一级预防联合阿托伐他汀治疗糖尿病研究（CARDS）心脏保护研究（HPS）斯堪的那维亚心脏研究（ASCOT）均显示他汀类药物可明显降低糖尿病患者大血管事件的发生率。Colhoun HM，et al.Lancet,2004,364:685-696.Parish S,et al.Circulation,2012,125:2469-2478.Sever PS,et al.Diabetes Care,2005,28:1151-1157.CARDSHPSASCOT二、使用他汀的重要性为何超过控制血糖？2、二级预防或ASCCVD极高危4S研究、CARE研究、TNT研究均表明他汀可降低糖尿病患者ASCCVD再发的风险Pyorala K，et al.Diabetes Care,1997,20:614-620.Goldberg RB,et al.Circulation,1998,98:2513-2519Shepherd J,et al.Diabetes Care,2006,29:1220-12264S糖尿病亚组研究辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处CARE 糖尿病亚组研究纳入的糖尿病患者N=586(总数=4169)Expanded end point was CHD death,nonfatal MI,CABG,or PTCA.TNT 糖尿病亚组研究 结 论 因此，虽然缺乏降糖与他汀治疗对糖尿病ASCCVD一级预防和二级预防效果的头对头比较研究，通过分析不难得出结论：他汀的使用和控制高血糖对ASCCVD一级预防均有效，但相对而言他汀的使用同样具有较短时间可获益，安全性高，治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。无论是ASCCVD一级预防还是二级预防，他汀的重要性均超过血糖。三、二级预防或ASCCVD极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要？有症状的CVD患者，无论是否存在糖尿病，抗血小板治疗（主要是用阿司匹林）效果相同。抗血小板治疗在CCVD二级预防中获益明确，但没有高质量RCT证明血糖控制在CCVD二级预防中的确切效应。Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ,1994,308:81-106.四、如何看待控制血糖的作用？一级预防 DCCT、UKPDS后续研究的结果：早期强化血糖控制与糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关，且对微血管及大血管的保护均有后续效应。该人群虽然降糖治疗要10年以后才会显现ASCCVD的明显降低，但获益明确。Nathan D,et al.N Engl J Med,2005,353:2643-2653.Stratton IM,et al.BMJ,2000,321:405-412.DCCTCumulative Incidence of the First Occurrence of Nonfatal Myocardial Infarction,Stroke,or Death from Cardiovascular Disease.p=0.02UKPDS后续研究四、如何看待控制血糖的作用？二级预防或ASCCVD极高危 目前没有高质量的RCT证明严格控制血糖对CCVD的二级预防或ASCCVD极高危人群可有效降低总死亡或降低ASCCVD死亡的证据。ADVANCE-ON显示：血糖控制在病程较长的ASCCVD极高危患者或CCVD二级预防患者中的肾脏保护作用存在后续效应，但没有降低ASCCVD极高危或二级预防患者的死亡。Zoungas S，et al.N Engl J Med,2014,371:1392-1406VADTVADTVADT（40%40%患者既往发生过患者既往发生过CCVDCCVD事件），未发现强化血糖控制（事件），未发现强化血糖控制（HbA1c 6.9%VS HbA1c 6.9%VS 8.4%8.4%）带来）带来CCVDCCVD获益获益*VADT后续研究：强化血糖控制组CCVD事件发生率较低，但整体生存率无改善。P=0.14P=0.26P=0.62Primary outcomeDeath from CVDDeath from any causeDuckworth W，et al.NEJM 2009,360:129-39.ACCORDACCORD,NEJM 2008,358:2545-59强化血糖控制组（强化血糖控制组（HbA1c 6.4%VS 7.5%HbA1c 6.4%VS 7.5%）死亡率增加）死亡率增加 结 论因此，现有证据表明：不能笼统说控制血糖对ASCCVD的影响；只要进行ASCCVD预防分级，控制血糖对一级预防获益明确；目前缺乏二级预防控制血糖获益的证据。但是，控制血糖有效降低ASCCVD一级预防、二级预防及极高危人群微血管病变也是明确的。总之，应该对所有糖尿病患者进行合理的血糖控制，同时综合考虑降糖对大血管及微血管保护证据，应根据ASCCVD的分级或不同目的或情况个性化控制高血糖。五、如何看待胰岛素的地位？一级预防 UKPDS亚组分析未发现胰岛素改善预后优于口服降糖药（OHA）二级预防或ASCCVD极高危 DIGAMI1 胰岛素强化血糖控制组相较口服降糖药组，患者生存时间增加2.3年。但DIGAMI2研究各组间非致命性心肌梗塞的复发率或卒中的发病率没有显著差异。ORIGIN 胰岛素与OHA比较，两组ASCCVD事件的发生率没有差异。UKPDS 34.Lancet,1998,352:854-865Ritsinger V,et al.Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2:627-633Malmberg K,et al.Eur Heart J,2005,26:650-661Gerstein HC,et al.N Engl J Med,2012,367:319-328DIGAMI1P=0.027DIGAMI2ORIGIN 结 论 至今为止没有使用胰岛素在糖尿病ASCCVD或死亡率或致残率方面优于OHA的可靠证据，相反胰岛素使用出现更多的低血糖与体重增加、使用不方便、需要更多血糖监测等问题明显。因此，必须合理使用胰岛素。六、为何超重肥胖患者要减重？肥胖受试者研究（SOS）随访17年，减重手术与糖尿病缓解率相关；亦与微血管和大血管病变风险显著降低相关。Look AHEAD研究结果为阴性，但随访时间短（平均4+年），干预组体重减轻少，且对照组更多使用了他汀致LDL-C下降，不能据此否定减重对糖尿病ASCCVD预防的作用。虽然目前循证医学证据不理想，但一定幅度的体重下降且长时间的维持可能很重要Sjostrom L,et al.JAMA,2014,311:2297-2304Wing RR.Arch Intern Med,2010,170:1566-1575SOSp0.01P0.01P=0.01Look AHEAD研究目录一、制定预防指南的背景二、预防指南内容简介三、指南主要观点理由简述四、预防指南的意义预防指南意义预防指南将糖尿病患者明确分为ASCCVD的一级预防和二级预防人群，建议对糖尿病患者进行分级综合管理，并制定了具体的干预方案。糖尿病的管理应以降低死亡和改善生活质量为目的，以ASCCVD的分级预防为基础，以血管保护为中心，重视或兼顾微血管并发症的预防，制定安全、有效、简单可行、经济的个性化综合治疗方案，而不是盲目以血糖为中心。参与指南制定讨论的专家：心血管内科：黄德嘉神经内科：刘鸣内分泌代谢科：滕卫平、母义明、宁光、赵家军、王卫庆、洪天配、童南伟、单忠艳、陈璐璐、陈兵、高鑫、郭晓蕙、李彩萍、严励、朱梅、张波、刘超、汤旭磊、施秉银、秦贵军、彭永徳、杜建玲、王佑明、杨刚毅等。谢 谢