脊柱外科学习题.doc

脊柱外科学习内容及复习题题
（4月-5月）
第二十四章：脊柱椎管内肿瘤
第二周
椎管由肿瘤(或称为脊髓肿瘤)是指生长于脊髓内或脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤。国外统计发病率为2．5／10万，国内报道占神经系统疾病住院患者的2．5％，与同期脑瘤相比为l：10．?。脊髓肿瘤好发于髓外，可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，占42％～67％，颈段占20％一26％，腰骶段和马尾占12％～24％。本病可发生于任何年龄，最多见于20～40岁的成人，男女之比约为1．5：l。
第一节 椎管内肿瘤的分类
1．根据肿瘤与脊柱水平部位的关系 可分为颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。
2．根据肿瘤的性质与组织学来源可分为良性肿瘤与恶性肿瘤两种。前者有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。
3．根据肿瘤与硬脊膜和脊髓实质的解剖学关系 分为两大类：即硬脊膜外肿瘤(椎体肉瘤或癌、纤维瘤、脂肪瘤、血管脂肪瘤、神经鞘瘤等)和硬脊膜内／下肿瘤(脊膜瘤、神经鞘瘤、异位室管膜瘤等)，硬脊膜内的又可分为髓内和髓外(表24—1)两类。神经鞘囊外或脊柱骨性结构来源的硬脊膜外肿瘤大多数是转移性的。硬脊膜下肿瘤约占成人原发性中枢神经系统肿瘤的10％，其中2／3是髓外肿瘤，组织学表现为良性且具有完整包膜。造型星脊膜瘤、神经鞘瘤和终髓外病变(2／3) 髓内病变(1／3)神经鞘瘤。脊膜瘤终丝室管膜瘸其它室竹膜瘤星形细胞瘤管细胞瘤其它
第二节 髓内肿瘤
生长者，如髓内星形细胞瘤，早期即可造成严重的脊髓功能障碍，手术切除治疗效果不佳，甚至可使临床症状和体征加重；肿瘤呈良性、扩张性生长者，如髓内室管膜瘤，脊髓损害症状出现较晚或进展缓慢，有时肿瘤体积增长已长达数个椎体节段，脊髓压迫现象已很显著，仍可存留部分脊髓功能，这种髓内肿瘤不仅可能手术切除，还可期望获得满意的疗效。其他脊髓髓内肿瘤如上皮样或皮样囊肿等，通常位于软脊膜下，有可能手术切除或使脊髓得到充分减压；脂肪瘤虽然起源于软脊膜下，但囚肿瘤常呈分叶状侵入脊髓组织内或神经纤维之间，手术很难做到全切除，但减压后症状和体征常好转或减轻。
[临床表现]
在成人中单侧或不对称的，感觉迟钝比麻木感多见，检查时可发现中枢性传导束受累的症状。胸段肿瘤引起痉挛和感觉异常，麻木感是最常见的主诉，常始于下肢远端，随后逐渐向近端发展，同时伴有肌肉痉挛和感觉功能障碍。腰膨大和圆锥的肿瘤常引起后背和腿痛，腿痛为多方向性的，病程早期可有排尿、排便障碍。常见者为胶质瘤(如室管膜瘤、星形细胞瘤)及脂肪瘤，占脊髓肿瘤中10％一15％。好发于中年人，以胸段及颈段多见。发病过程缓慢，首先出现的症状为感觉障碍，由于肿瘤侵及脊髓白质前连合，早期可有感觉分离现象。这类肿瘤与髓外肿瘤不同，具有以下特点。
肿瘤侵及上颈髓，症状学可包括延髓受累的体征。而皿，在这样鬲半曲的肿熘，弓起相应肢体的肌束颤动和肌纤维颤动并不少见。在统计学卜，髓外肿瘤比髓内肿瘤更为多见。枕骨大孔区肿瘤(脊膜瘤，神经鞘瘤)常有颈2区(月：大神经、枕神经)疼痛、感觉异常和感觉迟钝，也可出现胸锁乳突肌和斜方肌轻瘫(副神经受累)。
[影像学检查]
所有脊髓肿瘤最可靠的影像学诊断方法是MRI。MRI能提供立体且可对比的神经结构片在脊髓肿瘤诊断中的作用很小，因为它不能适当地反映软组织的情况。然而有时可明确显示椎管内肿瘤引起的椎体改变：神经鞘瘤使椎间孔扩大；慢性髓内病变使椎体后部骨质破坏，椎弓根间距离增宽。脊髓造影目前在脊髓肿瘤诊断中已很少使用，仅在CT检查前偶尔使用。硬膜下髓外肿瘤在脊髓造影平片上的典型表现为染色区的圆形缺失。髓内病损引起脊髓影的局部增宽。CT能很好地显示位于神经孔的髓外肿瘤以及伴随的丹性改变，但对位于脊髓组织内的髓内肿瘤却难以辨认。
1．脊髓CT扫描 髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。CT平扫可观察椎管内病变的密度改变，低密度病灶代表肿瘤坏死、囊变或脂肪成分。髓内肿瘤多为星形细胞瘤或室管膜瘤，均好发于颈、胸段；发生于下腰段、脊髓圆锥和终丝的肿瘤，则以室管膜瘤为常见。CT表现两者相似，常发生囊性变、非均匀性强化。与脊髓空洞积水症的区别是，后者椎管造影CT(CTM)检查常有延迟充盈。
2．脊髓MRI检查 多数髓内肿瘤在T：加权像上表现为等信号或稍低信号图像，通常仅表现为轻度脊髓增粗。T：加权像较敏感，因为多数肿瘤与脊髓相比为高信号的。然而，T：加权像的特异性也不好，不能区分囊性和实性肿瘤。几乎所有髓内肿瘤在丁1加权像上都可被增强。星形细胞瘤与室管膜瘤是较为常见的髓内肿瘤。
(1)星形细胞瘤：表现为脊髓梭形增粗。星形细胞瘤呈浸润性生长，与正常脊髓分界不清。丁1加权像多呈等或低等混杂信号，T：加权像为高信号，增强扫描肿瘤呈条片状中等信号强度改变。
(2)室管膜瘤：范围相对局限(图24—2)，呈膨胀性生长，长圆形或腊肠状，与邻近脊髓分界清楚。其重要的病理特点是继发瘤体上极或—下极广泛性空洞，而星形细胞瘤此类继发空洞则相对少见。空洞内液化坏死蛋白质含量较高，故丁l加权像信号介于肿瘤实体和脑脊液之间，分界欠清晰，增强后肿瘤实体明显强化，使空洞清楚显示。室管膜瘤边缘由于含铁血黄素沉着，可见低信号线，该低信号仅见于室管膜瘤，具有特征性。所以，如在髓内肿瘤边缘T：加权像和T：加权像出现低信号，肿瘤与正常脊髓分界明确，大多数可提示室管果脊髓病变范围缩小，信号强度减低，则横贯性脊髓炎的可能性比较大。脊髓梗死的MRI表现无特异性，有时与髓内肿瘤相似，诊断时应结合临床病史，发病2～3周后复查可见病灶变小。
[病理]
髓内肿瘤占全部中枢神经系统肿瘤的2％～4％，占脊髓肿瘤的20％～25％。如果不包括原发性或转移性的脊柱和硬膜外肿瘤，髓内肿瘤约占成人硬膜下肿瘤的1／3，约占儿童硬膜下肿瘤的1／2。主要表现为髓内损害的症状。原发性肿瘤有直接来源于脊髓或间接累及脊髓的多种病理学表现，包括血管畸形、实质性肿瘤和囊肿、转移性肿瘤、感染和脱髓鞘疾病。
1．胶质细胞瘤
(1)星形细胞瘤：约3％的中枢神经系统星形细胞瘤来源于脊髓。任何年龄都可以发生，但多发于30岁以前。这也是儿童髓内肿瘤最常见的类型，约占10岁以下儿童病例的90％，青少年病例的60％。室管膜瘤的发生率在30岁左右的人群中逐渐超过星形细胞瘤，并且在中年以后逐渐增加。60岁以后，星形细胞瘤和室管膜瘤的发病率相似。大约60％的脊髓星形细胞瘤发生在颈段和颈胸段，而在胸段、腰骶段或圆锥段少见，在终丝发病更罕见。
脊髓星形胶质细胞瘤根据组织学、大体表现和自然病史分成不同的类型，包括低分化纤维型和毛细胞型星形细胞瘤、神经节胶质细胞瘤、恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。少突胶质细胞瘤亦有发生，但很罕见。约90％的儿童星形细胞瘤是良性的，且大多数为纤维型星形细胞瘤。然而，超过1／3的青少年毛细胞型星形细胞瘤或神经节胶质细胞瘤具有非常长的病史。恶性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤约占髓内星形细胞瘤的10％。这类肿瘤的特点是临床进程快，脑脊液出现肿瘤转移发生率高，存活率低。
纤维型星形细胞瘤多发生于成人，纤维型星形细胞瘤和神经节胶质细胞瘤在青年中较少见。成人的纤维型星形细胞瘤常表现为大量纤维状细胞特征，这是另一种类型的纤维型星形细胞瘤的继发改变。还不清楚这种细胞性特征是否具有年龄上的差异。约25％的成人星形细胞瘤是恶性的。
(2)室管膜瘤：室管膜瘤是成人最常见的髓内肿瘤，可发生于任何年龄段，但多发于中年，且无性别差异。尽管脊髓和终丝的重量仅占整个中枢神经系统的3％，将近一半的中枢神经系统室管膜瘤来源于中央管。髓内室管膜瘤最常见于颈段，但40％的硬脊膜下室管膜瘤来源于终丝，常因解剖学原因而误认为髓外肿瘤。室管膜瘤在组织学上分为多种类型。细胞型室管膜瘤最常见，其他还有上皮型室管膜瘤、纤维型室管膜瘤、室管膜下瘤、黏液乳头型室管膜瘤或混合型室管膜瘤。室管膜瘤与星形细胞瘤在组织学上可能难以区分，但血管周围假性或真性菊形团有助于诊断。尽管常有坏死或肿瘤内出血，大多数脊髓室管膜瘤在组织学上表现为良性。尽管没有包膜，这些胶质细胞常常有完好的边界而不浸润邻近脊髓组织。
2．血管母细胞瘤 血管母细胞瘤是一种来源于血管的良性肿瘤，边界清楚，无包膜。几乎所有的血管母细胞瘤都与软脊膜相连并位于脊髓背侧或背外侧。该肿瘤平均分布于整个脊髓，但在von Hippel Lindau(VHI。)综合征中多明显位刁：颈段。这种综合征是常染色体显性变异和不完全外显的，患者易并发大脑病损和其他脏器囊肿。脊髓血管母细胞瘤在幼儿少见，在其他年龄段占髓内肿瘤的3％～8％，多数患者在40岁前发病。该病常为散发，但超过25％的患者有VHL综合征的表现，这些患者多早年发病，且偶有多发肿瘤。
3．其他病理类型 转移性肿瘤约占髓内肿瘤的2％。这种低发生率司节皂与脊髓体积较小以及供血血管对]缸源性瘤栓的低亲和／／打关。肺癌与乳腺煽是最常见的原发肿瘤。黑色素细胞瘤、黑色素瘤、纤维肉瘤和黏液瘤亦曾有髓内转移的报道。其他非肿瘤性病变可表现为髓内损害。血管畸形，特别是海绵状血管瘤也可在脊髓发生。包涵性肿瘤和囊肿很少位·J：髓内。脂肪瘤是最常见的胚胎来源病变，约占髓内肿瘤的1％，它并非真正的肿瘤，很可能来源于脊髓本身的间质。这些病变随着正常脂肪细胞的脂肪沉积增加而逐渐增大，青年或中年时产生症状。脂肪瘤多位于软脑膜下，因此常被认为是髓旁病变。
[诊断]
1．临床表现与肿瘤平面定位 髓内肿瘤的治疗关键在于早期诊断。神经功能障碍较少的患者手术损伤率低，而且功能恢复的可能性也大。但是临床表现的多样性使早期明确诊断比较困难。早期症状通常是非特异性的且进展缓慢，诊断前病程一般为2—3年。恶性或转移性肿瘤的病程较短，典型的约数周至数月。瘤内出血可引起症状突然加重，这常见于室管膜瘤。感觉障碍从紧邻病变的节段开始，逐渐向下发展，常为双侧性、对称性。膀胱直肠功能障碍出现较早，先出现下运动神经元性瘫痪，包括相应节段肌肉瘫痪、肌萎缩和肌束颤动；上运动神经元性瘫痪出现较晚。
2．辅助检查 多数病例诊断时已有明确的神经功能障碍。轻度神经功能障碍伴影像学提示脊髓明确的增粗常提示良性髓内肿瘤；相反，恶性肿瘤表现为临床病程进展快，脊髓仅有轻度增粗。由于运用有效且敏感的MRI，能在出现明显神经功能障碍前即对髓内肿瘤作出诊断的病例日益增多。根据髓内肿瘤的临床表现特点(表24—2)进行相应脊髓节段的MRI检查多可明确诊断。程
脊髓内与脊髓外肿瘤的鉴别要点
髓 内较快，起病时即常有下肢受损症状，病程较短少见少见(晚期叫‘偶有)，或有烧灼痛，定位模糊尤感觉减退多门压迫水平白上而[；向远侧发展，呈肉心形式，卜界水平常彳；明显，”／行感觉分浅现象，鞍区感觉保留缓慢，多一侧开始，病程长常有常见(子期常有)，呈根性分布常仑感觉减退多白下而上由远侧／1：始，向亡发展，I：界水丫明显，人感觉分离皮肤营养改变膀胱、直肠括约肌功能障碍不完全性脊髓半切综介征倒脊髓半切综合征蛛网膜下腔梗阻脑脊液变化脊柱X线平片脊髓碘油造影
预后
髓 内多见，明兄，有肌束震颤㈩现较晚，多个界著多见，且显著较早，尤其圆钸：部病损叮‘期症状少见尢无梗阻或晚期出现，常不完全少见。一般无阻塞或部分阻塞，脑脊液常无色透明，蛋白质增高不明显，细胞数正常无或少见汕柱阻断面十平整，常呈梭形膨人差少见，马尾部肿瘤晚期下肢肌萎缩明显早期㈩现，扎著，即使全瘫后，锥体束衍仍持久存在少见，往什不明兄晚期IL㈠现较早出现，较完全腰穿后往往会加重症状。动力试验多呈部分或完全阻塞，脑脊液颜色呈黄色或金黄色，蛋白质含量高，可有细胞数增加。阻塞部位越低，越完全者，蛋白质增高越显著，或黄色加深(黄变症)，白动凝结多见，后期常有变化油柱阻断面光滑，常呈杯口状良好治疗方法，然而十均存活期仪为6个月到 1年。对次全切除的中分化肿瘤，术后是否放疗取决于术后的临床和影像学表现，对于快速复发就要进行小剂量的放射治疗
第三节髓外硬膜下肿瘤
第三周
脊髓髓外硬脊膜下肿瘤为最常见的脊髓肿瘤，占53％一68.6％，以神经鞘瘤及脊膜瘤最多见，前者占脊髓瘤的23．1％～／16．7％，后者占 12．9％一32．3％；其次为血管瘤、上皮样囊肿、脂肪瘤、神经胶质瘤、转移瘤等，，
[临床表现]
硬膜下髓外肿瘤的典型症状常为逐渐进展的节段性损害，根性疼痛出现得早且明显，常由一侧开始，可出现Brown—s~quard综合征。由于皮质脊髓束和脊髓丘脑束在脊髓的排列顺序从外向内依次为骶、腰、胸、颈，因此当脊髓外肿瘤压迫脊髓时，最先累及脊髓表面的长传导束，所产生的运动和感觉障碍是从下肢向上发展直达病变水平(上升型麻痹)，括约肌症状出现较晚，但蛛网膜下腔梗阻出现较早，脑脊液蛋白质含量常增高明显，腰穿放脑脊液后可使症状与体征加重。临床表现多种多样，主要取决于肿瘤的生长部位。上颈段和枕骨大孔的肿瘤常位于腹侧，表现为枕下疼痛，手臂远端无力，手固有肌萎缩无力，动作笨拙。引起这些症状的原因不明，很可能与静脉回流差有关。除了上颈段病变，任何节段的髓外肿瘤都很少引起颅内压增高与脑积水，产生的机制可能是脑脊液蛋白质含量增高，脑脊液回流与吸收减少。下颈段与中颈段肿瘤的标志性症状为节段性无力和长束征，早期症状和体征多不对称，这与多数硬膜下肿瘤位于脊髓一侧有关。常常有脊髓半切综合征，表现为同侧皮质脊髓束和后柱功能障碍，对侧脊髓丘脑束功能障碍。位于胸段的肿瘤常伴有长束征，皮质脊髓束受到特异性损伤，开始表现为僵直，肌肉疲劳，最后发展为痉挛，、无力常从远端开始，特别是踝利跗趾的背屈。感觉性共济失调步态是巾于位于什侧l扣火的肿瘤压迫厂双侧后柱引起的。止肠和膀胱功能障碍常小现于病程晚期。终丝室竹膜瘤常引起背痛，J¨lJ双下肢不对称放射，，作为髓外肿瘤的币要临床表现，静卜时疼痛加；正常提示马尾病变。髓外肿瘤亦叫-／』‘蛛网膜下腔出血的表现，，
[影像学检查]
1．脊髓(：T扫描 髓外硬膜¨：IT瘤叫‘见椎竹内偏侧性肿块，闩侧远、近端蛛网膜下腔增宽，脊髓受／卜口拟寸侧移位。髓外硬膜㈠冲瘤以神经源性肿瘤和行膜瘤较常见，，神经源性肿瘤包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，起源于行神经根神经膜细胞，增强Cfi’特征为椎竹内偏侧性肿块，均匀性强化，仲门椎㈨孔小K，或呈“哑铃形”，伴川心椎问孔扩大，，脊膜瘤刮‘见肿瘤钙化，＼¨、i：吠或斑片状，轻度均匀或非均冬)性强化，，蛛网膜姓肿好发J：腰骶竹，旱均质性水样密度，丸造影剂强化，机竹，JJ』…人才L竹压迫性萎缩，，脊髓造影和造影肝(’·I’(脊髓造影(”㈠并不经常川米诊断硬膜卜的病变，然而行髓造影CTn：—、>：休定仙方1川优J：MRI，，”／1川，瘤紧㈠：行脊髓丧而[]、j‘，MRI刈·髓内还足髓外的定位是个驯仰㈧，而行髓造影CT：，¨‘；楚地分辨／㈠来，，肘脊髓旁或“哑铃形”肿瘤在硬膜内外分布情况的渺示，行髓造影(：’I’山优—J·MRI，，
2．脊髓MRI检查 通过脊髓MRI检查可以发现肿瘤、脑脊液和脊髓或马尾占位等异常信号，从而发现髓外肿物。根据影像学特点即可诊断脂肪瘤、神经肠源性囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿、蛛网膜囊肿及血管异常。增强扫描显著提高MRI的敏感度，特别有利于发现小肿瘤。大多数髓外肿瘤的丁1加权像表现为等信号或略低信号。在T：加权像上，神经鞘瘤与脊膜瘤的信号都比脊髓高，但前者更高。马尾肿瘤在丁l和T：加权像上的信号都比脑脊液高，然而，如果不进行增强扫描就很容易漏掉微小的马尾肿瘤。实际上，所有髓外肿瘤都可表现出一定程度的增强。脊膜瘤为均一的强化，也可见到不增强的钙化灶或肿瘤内囊性变。邻近硬脊膜的增强，又称为“硬脊膜尾征”，强烈支持脊膜瘤的诊断。尽管许多神经鞘瘤和终丝室管膜瘤也可表现为均一强化，但更常见的是，由于瘤内囊性变，出血或坏死引起不均一的变化。脊膜瘤和神经源性肿瘤是最常见的髓外硬膜下肿瘤，其共同的MRI表现为硬膜下圆形或椭圆形病灶；脊髓受压移位呈半月形或条状；可见“硬膜下征”，表现为病侧蛛网膜下腔在肿瘤水平上下部均有增宽，而对侧狭窄。
神经源性肿瘤以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见，好发于20一50岁的成人。神经纤维瘤可多发，神经鞘瘤比神经纤维瘤更易发生囊变和向椎管内外生长而呈哑铃状。二者MRI呈长丁1长T：信号，因肿瘤缺乏血脑屏障，可表现为均匀、不均匀或环形强化，后二者取决于囊变程度。脊膜瘤常见于脊髓后方，与神经鞘瘤多居于脊髓侧方不同。MRI表现为等丁l、等或略长T：信号，据此可以和神经鞘瘤相鉴别。增强扫描可见典型的“尾征”，表现为瘤体局部硬膜增厚强化并与瘤体相连，为脊膜反应性增生或瘤体直接浸润造成。除“尾征”外，增强扫描对鉴别脊膜瘤和神经鞘瘤有重要价值。神经鞘瘤增强后首先出现周边环形强化，随时间推移强化区逐渐扩展，中央无强化区逐渐缩小。这种环形增强及动态变化是神经鞘瘤的特
征性表现(图24—3)。
[病理]
脊膜瘤和神经鞘瘤占髓外肿瘤的80％(表24—2)，终丝室管膜瘤占15％，余下的5％包括副神经节瘤，局限性转移癌，肉芽肿和其他少见肿瘤。
1．脊膜瘤 来源于包埋在神经根袖附近硬膜中的蛛网膜细胞，因此多位于脊髓侧方且与脊髓相连。其他可能的细胞来源还有硬脊膜或软脊膜的成纤维细胞，因此偶发生于脊髓背侧或腹侧。脊膜瘤可发生于各年龄段，但多发生于50一70岁。女性多发，占总数的75％～85％。约85％发生在胸段，亦常见于上颈段和枕骨大孔。后者常位于腹侧或腹外侧，且与附近的硬膜下椎动脉粘连，开始多位于颅内。低颈段和腰段脊膜瘤较少见。大多数的脊膜瘤是完全在髓外的，约10％介于髓内外之间或完全在髓内。脊膜瘤常为单发，但是神经纤维瘤病患者可为多发，多发性脊膜瘤的发生率为1％一2％。大体特征为光滑的纤维样表现但变化较多，也可呈易碎的鱼肉样表现。显微镜下可发现钙化。与硬脊膜粘连范围常比期望的要大，但很少表现为平板状。由于硬膜外腔的存在，很少发生脊柱骨质的破坏。砂粒型脊膜瘤是最常见的组织学亚型。
神经鞘瘤分为神经鞘瘤和神经纤维瘤两类。尽管组织培养、电镜和免疫组化方面的证据支持神经纤维瘤和神经鞘瘤都起源于神经膜细胞，但神经纤维瘤的形态异质性表明它还有其他类型的细胞参与，如神经周细胞和成纤维细胞。神经纤维瘤的组织学表现为大量纤维组织和肿瘤基质中明显的神经纤维，大体表现上，肿瘤使受累神经梭形增粗，而无法分清肿瘤与神经。多发性神经纤维瘤提示神经纤维瘤病，但单发时也应考虑该综合征的可能性。神经鞘瘤大体上表现为光滑球形肿物悬挂于脊神经上且与之分离，而不是使神经增粗。组织学表现为紧密排列的延长的双极细胞，这些细胞为梭形，核深染，交织成簇而形成栅栏状。由星状细胞组成的松散排列方式不常见。神经鞘瘤占成人硬膜下肿瘤的25％，多为发生于各段椎管的单发肿瘤。发病高峰期为40～60岁，无性别差异。神经鞘瘤主要来源于背侧神经根，腹侧神经根肿瘤多为神经纤维瘤。大多数神经鞘瘤是完全位于硬膜下的，10％一15％通过硬脊膜根袖形成哑铃状；约10％神经鞘瘤位于硬膜外或髓旁；l％的神经鞘瘤位于髓内，来源于伴随脊髓穿通血管的管周神经鞘。神经鞘瘤的向心性生长也可引起软脊膜卜扩张，多见于蔓状神经纤维瘤，这时肿瘤同时存在于髓内和髓外。臂丛和腰丛的神经纤维瘤可沿着多个神经根向内扩张而进入硬膜下间隙；相反，髓旁神经鞘瘤在椎管内的逆向扩张常局限在硬脊膜外。
约2．5％的硬脊膜下神经鞘瘤是恶性的，其中至少一半的患者为神经纤维瘤病。恶性神经鞘瘤预后较差，存活期常不超过一年。这类肿瘤必须与组织学特征相似但预后良好的神经膜细胞瘤鉴别。
3．终丝室管膜瘤 尽管终丝室管膜瘤因为终雏来源于神经外胚层而被归类于髓内病变，但从解剖或外科手术角度来看应当归类于髓外肿瘤。约40％椎管室管膜瘤来源厂终丝内，多数发生在接近硬膜的部分，有时马尾可受牵拉。星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和副神经节瘤亦可来源于终丝，但是很少见。终丝室管膜瘤可见于任何年龄段，但多见于30～50岁，男性略多于女性。终丝室管膜瘤与马尾神经鞘瘤的发生率相似。典型病损为红色，腊肠样生长，有一定血管供应的肿物。虽无包膜，但境界清楚，也可被蛛网膜覆盖。黏液乳头型室管膜瘤是最常见的组织学类型，镜下表现为立方形或锥形肿瘤细胞成乳头状排列，中间为透明且含少量细胞的结缔组织的管样核心。几乎所有的终丝室管膜瘤都为良性，然而在年幼者中危害较大。
4．其他病理类型 髓外肿物可为肿瘤性或非肿瘤性。皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤和神经肠源性囊肿都是胚胎发育异常引起的。它们可发生于椎管各段，但最常见于胸腰段或腰段，髓内病变也有报道。扪关的异常表现如皮肤损伤、窦道、前侧或后侧隐性脊柱裂或脊髓裂畸形都可能被发现。包涵性肿瘤和囊肿一般表现与肿物类似，而反复发作的无菌性脑膜炎、脊髓栓系综合征或先天性畸形常表现出明显的临床症状。
副神经节瘤为神经嵴来源的罕见肿瘤，多位于终丝和马尾，这种良性且常为无功能的肿瘤在组织学上与肾上腺表面的嗜铬体相似。大体表现为境界清楚的多血管肿瘤。临床影像学方面难与终丝室管膜瘤相区分。电镜下观察到致密核心的神经分泌颗粒可明确诊断。大多数病例可完整切除。海绵状血管畸形、血管母细胞瘤和神经节瘤可累及硬膜下神经根，并有髓外肿物的表现。这类疾病引起的早期放射性症状与神经鞘瘤相似。神经节瘤在儿童患者中可表现为哑铃状。非肿瘤性病变亦可表现为髓外肿物如蛛网膜囊肿。蛛网膜囊肿多发于胸段，常位于脊髓背侧。脊柱内动脉瘤极罕见。偶有椎间盘突出表现为硬脊膜下肿物的报道。炎性病理性改变如结节病、结核瘤、硬膜下脓肿或横断性脊髓炎很少有硬膜下肿块表现。通过脑脊液转移到脊髓蛛网膜下腔的恶性颅内肿瘤多位于蛛网膜下腔或脑室内。全身的肿瘤转移到蛛网膜下腔的途径以经过脉络丛的血源性转移最常见，其次为通过硬脊膜根袖的直接浸润。
[诊断]
1．临床表现与肿瘤平面定位 起病与病程较缓慢。根痛为早期较为突出的症痛出现早且常由一侧开始是其典型特点。因肿瘤多发生于脊髓的背外侧，早期刺激脊神经背根，引起沿神经根分布区的放射性疼痛。如无根痛，感觉异常症状出现较晚；少数患者可无明显根痛而仅有轻微的感觉障碍。如果肿瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛，而出现运动神经根的刺激症状，表现为受压节段或所支配肌肉的抽动(肌跳)，伴肌束颤动、运动不灵或无力等。这种肿瘤早期对神经根刺激所致的感觉、运动异常，由于部位明确、固定，有定位诊断的价值。与髓内肿瘤相反(表24—2)，髓外硬膜下肿瘤引起的感觉障碍呈上行性发展，
即从肢体的远端开始逐渐向近端发展，到晚期近端的感觉平面才能固定下来。因此，早期检查到的感觉缺失平面不能代表病变的真实部位。病程的后期出现脊髓横贯性损害，表现为病变水平以下的肢体痉挛性瘫痪，感觉障碍，白主神经功能紊乱及营养障碍，膀胱和直肠括约肌的功能障碍。根痛和棘突叩痛的部位、感觉缺失水平、腱反射的减弱或消失、肌萎缩的分布往往提示肿瘤所在脊髓平面的部位。
2．辅助检查 脊髓MRI检查是确诊本病的首选手段。腰穿脑脊液检查因可使症状加重，现已很少采用。
[治疗]
1．手术治疗 外科手术切除是髓外硬膜下肿瘤的最佳治疗方法。完整切除后的复发率很低，因脊髓髓外硬脊膜下肿瘤绝大多数为良性肿瘤，手术全切除肿瘤可获痊愈，因此手术中应尽力行肿瘤全切除。终丝室管膜瘤的手术效果取决于肿瘤大小以及与周围马尾神经的关系，应尽可能切除整个肿瘤，完整切除后的复发率很低。体积较小或中等，有终丝纤维完好包裹且易与马尾神经分离的肿瘤容易完全切除。未累及的终丝常位于肿瘤和脊髓之间。体积小或中等的肿瘤不采用内减压术以防止脑脊液播散。终丝室管膜瘤切除后的神经退行性变要比神经鞘瘤和脊膜瘤常见。累及圆锥的病损或与马尾的许多神经根相粘连的肿瘤有很高的术后神经损伤的发生率。完整切除后的复发很少，约20％次全切除的患者有复发，完全切除后存活率接近loo％；不完全切除肿瘤并加用放射治疗后5年和10年生存率分别为69％和62％。手术治疗髓外硬膜下肿瘤的疗效很好。神经损伤常常低于15％且死亡率极低，并发症有脑脊液漏，多与伤口愈合有关。腰穿引流有利于终止脑脊液漏。脊膜瘤完全切除后的5年复发率为1％，14年复发率为6％；次全切除的平均复发率约为15％。
2．放射治疗 脊膜瘤和神经鞘瘤术后放射治疗的效果不明确。组织学和临床表现有进展的复发肿瘤可采用放射疗法，放疗前最好先进行手术治疗。终丝室管膜瘤在年轻人群中多为恶性生物学表现，易复发，所以如果切除不彻底或已有脑脊液播散，可在首次手术后给予放射治疗。
第四节 硬膜外肿瘤
硬膜外肿瘤约占25％，以恶性肿瘤居多，也可为身其他部位肿瘤转移到此。硬膜外也可发生良性肿瘤，常见的有神经纤维瘤、脊膜瘤和脂肪瘤等；恶性肿瘤有肉瘤、转移瘤等。起病多较急骤，往往在数日内便造成脊髓横断性损害，手术治疗效果不佳，原因在于不能完全切除肿瘤，术后肿瘤迅速复发，常伴随脊柱病理性骨折和脱位，因此减压不充分。此外，发病急骤也是脊髓横断性损伤难以恢复的原因。
[临床表现]
临床表现与髓外硬膜下肿瘤相似(表24—3)，但有以下临床特点。
表24—3 髓外硬膜下与硬膜外肿瘤的鉴别诊断
髓外硬膜下肿瘤 髓外硬膜外肿瘤
病程发展 较慢 较快
两侧体征 不对称，可引起脊髓半切综合征 常对称
脑脊液改变 较明显 不明显
X线检查改变 少见 多见
(1)发病较急，早期可有根痛症状，且很快出现瘫痪。
(2)体检常可发现病变部位脊椎棘突叩击痛(椎痛)。
(3)X线平片常有椎体破坏、椎旁阴影等明显变化。
[影像学检查]
1．脊髓CT扫描 硬膜外占位病变增强肿块位于硬膜外腔，其同侧远、近端硬膜外间隙增宽，硬膜囊和脊髓受压向对侧移位。硬膜外肿瘤恶性者居多，多为转移瘤，其次为淋巴瘤和肉瘤，增强肿块不规则，或围绕脊髓和神经根弥漫性生长，伴有椎旁软组织侵犯和邻近椎骨破坏，病程发展快。转移瘤可见原发灶。硬膜外良性肿瘤以神经性肿瘤居多，肿块轮廓光整，椎管和椎间孔常有扩大，肿块呈哑铃状生长，与硬膜内、外生长的肿瘤的区别在于其同侧硬膜外间隙可见增宽。脂肪瘤含特征性脂肪成分；血管瘤有均匀性显著强化；硬膜外脓肿增强CT可见环形强化，邻近骨质可有破坏或增生硬化。脊髓腹侧硬膜外占位病变通常为非肿瘤性病变。
2．脊髓MRI检查 硬膜外肿瘤以转移瘤常见。转移瘤多有原发灶，可来源于乳腺癌、肺癌、黑色素瘤等。转移瘤多为纵形，分叶状，常合并椎体及附件骨质破坏，椎体轮廓消失，椎间盘不受累及。MRI呈等丁l长T：信号，可见“硬膜外征”，即脊髓和肿瘤之间T：加权像和T2加权像的低信号带，它的组织学基础是硬脊膜和韧带。嗜酸性肉芽肿多见于儿童和青年人，特征是椎体破坏呈楔形，MRI以等信号为主，T：加权像上椎体轮廓尚存在，椎间盘信号无明显改变。若多个椎体受累，可见椎体破坏呈跳跃性(图24—4)。
[病理]
大多数为恶性肿瘤，如血管肉瘤、脂肪肉瘤、神经上皮瘤、神经母细胞瘤，先天性的恶性脊索瘤、畸胎瘤等，以及原发于脊椎的骨肉瘤、巨细胞瘤、骨髓瘤等；一部分为继发性，尤其是通过局部浸润或血行播散来的各种转移性肿瘤；少数为良性的神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、上皮样和皮样囊肿、畸胎瘤和骨瘤、软骨瘤等。占椎管内肿瘤的15．8％～28％。图24—4 胸段硬膜外血管瘤久了l加权像；B．T，加权像；C、D‘增强扫描
[诊断]
1．临床表现与肿瘤平面定位 初期常表现为剧烈根痛。由于病变通过硬脊膜压迫脊髓，两侧症状较为对称。因病变大多为恶性肿瘤，进展较快，病程较短，常在数日内至数月内即出现截瘫、明显的感觉障碍和自主神经功能障碍。运动障碍出现较早，感觉障碍出现稍晚。病变部位棘突有明显的叩痛。
2．辅助检查 因硬膜外肿瘤常有椎体和椎弓根等处的骨质破坏，椎管及椎间孔的扩大，或周围组织结构的侵袭，除首选脊髓MRI检查外，常需行脊柱X线或脊柱CT检查以辅助诊断。对疑为转移性肿瘤者，另需进行相应的特殊检查。
[治疗]
髓外硬脊膜外良性肿瘤只要引起脊髓压迫症状，即应视为手术指征，应将肿瘤完全切除，预后较好。但若为恶性肿瘤，尽可能做到全切除，木后辅以放射治疗或化学治疗。 图24—2 颈、胸段脊髓内室管膜瘤
A．7，1加权像；11．1加权像；C．增强扫描
(3)血管母细胞瘤：血管母细胞瘤的典型MRI特点是边界清楚、均匀增强。未增强图像上可见到血管流空影，常伴有囊性变，病损很少超过一个脊髓节段。 尽管MRI检查有其特点，对髓内肿瘤表现出——定的特异性与重叠性出组织学诊断有时准确性较差。
3。脊髓MRI的鉴别诊断但依据MRI作
(1)脊髓窒竹膜瘤与仟髓星形细胞瘤的捻别：勺扯形细胞瘤相比，室管膜瘤累及范围一般较小；星形细胞瘤常见于儿童和肯少年，30岁以后则以室管膜瘤占多数；星形细胞瘤在马尾部位少见，而室管膜瘤常起源寸：终丝；星形细胞瘤强化多不均匀，且边界不清，而室管膜瘤常呈驯显、均匀强化，边界清楚；早形细胞瘤常位于脊髓偏侧、后部常见，而室管膜瘤趋丁占据整个脊髓横径(符合起源寸：山央竹空竹膜细胞并从中心11，√周围膨胀性生长)。
(2)脊髓室竹膜瘤和星形细胞瘤与八他髓内肿瘤的鉴别：髓内室管膜瘤和星形细胞瘤主要与髓内血管母细胞瘤和髓内转移瘤扪鉴别；髓内血管母细胞瘤多偏于脊髓的背侧，可伴右明显的脊髓增粗和脊髓空洞，分为大囊小结节犁和实质性肿块型；血管流空影多位于脊髓背侧，表现为迂曲的点状、条索状低信号影；增强检查小结节和实质性肿块均呈显著强化；此外，脊髓血管母细胞瘤常多发或合并小脑血管母细胞瘤。髓内转移瘤与髓内原发性肿瘤相比体积常较小，脊髓多不增粗或轻度增粗，水肿明显；增强检查明显强化，肿瘤两端反应性囊变少见；临床刮有原发灶。
(3)脊髓室管膜瘤和星形细胞瘤与其他髓内非肿瘤性病变的鉴别：脊髓室管膜瘤和星形细胞瘤还应与多发性硬化(MS)、横贯性脊髓炎或脊髓梗死鉴别。多发性硬化斑块有时也可使脊髓局限性增籼月-增强检查显示强化，仙多发性硬化斑块信号一般较均匀，而星形细胞瘤信号·多不均匀；矢状位T：加权像多发性硬化斑块周围可见正常脊髓信号，而星形细胞瘤周围匪常脊髓组织少见；另外，十亍头部MRl检查，寻找尤症状的MS病灶对鉴别诊断亦有帮助。横贯性脊髓炎在4—6周内病变早进行性发展，因此应在6刑左右进行复查.
脊柱肿瘤的内科治疗
第四周
脊柱肿瘤以转移瘤最为常见。研究表明，脊柱肿瘤中，高达80％以上的肿瘤均为转移瘤。其实，对于肿瘤转移来说，骨组织仅次于肺、肝，是癌症远处转移的第3位好发器官。脊柱由于其特殊的结构、成分和血供，更是骨转移瘤最好发生的部位。在骨转移瘤的发生中，以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌等最多见。但约有32％的骨转移瘤患者找不到原发灶，少数患者甚至尸检都不易查出原发肿瘤。统计表明，骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35～40倍。骨转移诱发的疼痛是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等并发症，严重地影响癌症患者的生存质量，加速了病情的发展。
近年来，随着脊柱外科的飞速发展，很多以前不能手术的转移瘤得以切除，大大改善了肿瘤患者的生活质量。部分患者的无瘤生存期，甚至总生存期也得到延长。新的化疗药物以及方案在临床上使用，极大提高了肿瘤治愈的可能，其他一些辅助治疗，包括疼痛治疗、抗抑郁和焦虑治疗、营养支持等，极大地提高了患者的生活质量。因此，对于大多数骨转移瘤患者来说，虽然预后仍然不佳，但不应采取消极的态度，而应认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，积极地治疗在减轻疼痛、提高生存质量甚至在延长生存期等方面有确切的效果。本章就脊柱肿瘤，尤其是脊柱转移瘤的内科治疗方面进行讨论。
第一节 脊柱肿瘤的内科治疗要则
大部分脊柱原发肿瘤，通过局部治疗，可获得治愈，而对于脊柱转移瘤，随着医疗水平的不断提高、抗肿瘤新药的不断推出、生活水平的提高和医疗观念的改变，对其治疗也已逐步由消极治疗到积极治疗，变消极的单一治疗为积极的综合治疗，以期达到延长生存期、改善生活质量的目的。
一、对症支持治疗
脊柱转移瘤已是各种癌症的晚期，多数患者存在消瘦、贫血、食欲不振、抑郁、疼痛等症状，因此，除需要输血，输液，纠正水、电解质紊乱，补充营养和各种维生素，增强免疫能力，改善全身情况和各器官的功能外，还应该根据病情，控制患者的疼痛，减轻患者的心理压力，通过心理调节和药物控制患者的抑郁或焦虑。
二、积极治疗原发肿瘤
肿瘤转移到脊柱，意味着已进入Ⅳ期或晚期，多数患者已没有治愈的可能。尽管如此，原发灶的治疗依然非常重要，甚至部分患者通过积极治疗原发灶可获得长期生存的可能，如淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、多发性丹髓瘤等。原发瘤未得到及时诊断和治疗，会影响转移瘤的治疗效果。因此，原发瘤不明者，应积极寻找原发瘤；原发瘤未治疗者应根据具体情况，选择手术根治或广泛切除或姑息切除等，也可以采用放疗或局部介入治疗等治疗措施。对于部分脊柱原发恶性肿瘤，如不能完全切除，应适当考虑局部放疗或全身化疗。
三、综合治疗转移瘤
1，全身化疗 已经临床证实化疗对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤的脊柱转移有效。不管原发瘤是否切除或复发，均可联合应用对原发瘤有效的化学药物，以消灭亚临床病灶及微小转移瘤，降低转移率。
2，内分泌治疗 对于绝经后，雌激素受体和(或)孕激素受体阳性的乳腺癌患者，在积极处理脊柱转移瘤的同时，可首选内分泌治疗控制肿瘤的进一步发展。前列腺癌转移者可采用手术切除睾丸或化学药物去势，或使用抗雄激素药物等方法治疗。
3．放射性核素治疗 放射性核素治疗(内放疗)是一种疗效确切、副作用小并对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一。目前，国内外常用的内放疗药物是“Sr和“‘Sm—EDTMP等，主要用于治疗脊柱多发性转移瘤的剧烈疼痛，以及经放、化疗或激素治疗无效，而白细胞>3．5X10’／L，血小板计数>80X10’／I。者。国内外学者使用放射性核素治疗结果表明，癌性疼痛明显减轻，肿瘤有缩小，甚至消失。
4．局部放疗 放射治疗对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。不论单发或多发转移，均可针对原发瘤性质，采用X线、“’C。或直线加速器等局部外照射治疗；原发瘤已根治的单发转移瘤，对放射线敏感者可行根治性放疗。晚期无法手术与化疗者，可姑息性放疗，以限制肿瘤生长，缓解症状，减少或避免其他并发症的发生。
5．手术治疗 手术治疗脊柱转移瘤的目的包括以下几点。①稳定脊柱，缓解疼痛。②切除转移瘤。③对原发瘤不明者能明确病理诊断，指导进一步检查和治疗。④解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫，改善截瘫症状。手术虽不能明显提高患者的生存期，但可显著改善生活质量，包括提高行走能力、消除或缓解疼痛、推迟或避免截瘫。
手术适应证如下。①原发瘤不明的单发转移瘤，宜在冰冻活检的同时切除转移瘤。②对放、化疗不敏感的单发转移，估计存活超过6个月者，宜切除转移瘤，内固定与骨水泥填塞，维持脊柱稳定性。③转移瘤致截瘫或濒临截瘫者宜切除转移瘤，脊髓减压，内固定维持脊柱稳定性。④转移瘤致脊柱不稳定，有顽固性疼痛者，宜切除转移瘤，同时重建脊柱的稳定性。
第二节 脊柱肿瘤化学治疗
化疗在恶性肿瘤的治疗中，占有越来越