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细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状急骤严重，全身中毒症状明显，寒战高热起病慢，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验白细胞和中性粒细胞增高，细菌培养可阳性白细胞增高。如无细菌感染，细菌培养阴性；血清阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊发现阿米巴滋养体可阳性；结肠粘膜或刮涂片可找到滋养体或包囊脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌多为棕褐色脓液，无臭味，镜检可有滋养体；如无感染，涂片和培养无细菌试验治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效脓肿较小，常多发较大，常单发．多田_于盱声Ⅱ+ 4．细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 (1)肝功能的判断(Child·Push肝功能分级)总分5～6分者肝功能良好(A级)，7～9分者中等(B级)，10分以上肝功能差(c级)。异常程度得分 1分 2分 3分血清胆红素(mmob，L) <34．2 34．2～51．3 >51．3 血浆清蛋白(g／L) >35 28～35 <28 凝血酶原时间(s) 1～3 4—6 >6 凝血酶原比率(％) 30 30-50 <30 腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上 6．胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的比较胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；多在深夜急性发作反复发作史无典型表现；多有长期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛肝区不适或闷痛黄疸一般无波动性、中度黄疸黄疸不明显发热低热寒战高热寒战高热体征胆囊区触痛及肌紧张；可能触及肿大的胆囊剑突右下方触痛，肌紧张不明显，腹直肌右侧较紧肝不对称性肿大，触痛可误为肝炎或肝脓肿粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药后，科有来自肝内胆管得柱状结石十二指肠引流液胆汁含脓细胞、胆固醇结晶含脓细胞及胆色素钙结晶胆汁含脓细胞或胆色素钙结晶血AST 急性期增高，3～4天后下降黄疸时增加、过后迅速降低发作时可升高 X线间歇期口服胆囊造影可阳性间歇期静脉法胆道造影示胆总管、肝总管或左右肝管结石、扩张肝穿刺造影或术后T管造影显示肝内胆管部分不显影，某肝管扩张，内有结石，肝内胆管独支局限性扩展为纺锤状 (3)胆管癌时胆囊及黄疸的变化发生率(％) 胆囊变化黄疸变化上段癌(50％一’75％) 无变化或张力减小黄疸出现早，进行性加深中段癌(10％一20％) 肿瘤位于胆总管胆囊颈管开口以上时，胆囊张力减小；肿瘤位于胆总管胆囊颈管开口以下时，胆囊肿大黄疸出现早下段癌(10％～20％) 明显肿大黄疸出现稍晚潜血试验阳性出血量>5m．L／d 血压下降黑便出血基>50_100m[／d 中心静脉压(5emil：0 开始呕血出血量>250一一300mI／d 红细胞压积30％一40％引起症状出血量鼍400ml／次红细胞压积<30％休克出血量>800ral／7欠、向窖T胥白每下隆1g 二、下消化道大出血小肠出血结肠直肠出血病因血管发育异常、憩室、良性肿瘤．癌、血管发育异常、憩室、炎症性肠病、痔、感染性大肠炎等临表无痛性便血急性鲜血便，可伴血块。右半结肠小量出血可有黑粪症辅检选择性肠系膜上动脉造影；CT、术中内镜、x线钡餐、核素扫描肠系膜动脉造影、纤维结肠镜、钡剂灌肠、核素扫描治疗同上消化道大出血选择性动脉插管滴注血管加压素，或柃塞靶m管!肉楮申凝 5．胰头癌和壶腹癌的鉴别胰头癌壶腹癌胰头癌壶腹癌癌肿部位胰头壶腹部病理类型腺癌多见腺癌最多见转移途径淋巴转移淋巴转移恶性程度高低切除率低高 5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性可波动二、脾切除术后常见并发症腹腔大出血膈下感染血栓一栓塞性并发症脾切除术后凶险性感染临床引流管大量血液术后高热栓塞不同的部位出现突然寒战高热、头痛表现低血容量表现，脾窝创面严重渗血左季肋部叩痛不同症状恶心呕吐、腹泻昏迷、休克、DIC：脾切除后机体免疫功能原因脾蒂结扎线脱落，术中遗漏出血血管膈下积液、积血感染脾切除术后血小板骤升削弱、抗感染能力下降治疗输血输液，若短时间内出现低血容量休克，需再次手术止血应用抗生素，B超下穿刺置管引流，切开引流抗凝治疗及早大剂量抗生素 ┃预防术前纠正凝血障碍，术中严格止血术中严格止血，避免损伤胰尾，术后膈下放置引流管血小板计数>1000×10’／L应用肝素抗凝 2岁以下的婴幼儿，在抢救生命第一的前提下尽量行保脾手术一、腹主动脉瘤和周围动脉瘤的比较腹主动脉瘤周围动脉瘤发生部位腹主动脉各部位(以肾动脉平面为界) 肾动脉平面以上可累及腹腔脏器的供血动脉；肾动脉平面以下可累及髂动脉颈动脉、上肢和下肢各主干动脉；股动脉和胭动脉——最常见(占90％) 病因动脉粥样硬化一弹力纤维和胶原纤维损伤(最常见) 吸烟、创伤、高血压、慢阻肺——易感因素老年人——动脉粥样硬化最常见；青年人——损伤、感染、动脉炎临床 ①腹部搏动性肿块②疼痛③压迫症状——压迫十二指肠、空肠、胆总管、输尿管④急性动脉栓塞——肠系膜动脉、下肢动脉栓塞⑤动脉瘤破裂可致病人迅速死亡——最严重并发症 ①搏动性肿块——最典型临床表现②不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状③肢体远端坏死④瘤体破裂治疗手术治疗手术治疗检查 B超——记录瘤体大小、有无粥样斑块及附壁血栓，适用于肾动脉平面以下的动脉瘤cT一了解是否合并夹层动脉瘤及瘤体与周围的关系DsA——可检测瘤体大小范围、分支是否受累，为手术提供依据。是最有价值的检查方法动脉硬化-眭闭塞症血栓闭塞·眭脉管炎发病年龄多见于45岁以上青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑腹膜外型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂损伤部位多见于膀胱前壁损伤多见于膀胱后壁和顶部损伤伴发伤多伴骨盆骨折时有自发性膀胱破裂腹膜损伤膀胱壁破裂，腹膜完整膀胱壁破裂，腹膜破裂与腹腔相通尿液外渗部位膀胱周围组织、耻骨后间隙腹腔内主要临床症状下腹痛、压痛、肌紧张，直肠指检可触及肿物、可有触痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音治疗腹膜外切开膀胱，清除外渗尿液，修补穿孔剖腹探查，修补腹膜和膀胱壁耻骨上膀胱造瘘腹膜外耻骨上膀胱造瘘前尿道损伤后尿道损伤常见病因骑跨伤骨盆骨折损伤部位尿道球部、阴茎部(以球邢彩呢) 尿道膜部、前列腺部(以膜部多见) 临床表现疼痛，尿道出血，排尿困难，尿外渗，局部血肿疼痛，尿道出血，排尿困难，休克、血肿，尿外渗(至耻骨后间隙、膀胱后) 诊断导尿、膀胱造影导尿、膀胱造影、直肠指检治疗导尿管引流，导尿失败立即行尿道修补(经会阴)，病情严重者行耻骨上膀胱造瘘，术后定期尿道扩张耻骨上膀胱造瘘，3月后行尿道修补(经腹一会阴)，术后定期尿道扩张 7．急-眭肾盂肾炎和急性细菌性膀胱炎的鉴别急性肾盂肾炎急性细菌性膀胱炎性别女性多见(高于男性数倍) 女性多见发病年龄儿童、新婚期、妊娠期、老年女性 20～40岁多见感染途径上行(常见)、血行感染上行(常见)、血行、淋巴道、邻近器官感染致病菌大肠杆菌多见大肠杆菌多见全身症状寒颤、高热常见不明显，体温正常或仅有低热腰痛单侧或双侧腰痛，肾区压痛，肋脊角叩痛无腰痛及肾区叩痛，但膀胱区有压痛膀胱刺激征上行感染引起者：膀胱刺激征一全身症状，血行感染引起者：全身症状一膀胱刺激征突发膀胱刺激征治疗抗菌素7—14日 3日疗法 8．尿道炎淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎发病率较低高(占性传播性疾病的第1位) 病原体淋球菌沙眼衣原体、支原体、滴虫、单纯疱疹病毒等传播途径性接触直接传播、间接传播、垂直传播性接触直接传播、同性恋传播病史不洁性交史不洁性行为史潜伏期 2～5日 1～5周临床症状尿道口粘膜红肿、发痒、刺痛，尿道刺激症状，尿道大量脓性分泌物尿道刺痒，尿道刺激症状，尿道少量白色稀薄分泌物分泌物涂片多核白细胞内有成对排列的革兰阴性双球菌多核白细胞内有衣原体或支原体包含体治疗青霉素水诺环素(美满霉素)、红霉素 2．尿结石成分及特·眭草酸钙结石磷酸盐结石尿酸盐结石胱氨酸结石发病最常见少见少见罕见病因不明尿路感染和梗阻尿酸代谢异常家族性遗传性疾病特点质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色质硬，光滑，颗粒状，黄色或红棕色质坚，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色平片易显影可见多层现象不显影不显影肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石疼痛肾区疼痛，大肾盂结石及肾盏结石可无症状肾绞痛，腰部或上腹部阵发性疼痛，沿输尿管、腹股沟放射排尿时突然疼痛，放射至远端尿道，改变排尿姿势后缓解尿痛，会阴部剧痛血尿肉眼、镜下血尿肉眼、镜下血尿终末血尿少见膀胱刺激征合并感染时有合并膀胱壁段结石时有有无典型症状肾区疼痛，肋脊角叩痛，血尿典型肾绞痛，放射痛 ①排尿突然中断，改变②放射痛、排尿困难排尿困难，姿势后继续排尿伴尿痛恶心呕吐无尿路完全性梗阻时有无无治疗药物治疗，体外冲击波碎石，肾镜取石、碎石，开放手术药物治疗，体外冲击波碎石，输尿管镜取石、碎石，腹腔镜输尿管取石，输尿管切开取石膀胱镜取石、碎石，耻骨上膀胱切开取石前尿道结石推挤取出，后尿道结石推入膀胱后按膀胱结石处理 4．骨折并发症(重要血管、神经损伤骨折部位合并伤骨折部位合并伤锁骨骨折臂从损伤肱骨中下1／3骨折桡神经伸直型肱骨髁上骨折肱动脉、正中神经伸直型肱骨髁上骨折前臂骨筋膜窄综合征胫骨上1／3骨折小腿骨筋膜室综合征股骨颈骨折股骨头坏死股骨下1／3骨折胭动脉、静脉、胫神经、腓总神经腓骨颈骨折腓总神经耻骨骨折尿道尾骨骨折直肠 2．肱骨髁上骨折和桡骨下端骨折肱骨髁上骨折桡骨下端骨折伸直型远折端——向上移位；近折端——向前向下移位；结局——近折端刺破肱动脉、正中神经；发病率——多见；特点——肘后三角关系未改变远折端——向背、桡侧移位；近折端——向掌侧移位；结局——银叉(侧面)和枪刺样畸形(正面)；发病率——多见；别名——Colles骨折屈曲型远折端——向前移位；近折端——向后向下移位；发病率——少见；结局——很少合并神经血管损伤远折端——向掌、桡侧移位；近折端——向背侧移位；发病率——少见；别名——Smith骨折或反Colles骨折 Barton骨折腕关节背伸着地——腕关节背侧移位；腕关节屈曲着地——腕关节掌侧移位；发病率——少见；别名——桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折骨折线位置位于股骨头下股骨颈中部，常呈斜形股骨颈与大小转子间连线处损伤血管旋股内、外侧动脉发出的营养支股骨干发出滋养动脉升支有旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供并发症最易导致股骨头缺血坏死。可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合骨折容易愈合，无并发症一、膝关节韧带损伤内侧副韧带外侧副韧带前交叉韧带 ┃后交叉韧带起点股骨内上髁股骨外上髁股骨髁问窝的外侧 ┃股骨髁间窝的内侧止点胫骨内髁腓骨小头胫骨髁间嵴的前方 ┃胫骨髁间嵴的后方作用膝关节伸直时韧带拉紧膝关节伸直时韧带拉紧膝关节屈曲时防止胫骨向前移位膝关节屈曲时防止胫骨向后移位病因膝外翻暴力膝内翻暴力膝伸直位内翻暴力，膝屈曲位外翻暴力来自前方的暴力检查侧方应力试验侧方应力试验抽屉试验 ┃抽屉试验治疗 ①扭伤或部分断裂采用长管石膏固定4—6周②完全断裂应及时修立即修补 <2周者手术缝合韧带体部断裂行肌腱移植，部分断裂缝合固定4—6周；关节镜下缝合关节镜下修复 5．腰椎间盘突出症神经系统表现考试重点腰3．4 腰4～5 腰5骶1 受累神经 L4 L5 S1 疼痛部位骶髂部、大腿及小腿前侧骶髂部、大腿及小腿外侧骶髂部、大腿及足跟外侧。压痛点腰棘突旁腰棘突旁腰，骶。棘突旁感觉异常小腿前内及膝前小腿前外侧及足背内侧小腿后外侧及外踝足外侧肌力降低膝无力踝及趾背伸无力趾及足跖屈无力肌肉萎缩股四头肌小腿前外侧肌群小腿后外侧肌群反射改变膝反射减弱尤改变踝反射减弱 2．颈椎病分型及临床表现神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型临床表现颈肩痛，向上肢放射，Eaton征阳性四肢乏力，行走、持物不稳，脊髓受压表现 ①交感神经兴奋：头痛恶心呕吐、瞳孔扩大或缩小、心率加快②交感神经抑制：头昏、流泪、心率减慢、血压下降眩晕(主要症状)，头痛、视觉障碍、猝倒，感觉障碍，神经检查阴性治疗颌枕带牵引，推拿按摩，理疗，药物治疗，无效则手术禁用颌枕带牵引，禁用推拿按摩，理疗，药物治疗，手术治疗颌枕带牵引，推拿按摩，理疗，药物治疗，无效则手术颌枕带牵引，推拿按摩，理疗，药物治疗，无效则手术三、急、慢性血源性骨髓炎与化脓性关节炎比较急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎化脓性关节炎致病菌溶血性金葡金葡金葡好发人群儿童成人、儿童儿童好发部位长骨干骺端长骨干骺端髋、膝关节病理骨坏死，死骨形成，骨壳，骨性死腔死骨形成、骨壳、窦道，浆液性纤维性脓性渗出，关节软骨破坏、强直临床表现起病急，寒战高热病程缓慢，急性期发热起病急，寒战高热中毒症状严重轻严重局部症状患处红肿痛、可溃破，病理骨折急性期可有局部症状，窦道、死骨流出关节红肿痛，功能障碍，浮髌试验阳性，关节间隙早期增宽、晚期变窄 X线 14天内阴性，骨膜反应、骨质稀疏有改变。死骨形成，骨膜反应、骨质破坏早期无改变，骨质疏松、关节间隙早期增宽、晚期变窄二、几种结核病的鉴别脊柱结核髋关节结核膝关节结核部位 L>T>C>S 股骨头边缘、髋臼的髂骨部分股骨下端、胫骨上端关节面年龄儿童多见儿童多见儿童和青少年多见病理分型中心型椎体结核，边缘型椎体结核单纯性滑膜结核，单纯性骨结核，全关节结核单纯性滑膜结核，单纯性骨结核；全关节结核临床起病慢，有全身症状，疼痛为最早的症状，各部位的寒性脓肿，胸椎结核为后凸畸形，腰椎结核拾物试验阳性起病慢，有全身症状，局部疼痛、跛行、活动受限，小儿夜啼，诉膝部疼痛，髋关节屈曲内收内旋；Thomas征、4字试验均阳性起病慢，有全身症状，膝关节肿胀，积液，浮髌试验阳性，膝关节穿刺抽液阳性，膝关节屈曲挛缩，寒性脓肿形成；膝关节纤维性强直，活动障碍 x线以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型见椎体楔形压缩，边缘型见椎间隙变窄。椎旁脓肿，腰大肌脓肿阴影早期见局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨质破坏；后期可见空洞、死骨、股骨头坏死、病理性脱位早期见髌上囊肿胀，局限性骨质疏松，中期见关节间隙变窄、边缘性骨腐蚀，后期见骨质破坏、关节间隙消失、骨硬化早期诊断 MRI具有早期诊断价值，cT对诊断腰大肌脓肿有价值 MRI和cT可获得早期诊断，能显示微小病灶 MRI具有早期诊断价值，关节镜对滑膜结核有早诊的独特价值治疗 ①抗结核治疗，局部固定3个月，卧床休息②手术治疗：切开排脓，病灶清除，矫形手术 ①单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除②单纯性骨结核：病灶清除③早期全关节结核：病灶清除④晚期全关节结核：病灶清除术，关节融合、转子下截骨 ①单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除②单纯性骨结核：病灶清除③早期全关节结核：病灶清除术，>15岁如关节破坏严重，可加行膝关节骨矫形加压融合术一、三种非化脓性关节炎疾病的鉴别骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎好发中老年，女性多见 16～30岁，男性占90％ 20～45岁，女性病理以关节软骨退行性变、继发性以原发性、慢性、滑膜血管翳破坏基本病变为关节滑膜的慢性变化骨质增生为特征性炎症、韧带钙化为主炎症。发病与免疫有关累及膝、髋、脊柱及远侧指问关节从骶髂关节沿脊柱逐渐向上蔓延掌指关节、近端指间关节常见部位一般为l一2个关节 “竹节样”脊椎多发性，双侧性，对称性临床关节疼痛为主要症状，关节活动不灵活，关节肿胀、渗液、肌萎缩早期：骶髂关节痛、下背痛，晚期：躯干、髋关节弯曲，驼背畸形、关节僵硬对称性多关节疼痛、晨僵，多关节受累，活动受限，晚期：关节鹅颈畸形 x线表现软组织肿胀，关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生早期骶髂关节骨质疏松、椎间隙增宽，中期椎间隙变窄、骶髂关节融合，后期为特征性竹节样脊椎早期关节周围软组织肿胀、关节，间隙增宽、骨质疏松、关节积液；晚期关节间隙变窄、骨陛强直化验一般都正常，无特异性 RF阴性、HLA．B27阳性类风湿因子(RF)阳性治疗缓解或解除症状，延缓关节退变缓解疼痛、预防畸形、改善功能控制炎症，减轻症状，延缓病情原则保持和恢复患者的日常生活保持关节功能，防止畸形 6．良、恶性骨肿瘤的鉴别 ┃ ┃良性骨肿瘤 ┃恶性青肿瘤 ┃发病率 ┃多见 ┃少见 ┃年龄 ┃成人 ┃年轻 ┃最常见疾病 ┃骨软骨瘤 ┃骨肉瘤 ┃疼痛 ┃多无，恶变或骨折时痛 ┃常有 ┃病理性骨折 ┃可有 ┃常有 ┃导致截瘫 ┃可 ┃可 ┃肿块 ┃质硬无压痛 ┃有压痛 ┃血管怒张 ┃无 ┃有 ┃远处转移 ┃无 ┃有 X线界限清楚，密度均匀；多为外生性生长，皮质膨胀变薄；病灶周围有硬化性反应骨；通常无骨膜反应；骨质破坏呈单房性或多房性，内有骨化影界限不清，病灶不规则，密度不均；骨破坏区不规则呈虫蚀样或筛孔样；可见Codman三角(骨肉瘤)、葱皮现象(尤文肉瘤)；骨质破坏为溶骨性缺损 7．急性骨髓炎和骨肿瘤的好发部位疾病好发部位疾病好发部位急性骨髓炎长骨的干骺端骨肿瘤长骨的干骺端骨软骨瘤长骨干骺端骨巨细胞瘤长骨骨端和椎体(股骨下端、胫骨上端) 骨瘤颅骨和下颌骨内生软骨瘤手和足的管状骨(短管骨内) Ewing瘤长骨骨干、骨盆和肩胛骨骨肉瘤股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤好发年龄青少年 20—40岁 10～25岁好发部位长骨干骺端股骨下端和胫骨上端干骺端生长方式向外生长骨内生长骨内向骨外生长病史长中等，半年一1年短，3个月一半年临床表现肿块，疼痛，生长缓慢肿胀，疼痛，关节活动受限肿胀，疼痛进行性加重 x线片干骺端向外的骨性突起，表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，有时可呈不规则钙化影骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏，无骨膜反应，膨胀生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变不规则骨质破坏，Codman三角，软组织块影，瘤骨边界清晰清晰，可有部分模糊边界不清病理骨折一般无可有可有病理分级典犁=屡结构基质细胞，巨细胞3级肉瘤细胞，瘤性骨样组织主要治疗一般不需治疗，有指征时手术切除手术切除为主，化疗无效综合治疗，局部广泛切除，保肢手术／截肢，化疗预后预后好，恶变率约1％易局部复发复发、转移

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