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第五章常见外科疾病

第一节、外科感染
一、概念

由细菌、病毒、支原体、衣原体、等多种病原微生物进入人体组织后,获得必需的营养而孳生和繁殖,成为能生存、发展的菌落，同时引起局部组织的病变，即构成感染。其中细菌感染最为常见。病变形成和发展时，表现局部红、肿、热、痛和功能障碍等急性炎症变化称急性感染。外科感染是指需要外科治疗的感染。包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸）器官与组织的局限性感染，多因创伤、手术、烧伤等引起。大多数外科感染属非特异性感染即化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等，特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等细菌引起，病程演变和治疗处置上不同，可以引起较为独特的病变。
（一） 外科感染的病因学
在形成外科感染中,微生物、传递、宿主（人体）是3个互相有关的因素。
1、 微生物（病原体）
病原微生物进入人体组织并不一定引起感染，因为人体具有复杂的防御功能，但在感染的形成中，必须有微生物的参与。微生物的致病性取决它的数量、毒力和侵袭性，也就是它破坏组织，猎取营养物和抗拒人体防御功能的能力。病菌致病的关键因素是病菌毒素，它包括外毒素、内毒素和胞外酶。有些细菌的致病性很强，如鼠疫杆菌；有的比较强，如溶血性链球菌；还有的微生物只是在一定的条件下才能致病，因此被称为条件致病菌，如粘质沙雷氏菌（沙雷菌）。当微生物超过每克组织（或每毫升体液）100000（105）个时，污染即可转变为感染。但机体局部有坏死、循环障碍或异物存留时，每克组织中有100个病原菌即可引起感染。致病性很弱的微生物，当其在组织内的数量超过临界数时，也可引起感染。
2、 传递（传播途径）
传递是指微生物从来源到达人体的方式，主要有下列3类。
1）接触传递 可以是直接的间接的或飞沫传递。
2）空气运载传递 指微生物到达人体之前经历一段空气运载的过程，
3）媒介运载传递 指通过昆虫（如苍蝇）或其他动物传递微生物
3、 宿主
人体局部或全身的防御功能下降，为微生物提供入侵的有利条件。
1） 干扰防御功能的局部因素
a、 完整的皮肤和粘膜，具有阻挡微生物进入组织的机械屏障，而且还具有抗拒微生物入侵的生物特性。当皮肤粘膜受损时，就成为微生物入侵的门户。
b、 细胞死亡即成为微生物的营养，也阻碍各种防御功能的发挥。不正确的和粗暴的手术操作和治疗，均可直接或间接破坏组织的生机。
c、 异物的存留，干扰局部组织的防御功能，成为细菌的藏身之处。
d、 菌群平衡失调，例如在抗生素的不正确的使用后，肠道内难辩梭菌或霉菌就大量繁殖，形成交替感染。
2） 全身防御功能障碍
抵御微生物的侵袭也有赖于正常的全身防御功能，当全身防御功能低下时，不但进入人体组织的微生物能形成侵袭性感染，而原本牺居于肠道或呼吸道的微生物也可侵入，形成条件性感染。
使全身防御功能降低的原因
A、年龄 婴幼儿和老年人的免疫功能较低。
B、营养不良：特别是蛋白缺乏，可以使全身防御功能显著降低。
C、肥胖：因为脂肪的血液循环较差，所以肥胖者切口感染率较高。
D、休克、肾上腺素类药物及寒冷：这些因素可引起持久的血管收缩，延迟中性白细胞进入组织。持久的低血压也能使巨噬-单核细胞功能衰退。
E严重的创伤（包括大面积烧伤）和大手术：可使各项防御功能在不同程度上降低。
F免疫功能低下：影响免疫功能的先天性缺陷和获得性疾病，如癌症，显著地增高感染发生率。
G免疫抑制状态：由抗癌药物、类放射药物、放射治疗及组织移植时应用免疫抑制疗法和其他化学疗法造成的骨髓抑制和免疫抑制状态，极易诱发感染。
H 药物：许多抗生素，如四环素、二甲胺四环素、氯霉素、林可霉素、土霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素及新霉素等，有抑制特异免疫反应的效应。局部应用甲磺灭脓和磺胺嘧啶银，可抑制中性白细胞的趋化作用。
I糖尿病：糖尿病病人容易发生感染
（二）外科感染的演变与转归
1、按感染侵入组织的程度可分为：
a、 创面细菌定居 创面表浅感染时，细菌未侵入创面下的健康组织，一般仅有轻微的全身症状。
b、 侵袭性感染不伴有败血症 微生物已侵入伤面下的健康组织,甚至血管壁,但未进入血液,可伴有中等程度到剧烈的全身症状,严重时可威胁生命。
c、 侵袭性感染伴有败血症 微生物不但侵入创面下的组织,并进入血液孳生繁殖.
d、 亚临床感染 微生物侵入人体后，虽无明显的临床表现，但是人体与该微生物之间已继续了相互的作用，因而产生可测定的免疫反应。
e、 带菌者 是指体内有特异微生物定居的人，虽无微生物存在的临床征候，但可以培养出该微生物，带菌者可能以往曾患过此种微生物所引起的疾病，如伤寒，带菌者可能是短暂的间隙的或慢性的。带菌者也可能以往未患过此种微生物所引起的疾病，如乙肝病毒带菌者。
f、 医院内感染 是指在医院内发生的感染，或由在医院内获得的微生物所引起的感染。常见的外科感染有：切口感染； 静脉输液后静脉炎；体腔内感染；开放性损伤（烧伤）感染等。滥用抗生素已成为控制医院感染的严重障碍，因为它会使医院内感染的主要致病菌迅速获得耐药性。
2、转归
a、 炎症好转 完全消退 药物治疗有效，免疫系统能较快清除微生物。
b、 组织坏死局部化脓 人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小的脓肿可吸收消退，大的脓肿需引流。
c、 炎症扩散 蔓延至邻近组织，病菌毒性大，数量多和宿主抵抗力低，微生物侵入淋巴或血液而播撒成菌血症、败血症、脓毒血症，产生全身感染。
d、 转变慢性炎症 病菌仅少量残存，急性炎症细胞浸润减少而转变为慢性，或远处迁徒病灶形成。条件适宜时可再次发作。
（三）外科感染的诊断
为了有效地治疗感染和防止局部感染的扩散而演变成威胁机体功能甚至生命的侵袭性感染，必须及早做出外科感染的诊断。
1、临床表现
大多数病人可能有畏寒，随之体温升高，脉搏增快，局部典型的红、肿、热、痛等急性炎症表现。也可发生患肢功能受限。局限性感染的最重要的体征是有压痛的包块存在。但这些也可以由于用强烈的免疫抑制剂或抗生素治疗后而被掩盖.。
术后切口感染很少在3天内发生，其最早的表现是硬结，疼痛，发红，而疼痛往往被忽视。感染侵袭的某个脏器会出现该脏器或系统功能异常。
2、实验室检查和影像学检查
1）血液：大多数细菌感染时血液中的白细胞增生和核左移现象。病毒感染时可见淋巴细胞增多。结核感染时单核细胞增多。寄生虫或过敏反应时嗜酸细胞增多。严重的细菌感染时或抗生素治疗 中发展起来的感染可在白细胞内见中毒颗粒。正常白细胞计数为4×10 9/L~~10x109/L，超过25呈类白血病样反应。
2）尿：可以见白细胞，
3）细菌学检查：感官可见分泌物或脓液，闻及气味，颜色、粘稠度。
涂片镜检，做革兰氏染色，以区别是革兰阳性菌还是革兰氏阴性菌。
细菌培养：用分泌物或脓液及血液，同时做药物敏感试验。
4）、组织学检查：取病灶和淋巴结有助于诊断。
5）X线检查：腹部平片有助于肠梗阻或有腔器官的诊断，
5、超声检查：对感染的脓肿进行定位。
（四）外科感染的治疗
外科感染的病原菌有很多,,常见的病原菌有:葡萄球菌，链球菌；大肠杆菌；绿脓杆菌；变形杆菌；克雷伯杆菌；肠杆菌；沙雷菌；淋病奈毖菌；特异性感染：结核杆菌；破伤风杆菌和梭状芽孢杆菌；真菌感染。
1、外科感染的治疗的原则：应用抗生素，外科治疗
外科应用抗生素的基本原则：及早确认感染性疾病的病原菌；熟悉选用药物的适应证；抗菌活性和药动学及不良反应；按照病人的生理、病理、免疫等状况合理用药；慎重使用抗生素抗菌药物；选用适当的给药方式、剂型、剂量和给药时间及疗程；强调综合治疗的重要性。
对病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜用抗菌素；发热原因不明者不宜用抗菌药物；皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免；预防性应用、治疗应用和联合应用抗菌药物均严格掌握适应症。

2、外科治疗：
1）切开引流----目的是排除感染的局部的细菌、死白细胞和坏死组织，解除感染组织内的压力，减少毒素的吸收量。一旦脓肿形成，以立即切开引流，穿刺排脓的效果差，有些部位的感染不能等到脓肿形成，而应予及早切开。
2）切除坏死的组织------有利于控制感染。
3）切除感染的组织和器官 以消灭感染。
第二节、常见的外科感染
一、局部急性感染
1、疖
诊断：疖多发生在毛发与皮脂腺较多的部位，一般无全身症状，只有局部炎性症状。致病菌多为金黄色葡萄球菌。面部的疖（特别是鼻与口角间的三角区）危险性较大，如被挤压或处理不当，细菌或脓栓易进入血液，造成颅内感染，引起化脓性海绵状静脉窦炎或脑膜炎，而威胁生命，应予紧急处理。糖尿病病人易发生疖。疖一般为一个毛囊发炎。症状较轻。
治疗：一般不需用抗菌药物，疖中心有腐肉脓头，可用尖刀或针头挑破将其去除，或用2%碘酒或石炭酸液烧灼以利引流。
2、痈
诊断： 痈较疖的症状为重，为多个毛囊发炎。局部红肿区较大，疼痛剧烈。数日后可出寒战、发热、乏力、头痛，头晕等。致病菌多为金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌。
治疗： 应给予抗菌素，剂量应足量，必要时可静脉途径给药。抗菌素一般用青霉素类和大环内酯类等。局部处理应及时手术处理，对脓肿进行切开引流，去除坏死组织，使脓液引流通畅。
3、急性蜂窝织炎
诊断： 是指疏松结缔组织的急性感染。可因皮肤损伤、血行播散和附近感染病灶蔓延所引起。其致病菌多为溶血性链球菌。发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙以及深部蜂窝组织。发病后局部出现红、肿、热痛及压痛，表面皮肤可产生水泡。红肿以中心部明显，四周逐渐减轻。较深部位者局部炎症不明显，炎症部位的功能常发生障碍。全身症状较重，尤其深部感染全身症状比局部症状明显。严重者可引起全身化脓性感染。寒战、高热、乏力及精神不振等。
治疗： 患者应卧床休息，必要时补液或输血。常规使用抗生素，严重者需大剂量静脉给药。局部早期可热敷或物理疗法，已化脓者应及时切开引流。切口应够大够深。有时须多行多切口引流，以浸有药物的纱条填充引流，
4、 急性淋巴管炎与淋巴结炎
诊断： 是指病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴液，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。感染常沿淋巴管走行方向蔓延，常在肢体上有一条或多条红线，有明显压痛，病变蔓延较快。急性淋巴管炎如扩散至血液循环时，可引起败血症。在感染蔓延的相应的淋巴结肿大。患者有头痛、乏力、恶心、呕吐、寒战、高热等，严重者可神志不清、谵妄或昏迷。淋巴结炎常继发于身体其他部位的感染，（如中耳炎、扁桃体炎、咽喉炎、牙周炎等），脚癣感染可引起腹股沟淋巴结肿大，手部外伤和感染可引起腋窝淋巴结肿大。
治疗： 首先应积极治疗原发疾病，如损伤、感染伤口、龋齿、扁桃体炎及中耳炎等。病人应适当休息，抬高患肢，使用抗生素，严重者需大剂量静脉给药，抗生素需足量给药。局部可用热敷和物理疗法，化脓者还需切开引流。
5、 手部急性化脓性感染
诊断：手部感染大多数由外伤引起，如：针刺、剪指甲过深，逆剥新皮倒刺等轻微外伤。病菌主要是金黄色葡萄球菌。常引起甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染。局部红肿，痛，功能障碍。
治疗：甲沟炎早期局部鱼石脂软骨外敷，并口服抗生素，已成脓时立即切开引流。脓性指头炎初期抬高患肢，肿胀明显应切开引流，切口在末节指侧面作纵向切，以免术后瘢痕形成影响功能与感觉。急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎与掌深间隙感染应早期使用抗生素，抬高患肢，如无好转应切开减压，并放置乳胶片引流。
二、全身感染
全身化脓性感染包括败血症、脓血症、毒血症，而以败血症最为多见，实际上三者常同时发生，为混合感染。全身化脓性感染继发于严重而污染的损伤，以及身体局部的化脓性感染病灶。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。
（一）诊断：
败血症、脓毒血症、和毒血症在临床上常有共同的症状，可根据其临床表现、实验室检查等来明确诊断。
1、 败血症：血液循环中有细菌，迅速繁殖生长，故血液培养呈阳性。
分为革兰氏染色阳性细菌败血症和革兰氏染色阴性细菌败血症。
A、 革兰氏染色阳性细菌败血症：多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症与大面积烧伤，致病菌主要是金黄色葡萄球菌，产生外毒素，可使周围血管麻痹、扩张。临床表现的特点一般寒战少见，发热呈稽留型或弛张型，多有皮疹。患者多有谵妄或昏迷，易发生转移性脓肿，并常伴发心肌炎。患者发生感染性休克较晚，血压下降也慢。
B、 革兰氏染色阴性细菌败血症：病原菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷氏细菌及厌氧的脆弱类杆菌等。胆道感染、泌尿道感染、肠道感染和大面积烧伤后感染多见。这类杆菌所产生的内毒素可引起血管活性物质的释放，使血管扩张，血液淤滞并形成微血栓，致使循环量减少，很容易造成感染性休克。临床上患者突然寒战，继之发热，呈间隙型，严重时体温不升或低于正常。白细胞计数增加不明显。
C、 厌氧菌败血症多见于新生儿、青年、糖尿病、动脉硬化、肝硬化及恶性肿瘤者也易发生。入侵途径主要为胃肠道。临床特点除有寒战、高热、大汗外，可有黄疸及贫血，局部组织易发生坏死，且可引起脓毒性血栓性静脉炎。
2、 脓血症：痈，脓性指头炎、急性骨髓炎、化脓性中耳炎，心内膜炎，及开放性损伤继发的感染等。临床特点：寒战，继之高热 ，呈阵发性，因细菌栓子进入血循环是间隙性的，在间隙期体温可正常。体温波动较大，忽高忽低，可波动在3~4度，呈弛张热。可随血循环到达身体的各个组织形成脓肿。
（二）、治疗：
由于这类疾病病情危重，损害常遍及全身各个脏器，故一旦出现，立即积极处理，尽快控制感染和治疗原发病及增强身体抵抗力，对不同的并发症采取相应的措施。
1、一般治疗:
绝对卧床休息，保暖，有高温者用酒精擦浴，冷水灌肠、冰袋冷敷或药物降温。烦躁时给予镇静药物，保持水、电解质平衡，按需补液与输血，合并有休克时应首先抢救休克，加强营养等支持疗法。
2、局部病灶处理：尽早将原发病灶清除，如脓肿切开排脓，伤口内坏死组织或异物清除，急性腹膜炎时或其他脏器炎症的要及时手术处理。
3、抗菌药物的应用：所有患者均应做血培养及药物敏感试验，作为用药的指导。如诊断已基本肯定，而病原菌尚未明确时，可根据原发病感染的情况选用有效的两种抗生素联合应用。待病原菌确定后根据药敏的结果使用抗生素。对耐药菌株宜采用两种以上的抗生素联合使用。
三、破伤风
由破伤风梭状芽孢杆菌所引起，它广泛存在于人及动物的粪便中，在土壤中能生长存活。任何损伤均有导致破伤风感染的可能，特别伤口较深的、组织广泛缺血坏死或异物存留、引流不畅及合并感染时更有利于其生长繁殖。破伤风细菌产生两种毒素，一是溶血毒素，为细菌繁殖提供良好的条件；另一种是神经毒素（又叫痉挛毒素），可进入中枢神经系统作用于中枢，产生肌肉痉挛及颠痫样发作。
诊断：有损伤史，不一定能见到伤口，因此破伤风的潜伏期时间不定，一般为4~60天，多数为1~2周，有时伤口已愈合，（最为常见的破伤风为新生儿脐带处理不当及消毒不严）。多半为7天，又称为7日疯。
临床表现：主要表现是前期有乏力，头疼，头晕、失眠及伤口周围附近的肌肉牵扯痛。发病后患者多不安静，易激惹。逐渐出现肌肉痉挛性强直，常从面部肌或颈部肌肉开始，出现典型的苦笑或痉笑；当面部的咀嚼肌痉挛时出现牙关紧闭，张口受阻；喉部肌肉痉挛时引起吞咽困难，重者可引起窒息；背部筋肉痉挛时则出现典型的角弓反张。病情继续发展全身肌肉都可痉挛，每次发作时间可有数秒至数分钟不等，其发作频率常逐渐增强，甚至可发生肌肉断裂、骨折或脱位等并发症。任何刺激如声音、搬动、光线、及注射等均可引起痉挛的发作或延长发作时间。病人神志清醒，十分痛苦，忧虑不安。大多数直至死亡时仍清醒。死亡原因（1）喉头发生持续的痉挛，引起窒息；（2）长期频繁的抽搐导致过度消耗，使心、肺等功能衰竭；毒血症及肺部并发症。
鉴别诊断：
1、 化脓性脑膜炎：可有颈项强直和角弓反张等症状,很易与破伤风混淆.但化脓性脑膜炎一般无咀嚼肌痉挛,亦非阵发性发作。患者往往有高热、头痛、喷射状呕吐及嗜睡、神志不清或昏迷等。脑脊液穿刺可发现压力升高，镜检有大量白细胞。或脓细胞。可予以鉴别。
2、 狂犬病：有被狂犬咬伤的病史，发病后主要为吞咽肌发生痉挛。咽肌应激性增强，每当听到水声或看到水后咽肌立即发生痉挛剧痛,且不能下咽,患者有大量流涎,有明显的恐水现象.发病后常有高温,过度兴奋\感觉敏感及强直性或痉挛性抽搐等.
治疗:： 破伤风一旦发生,大多数病情危急,死亡率较高,故必须采取有效的综合措施,单一的方法不能有效控制。包括清除毒素来源,中和游离毒素控制与解除痉挛,保持呼吸道通畅,防止并发症.
1、 首先要控制肌肉痉挛,可减少体内消耗,减轻病人痛苦,防止诸如窒息等威胁生命的并发症.让患者在安静的、避光的暗室中接受治疗，用镇静剂维持病人的镇静，使用解痉剂，对新生儿要慎用镇静解痉药物，应酌情用呼吸兴奋剂。
2、 中和游离毒素。抗毒素只在早期有效，如毒素已与神经组织结合则难以有效。一般用量是1万~6万单位，分别肌肉与静脉注射或在伤口周围，使用前要做皮内过敏试验。还可使用破伤风人体免疫球蛋白，也只在早期应用有效，剂量为3000~6000U，一般只注射一次。
3、 给予大剂量青霉素。
4、 建立静脉通道，维持水和电解质平衡。
5、 保持呼吸道的通畅。
6、 彻底清理创面，充分引流，伤口用3%双氧水冲洗。
7、 积极处理并发症，
8、 病程进入缓解期仍要密切观察，防止突然发生呼吸障碍。

四、抗菌药物临床应用的基本原则
一、治疗性应用的基本原则：
1、 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规的实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方可使用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立的，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。
2、 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3、 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选用药。
4、 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
二、抗菌药物预防性应用的基本原则
1、 外科手术预防用药的目的：预防手术后切口感染，以及清洁手术或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
2、 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染的可能，决定是否预防用抗菌药物。

参考资料:
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第二节、腹痛与急腹症
一、基本概念
腹痛是常见的临床症状，也是外科疾患最突出的症状之一。对以急性腹痛为突出表现的疾病，临床上往往统称为“急腹症”急腹症比较多见，其特点为起病急，腹痛剧烈，病情发展快、变化多，及时正确的判断和处理可转危为安，否则增加病人的痛苦，延长病程，甚至危及病人的生命。
（一）腹痛的产生的机制
内脏神经受到刺激,刺激可以引起相应的内脏牵涉,当刺激强烈时,可以通过相应段脊髓输出神经纤维作用于效应器,因而产生相应部位的腹肌紧张,称为内脏运动反射.例如急性阑尾炎的早期,虽然只表现为上腹部痛而未有局部壁层腹膜受到刺激的现象,但在细致的身体检查时,常可以发觉右下腹壁的肌张力增高,说明有该处腹壁肌肉痉挛.另外,在腹腔内脏疾病开始时，常有恶心，呕吐，食欲不振，腹胀等胃肠道紊乱的症状，这些症状常是诊断腹内脏器急性疾病的重要依据。
（二）腹痛的定位
腹痛的定位是受到刺激的部位越表浅其定位越准确；深部所受到的刺激则定位欠准确，只表现为某一区域或范围内的疼痛。
急腹症时腹痛的表现常有三个部分组成，即：深部痛；邻近壁层腹膜受到刺激时的定位痛；牵涉痛。例如：患急性阑尾炎时，深部痛常在上腹部中央，急性胆囊炎也在腹部中央，因为神经支配是双侧性的，所以深部痛总是感觉在腹部中线。
（三）、腹痛的鉴别诊断
诊断急性腹痛应做好四个方面的分析：
1、 腹痛的发生发展特点：腹痛在初始时的性质及其发展过程的特点，很能反映疾病的本质。脏器炎症性疼痛一般是随炎症过程的发展而剧增。
2、 腹痛的部位：腹部脏器炎症疾病时，一般首先出现内脏痛，并同时伴有牵涉痛，定位不准确，多位于腹部中线，并按该内脏的神经支配节段平面分布；当炎症扩展至浆膜层并刺激附近的壁层腹膜时，则疼痛定位明确。一些深部的脏器，因其不与前腹壁接近，故缺乏准确的定位。
3、 腹痛与其他症状间的关系：内脏痛通过内脏神经的内脏反射，可引起一系列的胃肠道功能紊乱，早期有恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减慢、便秘、腹泻等。反射性的功能性症状多出现在疾病的早期，反射性的恶心、呕吐应与机械性或病理性的呕吐（胃幽门梗阻、机械性肠梗阻、肠麻痹等）相鉴别；后一种是呕吐量大，有时呈喷射状。因此，对一个急性腹痛的病人，注意其伴随症状的有无及其出现的顺序的先后，有助于鉴别诊断。
4、 注意做好全身的体格检查；分析外科急性腹痛病人时，切忌单凭经验或某一两项体症而作出诊断，一些全身症状对腹痛的鉴别诊断是有很大帮助的。

二、急腹症
急腹症的疾病有很多，症状、体征各异。临床上根据详细询问病史，仔细全面的检查，参考辅助检查手段，联系整体，综合分析，明确诊断，果断处理。
常见的急腹症有：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、胆道蛔虫症、肠套叠、急性肠梗阻、嵌顿性疝、肾、输尿管结石、急性盆腔炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂、急性胰腺炎等，对于老年人还有心肌梗塞也可引起腹痛呈急腹症发作。
急腹症的诊断：
1、 病史：
询问病史要全面、详细、特别是既往病史很重要，对妇女还需要询问月经和生育史，有些急腹症与病人的年龄、性别有关。如溃疡病穿孔多见于青壮年；胆囊炎、胆石症多见于女性成年人；胃肠道肿瘤穿孔多见于老年人；蛔虫性肠梗阻与肠套叠多见于儿童；宫外孕多见于生育期妇女；卵巢囊肿蒂扭转多见于成年妇女。既往病史中有无胃病，是否有手术史，是否患过肝炎等。
在询问病史时还要了解本次发病情况。腹痛开始的时间、疼痛的性质，一般腹痛可分为持续性、阵发性、持续性腹痛阵发性加剧三种，疼痛有分为钝痛、绞痛、隐痛。
如腹腔内感染性疾病，开始腹痛较轻，随后逐渐加重；空腔脏器梗阻，腹痛往往突然发作；有些腹痛部位可以转移、扩散和放射至身体的其他部位。如阑尾炎开始时为上腹部或脐周疼痛，以后转移到右下腹；溃疡穿孔先是上腹部，扩散到全腹部；胆囊炎胆石症右上腹疼痛多放射到右肩背；输尿管结石疼痛多放射到会阴或大腿内侧；胰腺炎常有腰背部痛。胆道蛔虫症多为上腹部剧烈绞痛，有钻顶样疼痛，发作时辗转不安疼痛难忍，间隙期几乎完全消失；
恶心呕吐的要询问呕吐的内容、量、颜色、次数。患者的大小便情况，大便的次数，大便有血性粘液便为肠套叠；大便带有少量鲜血表示系直肠或肛管内出血。呕吐含有粪便样内容为肠梗阻。呕吐频繁而不腹胀要怀疑高位肠梗阻；呕吐物有血性者要考虑肠管绞窄、坏死；大量呕吐鲜血为食道静脉曲张破裂。
2、 体格检查：
首先要注意病人的表情、姿势、体位和神志状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压；一般来说，腹膜炎病人的体位常下肢屈曲，静卧不动；腹腔空腔脏器梗阻的病人常烦躁不安，实质性脏器破裂和宫外孕破裂出血的病人呈现面色苍白、表情淡漠、血压下降、呈休克状。
腹部检查是急腹症的重点。要观察腹部有无膨胀、局部隆起、肠型、胃型、肠蠕动波，腹式呼吸有无受限，腹式呼吸减弱或消失常提示腹膜炎。腹部扪诊很重要，检查时要从病变部位的远处开始，最后检查病变部位。要注意腹壁肌肉是否紧张，有无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状；腹膜刺激的范围，腹膜刺激范围扩大程度加重往往是决定手术治疗的重要的依据；反之可进行非手术的保守治疗。有无包块，包块大小、质地、表面是否光滑、有无粘连，部位之间的关系。叩诊：叩诊呈鼓音为空腔脏器，浊音为实质性脏器或水，肝浊音界缩小或消失是气腹的表现，空腔脏器穿孔的可能；移动性浊音的出现表示腹水、内出血。听诊：主要检查病人的肠鸣音的变化。肠梗阻时肠鸣音亢进，弥漫性腹膜炎、肠坏死、肠麻痹则微弱或消失。
3、化验和其他辅助检查
有炎症时白细胞总数和中性粒细胞比数均高于正常值，严重的可达2万以上。但全身抵抗力低的病人也可不升高；血红蛋白和红细胞压积低的病人提示有出血。尿出现红细胞提示泌尿道结石或损伤；尿糖高提示糖尿病引起的腹痛，需注意尿酮体以区别。
X线检查主要用以诊断腹内有无积气、结石、炎症和肠梗阻。
B超：可以发现腹腔内或腹外包块，结石、腹腔内液体。
CT和核磁共振：对腹腔内各脏器能很仔细的进行分辩，使判断更加准确。

三、常见急腹症的诊断要点

表2-1
部位
疾病名称
症状特点
体征特点

上腹部痛
腹痛
其他
腹部
其他
溃疡病穿孔
突然发生持续性上腹部剧烈疼痛，短时间迅速扩散至全腹
恶心、呕吐较少，有溃疡病史
全腹肌肉紧张呈板状，压痛及反跳痛明显，肝浊音缩小或消失，肠鸣音减弱或消失
部分病人出现休克，X线腹透有膈下游离气体
胆囊炎、胆石症
突然发生持续性上腹部疼痛并呈阵发性加重，疼痛向右肩、腰部放射
发冷、发热，恶心呕吐偶然有黄疸，部分病人有反复发作史
右上腹有压痛，胆囊管梗阻者上腹部可扪及胀大的胆囊，严重时有反跳痛。
体温升高，白细胞总数、中性粒细胞比数增高，严重有中毒性休克
肝、脾破裂
伤后突发上腹部剧痛，迅速扩散至全腹，向肩部放射，脾破裂在左侧，肝破裂在右侧
口渴、心慌、面色苍白出冷汗、恶心呕吐，腹胀
腹肌紧张，压痛、反跳痛，脾破裂者脾浊音区增大，不随呼吸而移动，肠鸣音减弱，腹胀
出血性休克体征。腹腔穿刺抽出新鲜血液。
急性胰腺炎
突然发生上腹中部持续性疼痛，，向左腰部和背部放射，饮水或进食腹痛加重
早期出现恶心呕吐，呕吐后症状不减轻。
出血坏死性有明显腹胀，上腹部肌紧张，压痛呈索条状，或全腹压痛
体温升高，脉搏变快，血淀粉酶增高、血钙降低，重者出现中毒性休克

部位

疾病名称
症状特点
体征特点
中腹部痛
腹痛
其他
腹部
其他
急性肠梗阻
单纯性肠梗阻为阵发性腹部绞痛，肠鸣音亢进，绞窄性肠梗阻为持续性剧痛，呈阵发性加重
高位肠梗阻以呕吐为主，腹胀不明显，偶有少量排便。低位梗阻则腹胀明显，呕吐较晚发生，肛门停止排气排便
腹部出现肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进。绞窄性梗阻呈不对称腹部隆起，局部有压痛反跳痛。麻痹性全腹膨胀、轻压痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
有脱水、酸中毒，严重者出现休克，X线梗阻部位有肠襻胀气，有液平。
肠穿孔
突然发生脐部或全腹持续性剧痛
恶心呕吐,有外伤史
全腹均有肌肉紧张,压痛、反跳痛,以病灶区明显，肠鸣音减弱或消失。
体温升高，白细胞增高，严重出现中毒性休克，X线可见膈下游离气体。
肾、输尿管结石
阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。
恶心呕吐，尿频，血尿。
肾区有叩痛或沿输尿管区有轻压痛，患者的疼痛与腹部体征不一致。
尿检有红细胞，X线可见有结石阴影。

部位
疾病名称
症状特点
体征特点
腹痛
其他
腹部
其他
下腹部痛
急性阑尾炎
突然上腹部或脐周围疼痛，经过一段时间后转移至右下腹部。痛可以是持续性或阵发性。全腹压痛提示已经穿孔。
恶心常见，呕吐较少。食欲下降，排便后腹痛不缓解，可有腹泻或便秘。
右下腹部压痛，特别是阑尾部位有明显的固定的压痛点，右下腹肌肉紧张有反跳痛，脓肿形成后可触及包块。
体温略高，白细胞计数明显增高，脉搏超过110/min多表示已经穿孔。
嵌顿性疝
局部持续性剧烈绞痛，阵发性加重。
恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便。
腹部有肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进。有腹外包块，局部有压痛。
有可复性疝反复发作史，嵌顿后疝不能回复。
急性盆腔炎
持续性下腹部疼痛，多为两侧。
发病前有月经不调、流产、或分娩史。
下腹部两侧均有腹肌肉紧张，压痛与反跳痛。
体温升高，脉搏快，白细胞与中性白细胞计数均升高。
宫外孕破裂
突然下腹部持续性剧痛，初期在患侧，逐渐扩散至对侧，但以患侧为主
心慌、口渴、面色苍白、恶心呕吐、有停经或阴道不规则流血史。
下腹部肌肉紧张、压痛反跳痛。患侧子宫旁可触及肿块且局部触痛。
妊娠试验阳性，后穹隆穿刺可抽出血液，血红蛋白下降，可有休克的征象。
卵巢囊肿蒂扭转
患侧下腹部持续性剧痛，阵发性加重。
恶心、呕吐，发病前有下腹部肿块史。
患侧下腹部肌肉紧张、压痛。双合诊检查可触及肿块。
早期体温、脉搏、白细胞计数均正常，晚期可增高。

参考资料:
张振湘 刘福龄主编<<急症外科学>> (第三版) 上海科技技术出版社,上海, 1986.
吴孟超 盛志勇 王正国 朱克文主编<<新编外科临床手册>> 金盾出版社 北京 1989
黄志强 〈〈腹部外科基础〉〉 人民卫生出版社 北京 1987。
高德明 吴金生主编《现代急腹症学》人民军医出版社 北京 2002
林力 〈〈急性腹痛〉〉科学技术文献出版社 北京 1998
李建业 周异群 〈〈实用腹部外科〉〉 天津科学技术出版社 天津 1999。
孙长治 张光武 〈〈急性腹痛诊治〉〉 金盾出版社 北京 2000.11

第六章 创伤与急救
第一节 创伤与急救的概念
一、急救的概念
20世纪后，人类以空前的速度建设了现代文明，全球经济、社会以及人们的生活方式都方式了很大的变化。人类的交往日趋频繁，活动空间扩大，寿命增长，在社区中，各种疾病尤其是心脑血管病的发病率直线上升。各种交通工具的速度不断提高，使得交通创伤事故发生率增高。近年来各种“天灾人祸”如地震、水灾、台风、海啸、火灾、矿难、食物中毒等不断发生，这些灾害发生的结果是产生大批的危重伤员。还有其他的意外伤害、突发事件，严重影响着人类的健康与生命安全。阻碍了经济的发展。1989年12月第44届联合国大会针对全球灾害严重，一致决定将20世纪最后10年定为“国际减灾十年”，重要的工作之一是重视安全生产生活，加强救援知识的普及和民众救护的培训。
长期以来人们在遇到危重病人时往往只作些简单的照顾，对外伤作一些止血、包扎等处理，然后尽快寻找交通工具将病人送到医院，由医生给予诊断、处理。在现场，面对生命奄奄一息的呼吸心跳骤停者，常常一筹莫展，导致丧失挽救生命的良机。
世界卫生组织（World Health Organization,WHO）在1993年4月7日世界卫生日所发表的文告中指出： 长期以来人们在家中、路上或工作场所对可能遇到的危险认识不足，未能形成公众舆论。但是，一个新的流行病模式正在出现，意外事故和肉体伤害行为常常对受害者个人及其家庭造成灾难性后果。据统计，每年约有350万人死于事故造成的损伤、日常生活中的意外和暴力行为，受伤需治疗的人数为上述人数的100倍~500倍，其中约有200万名受害者形成永久性残疾。因此，世界卫生组织在1993年4月7日的世界卫生日上，提出了“善待生命——预防意外伤亡和暴力”的口号。意外创伤已成为危害世界的第一大公害。
现代急救的特点：
现代救护：是指在事发的现场，对病人实施的及时、先进、有效的初步救护。
现代救护是立足于现场的抢救。是在医院外的环境下，依靠“第一目击者”（经过短期培训的救护人员），对伤病人实施有效的初步紧急救护措施，以挽救生命，减轻伤残和痛苦。然后在医疗救护下或运用现代救援服务系统，将伤病人迅速送达就近的医疗机构，继续进行救治。
在发病现场如家庭、马路上、工作场所以及其他医院外的种种环境中，在伤后的一小时内，是抢救危重病人的最重要的时刻，医学上称之为“救命的黄金时刻”，在此时间内，抢救及时、正确，生命就有可能被挽救，反之，则生命丧失或病情加重。现场及时正确的救护，为医院救治创造了条件，能最大限度地挽救病人的生命和减轻伤残。
救援医疗服务系统（Emergency Medical Service,EMS）
国家救援服务系统(Emergency Medical Service System ,EMSS)
是具有受理应答呼救的专业通讯指挥，承担院前救护的机构。此系统在发达国家于上世纪70年代提出，在上世纪90年代得到了迅速的发展，我国长期以来在这方面的发展相对较慢，在SARS的流行后，从中央到地方都非常重视这方面的建设，许多省市都建立了突发公共事件的指挥中心，但是要真正运用这个中心来应对每天发生的各种伤害事故造成的创伤还有一段时间。
现代医疗救护需要城镇、社区建立运行良好的EMS，有通讯灵敏、反应迅速的专业急救机构， 24小时全天侯地接受呼救电话，，同时能迅速派出救护力量到达现场进行急救处理，城市要有完善的急救网络，星罗棋布的急救站、点及巡回救护车，还需要大批的经过短期培训的救护志愿者（第一目击者）。
第一目击者（first responder）:是指在现场为突发伤害、危重疾病的病人提供紧急救护的人。“第一目击者”包括现场伤病人身边的所有人，在事发现场利用所学的救护知识、技能救助病人。发达国家的接受救护培训的人数众多，美国2000年已经达到7000万人。而我国不到1%。学习基本的救护知识和救护技能，已成为热心社会公益事业，无偿服务社会的志愿者队伍中最重要的系统内容，是社会的进步和需要。
现代救护仅仅依靠医疗部门是不够的，需要各部门配合和支持，要有一个“大救援”的观念。我们是21世纪 的大学生，学习和掌握急救知识和技能，是对社会进步的贡献，可以将意外伤害、危重急症对人类生命健康的危害减小到最底程度。
急救的意义：发生意外伤害后由现场至医院的时间一般在15分钟内， 现 场仅在有限时间内迅速判断伤情，作必要的抢救和转送措施，如维持气道通畅、压迫止 血和固定等。因此院前的各种创伤急救就更重要，呼吸、脉搏、血压和意识等生理指标的维持。择重优先治疗，快速转送，使伤员在到达指定医院时能处于一个较好的生理状 态 ，对后继治疗提供有利条件。因此正确熟练地掌握院前急救的方法是降低死亡与伤残，使伤者尽快恢复的关键措施。学会如何进行简单的急救的措施，成为第一现场的施救者。
第二节、创伤
一、创伤发生的原因
1、社会因素：
1）工作繁忙，注意力不集中。尤其是需要长时间注意力集中的工作，如汽车驾驶员等。
2）经济的发展，人们的收入增加，新的家用设备增加。私家车的大量增加等。
3）贫困使得知识的获取减少，对新设备的使用不了解，尤其在农村，
4）思想麻痹，管理不善，使得工伤事故发生频繁，尤其是一些地方的小煤矿及乡镇企业。
5）人口老龄化。空巢家庭增多，慢性病的发生增多。
2、自然因素（SARS、禽流感、地震、洪水、海啸、雪灾、风灾）
3、战争恐怖事件（伊拉克战争、911事件、南京汤山中毒事件）
4、工业化发展