主动脉夹层动脉瘤专题讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,主动脉夹层,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,1/69,定义,夹层动脉瘤(AD),因主动脉内膜损伤在壁内引发血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,2/69,弹力层,内膜层,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,3/69,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,4/69,病因,(一)高血压,(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征,(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄,(四)医源性损伤与夹层分离,(五)妊娠,(六)其它少见合并原因,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,5/69,发病机制,年长者：中层肌肉退行变为主,年轻者：弹性纤维为主,先决条件：,动脉壁缺点，尤其是中层缺点,主动脉壁压力：500mmHg,发病,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,6/69,分型,DeBakey 分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-,侵犯腹主动脉）,Stanford 分型：A型（I、II型）、B型（III型）,Kirklin 分型：近端 远端 Cooley 分型：A、B、C、D,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,7/69,分型,Classification of Aneurysm(Cooley),Type A Type B Type C Type D,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,8/69,特点：,多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功效不全症状,临床表现,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,9/69,74%,90%,急性AD患者首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,连续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样。AD疼痛往往有迁移特征,提醒夹层进展路径。,近端夹层动脉瘤病人疼痛位于胸骨中下部；远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。DeBakey 型夹层动脉瘤病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。,疼痛位置反应了主动脉受累部位,胸痛,可见于、型,腹部剧痛 常见于型,疼痛,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,10/69,疼痛部位,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,11/69,突发主动脉反流 是型AD常见并发症,当前认为其发病原因,可能系夹层引发瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂内膜片突入左室流出道所致,易误诊为其它病因所致主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,12/69,冠状动脉开口受累,，,造成急性心肌梗塞，右冠梗阻多见,这种情况可能掩盖AD诊疗,，,如进行溶栓治疗会引发严重后果,，,早期死亡率高达,71%，,所以临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞患者,，,在进行溶栓或抗凝治疗前,，,首先要除外AD,急性心肌梗塞,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,13/69,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引发,也可因为AD短暂破裂或渗漏造成心包积血,临床易误诊为心包炎,心包填塞,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,14/69,多因为型并发外膜破裂所致,易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,休克,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,15/69,神志异常、昏迷、,偏瘫、截瘫及抽搐等,易误诊为脑血管意外。,发病机制,无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外,夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,神经系统病变,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,16/69,常见于型,是因为主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引发肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭,临床易误诊为其它疾病引发肾衰竭,严重肾血管性高血压、,肾衰竭,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,17/69,声音嘶哑,上呼吸道阻塞,吞咽困难,咳血或呕血等,其它罕见临床表现,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,18/69,常规试验室检验对诊疗帮助不大,胸部平片仅有辅助诊疗价值,当前可用于此诊疗方法包含,主动脉造影术,计算机体层摄影,(,CT,),磁共振,(,MRI,),经胸或经食管超声心动图,(,UCG,),血管内超声。,影像学检验,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,19/69,胸片,少数病例能够在胸,片上见到纵膈增宽,或主动脉增宽,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,20/69,主动脉造影,突出优点,是确诊首要、准确、可靠诊疗方法,早期报道其敏感性和特异性为,88%,和,95%,缺点,属于有创性检验,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,21/69,CT、MRI,CT:,其诊疗AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%,MRI:,其敏感性和特异性均为 9 8%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,22/69,DeBakey I型夹层动脉瘤CT影像,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,23/69,DeBakey III型夹层动脉瘤螺旋CT影像,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,24/69,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为,59%,85%,特异性为,77%,食管超声心动图,(,TEE,),当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是一项易行且成功率高诊疗技术,其诊疗AD敏感性到达,98%,99%,特异性达,77%,97%,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,25/69,血管内超声是最近发展一项新技术,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。,血管内超声,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,26/69,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全体征,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,本病确诊有赖于影像学诊疗技术,诊疗关键点,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,27/69,急性期,起病,2,周以内为急性期,慢性期,起病超出2月为慢性期,亚急性期,主动脉夹层 2周2月以内,未经治疗患者,发病第一个,24,小时内每小时死亡约,1%,半数以上一周内死亡,;,约,70%,二周内死亡,;,约,90%,一年内死亡。,AD是,一个心血管系统灾难性疾病，,是当前最复杂、最危险心血管疾病之一。,病程分类,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,28/69,治疗,药品治疗,手术,血管内导管介入治疗,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,29/69,药 物 治 疗,药品治疗必要性,药品治疗是怀疑AD或确诊AD后能马上进行治疗,对于无并发症远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.,长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。,药品治疗有二个主要目标,一是降低血压至患者能耐受最低水平,使主动脉壁压力尽可能低,二是抑制心脏左室收缩,降低dp,/,dt,使搏动性张力下降。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,30/69,药品治疗,较理想药品为,受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品,其它抗高血压作用药品,CCB,利尿剂,ACEI,ARB,受体阻滞剂,镇静剂,通便药,对症、支持治疗,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,31/69,药品治疗,药品治疗指征:,无并发症 DeBakey 型,稳定孤立主动脉弓夹层,稳定慢性夹层,病情已不可能实施手术,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,32/69,药品治疗临床目标,患者无胸闷痛等临床表现,血压不超出120/70mmHg,心率不超出70bpm,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,33/69,外科治疗历史,20世纪50年代早期。Gross,Swan,Lam及De Bakey等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。,1956年，Cooley和DeBakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换。,1957年，DeBakey等首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。,1968年Bentall等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤经典手术。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,34/69,外科治疗历史,1981年Cabrol等于报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合。,1983年“象鼻(elephant trunk)手术”由Borst首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤一个手术方式。,1994年血管腔内支架临床应用为III型夹层动脉瘤治疗开辟了一个新空间。,1996年Kato等首次报道采取支架“象鼻”手术(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主动脉动脉瘤和主动脉夹层，以后Sueda 等和Mizuno等将这一技术扩大应用于A型主动脉夹层。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,35/69,手术,近端夹层分离首选手术治疗,远端夹层分离伴以下情况需选手术治疗,进展主要脏器损害,局部压迫症状,直径大于5厘米,动脉破裂或靠近破裂,(,如囊状主动脉瘤形成,),主动脉瓣反流,逆行进展至升主动脉,马凡综合征夹层分离,观察并无显著区分。,急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制胸背疼痛和高血压,则必须马上中转手术。近年来,血管腔内介入技术快速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,36/69,手术方法,根部替换：,Bentall术、David术、Cabrol术、,同种带瓣主动脉替换,升主动脉替换：,Wheat术,弓部替换及象鼻手术：,Elephant trunk,胸主动脉替换,腹主动脉替换,胸、腹主动脉替换,全替换主动脉替换,主动脉夹层内膜开窗术,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,37/69,血管内导管介入治疗,对无导管介入禁忌症型夹层患者主要采取,近端破口未闭,，,有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口,，,阻断真假腔之间血流交通,夹层进展快速,，,夹层血肿压闭真腔造成主要脏器缺血者,，,用支架开放真腔及主要分枝血管,重建血运,近端破口难以经过带膜支架封闭,，,夹层继续扩展者，经过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端,，,与真腔交通，改进主要脏器缺血,，,降低假腔压力,，,预防夹层延伸增大,对于有远端并发症型夹层患者,可能成为与外科手术治疗联合主要组成部分,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,38/69,夹层动脉瘤修补方法,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,39/69,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,40/69,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,41/69,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,42/69,“象鼻手术”示意图,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,43/69,“象鼻手术”示意图,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,44/69,“象鼻手术”示意图,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,45/69,“象鼻手术”示意图,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,46/69,Bentall 手术,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,47/69,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,48/69,介入治疗,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,49/69,介入治疗,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,50/69,术后主要并发症,肺出血：,主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，,术中应防止过分压迫和牵拉肺组织,吻合口破裂：,吻合强度不够；术后血压控制不力等,截 瘫：,主要是因为术中脊髓缺血所造成。确保充分灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第6-10对肋间动脉段脊髓供血侧支循环建立是否充分可预防截瘫发生；尤其巨大动脉瘤应采取深低温停循环方法手术,左侧膈神经损伤：,瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤,术后渗血：,可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等,胸腔感染：,不要保留动脉瘤壁内膜层,脑损伤：,充分进行脑保护,代谢紊乱综合征：,行血糖、电解质、血脂等监测,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,51/69,入院评定,疼痛,疼痛猛烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。,与夹层累及部位相关：,升主动脉夹层多为胸前区疼痛，,胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，,腹主动脉夹层疼痛位于腰部。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,52/69,入院评定,血压,接诊时血压正常或血压较高,但外周末稍灌注多不良,表现为面色苍白，尿量降低，四肢冰凉。,出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡）、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,53/69,入院评定,外周脉搏,对应部位脉搏减弱或消失提醒该动脉受阻,无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱,左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱,股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱,阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱,入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细统计。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,54/69,护理诊疗,疼痛：,依据疼痛位置，结合辅助检验，判断主动脉夹层位置，遵医嘱给予止痛药品。,血管破裂出血:,与原发病及血压控制不佳相关。给予降血压药，每半小时测血压1次，依据血压调整药品速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，防止情绪激动，保持大便通畅。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,55/69,护理诊疗,缺氧:,与血液涡流、血管真腔狭窄相关。入院后即给予连续低流量吸氧。,有血栓形成/栓塞危险:,与血管内膜受损，血液湍流相关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。,焦虑、恐惧:,与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无显著诱因突然发病且症状较重等相关。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术进展。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,56/69,护理,控制血压：,预防主动脉深入扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药品输入稳定剂量。,A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可降低长久袖带测压造成皮肤损害。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,57/69,护理,B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min统计1次，平稳后1h统计1次。降压药品可选取硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51g（Kg.min）微量泵连续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制恶性高血压选取强效血管扩张剂硝普钠，微量泵连续泵入110g（kg.min），由小剂量开始，为确保药品有效性，每6h更换一次药液，作好交班。硝普钠另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min.,C.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并统计尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上时，血压控制在尽可能低状态（100mmHg以下）。病情稳定后应逐步将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有没有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,58/69,护理,疼痛,通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引发猛烈、难以忍受疼痛也是刺激血压增高原因，在应用降压药品同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时46h重复一次。对单纯烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，帮助患者采取舒适体位，创造平静、整齐、空气清新病房环境，依据患者兴趣可播放一些舒缓音乐，增加家眷陪同，轻柔有节律按摩，转移注意力，使患者情绪放松。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,59/69,护理,心理护理,主动脉夹层患者多为突发猛烈胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员忙碌、严厉频繁诊视，不停增多护理操作愈加重患者心理负担。依据每一位患者不一样性格、人格特征、受教育程度、了解能力，给予心理疏导和关心。当血压在药品作用下得到控制，疼痛缓解，仍需平静卧床23周，进食、大小便在床上进行，此时轻易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，当代化医疗设备、熟练医疗护理队伍等方面提升患者战胜疾病信心和对医护人员信任度，当患者冷静认识到自己所拥有医护条件及本身真实条件后较轻易接收解释工作和主动配合治疗。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,60/69,护理,组织灌注,在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引发对应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有没有组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检验或主动脉造影。经过观察患者神志、认知情况了解有没有脑灌注不良，评定中枢神经系统功效状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引发冻伤。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,61/69,护理,肾灌注不良时,肾血流降低，尿量降低，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时行肾功效替换治疗。,急性肾功效衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采取腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功效影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功效恢复创造有利条件。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,62/69,护理,饮食护理,猛烈腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛猛烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后能够逐步过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，依据患者口味提供易消化食物，少许多餐。防止进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分患者因为排便或排尿时候血压升高出现主动脉夹层破裂而造成死亡。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,63/69,护理,基础护理,A.为患者提供整齐清新病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调整室内温度在1820，防止因冷热刺激而致血压升高。,B.有吸烟史者戒烟。,C.取得家眷配合降低探视.,D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。,E.每2h帮助患者作下肢被动功效锻炼，预防血栓形成。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,64/69,出院指导,药品和介入治疗能降低病死率、改进近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁病理过程不会完全终止，不论药品还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药品控制血压目标，活动与疾病关系。指导患者正确服用降压药品，防止猛烈活动，保持情绪稳定。监测血压改变，将血压控制在正常范围，定时复诊。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,65/69,出院指导,1、,指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。,2、,嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持大便通畅。,3、,指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，防止情绪激动。,4、,按医嘱坚持服药，控制血压，不私自调整药量。,5、,教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。,6、,定时复诊，若出现胸、腹腰疼症状及时就诊。,7、,患者病后生活方式改变需要家人主动配合和支持，指导患者家眷给患者创造一个良好涵养环境。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,66/69,结语,AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情改变，熟练掌握抢救和,护理程序,，及时实施有效护理办法，对改进AD患者预后含有主要意义。,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,67/69,祝各位弟兄姐妹身体健康！,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,68/69,Thank You!,主动脉夹层动脉瘤专题讲座,69/69,