中西医结合妇产科学异位妊娠专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 位 妊 娠,妇科教研室,中西医结合妇产科学异位妊娠,第1页,目标要求：,【,掌握,】,异位妊娠定义、临床表现及诊疗、判别诊疗、辨证论治及西医治疗。,【,熟悉,】,异位妊娠病因病机。,【,了解,】,异位妊娠预后与转归、预防与调理,中西医结合妇产科学异位妊娠,第2页,定义,异位妊娠（,ectopic pregnancy,）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，习称“宫外孕”。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不一样而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占,95,左右，,中西医结合妇产科学异位妊娠,第3页,中医学文件中没有“异位妊娠”和“宫外孕”病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范围。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第4页,异位妊娠种类,输卵管妊娠,占95%,阔韧带妊娠,宫颈妊娠,卵巢妊娠,残角子宫妊娠,腹腔妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第5页,输卵管壶腹部妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第6页,中西医结合妇产科学异位妊娠,第7页,输卵管间质部妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第8页,间质部妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第9页,卵巢妊娠,(,看视频,）,中西医结合妇产科学异位妊娠,第10页,腹腔妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第11页,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第12页,病因病机,本病属少腹瘀血证,病因,七情所伤,经期,产后,堕胎后,先天肾气不足,邪乘虚入侵,阻滞胞脉，孕卵不能及时,运达胞宫，而成异位妊娠,气虚血瘀,素体虚弱,病机,气滞血瘀,中西医结合妇产科学异位妊娠,第13页,西医,输卵管妊娠,常见病因?,当代医学认为输卵管炎症是异位妊娠主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功效异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引发盆腔环境改变等相关。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第14页,慢性输卵管炎,中西医结合妇产科学异位妊娠,第15页,输卵管发育不良或畸形,中西医结合妇产科学异位妊娠,第16页,输卵管子宫内膜异位症,中西医结合妇产科学异位妊娠,第17页,盆腔肿瘤压迫或牵引,中西医结合妇产科学异位妊娠,第18页,孕卵外游,中西医结合妇产科学异位妊娠,第19页,临床表现,停经,腹痛,阴道出血,腹部包块,晕厥与休克,中西医结合妇产科学异位妊娠,第20页,体征,（,1,）普通情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。,（,2,）腹部检验：腹肌轻度担心，下腹有显著压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。,（,3,）盆腔检验：宫颈举摆痛、后穹隆饱满,中西医结合妇产科学异位妊娠,第21页,试验室检验,（1）HCG测定：,（2）超声诊疗：宫腔内有没有妊娠囊，宫旁有没有混合性包块直肠子宫陷凹有没有积液。,（3）阴道后穹隆穿刺,（5）子宫内膜病理检验：诊刮术后复查血HCG可确诊,中西医结合妇产科学异位妊娠,第22页,病案分析,时间：3月31日,一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。,患者平时月经周期30天，,LMP15/2，19/3,见少许阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。,问题：本病诊疗？,中西医结合妇产科学异位妊娠,第23页,本病特点：,停经史,少许阴道出血12天,突然下腹疼痛，头晕,含有相同症状疾病有：,1、异位妊娠2、流产（宫内孕）3、急性输卵管炎4、急性阑尾炎5、卵巢黄体破裂6、卵巢囊肿蒂扭转,病案分析,中西医结合妇产科学异位妊娠,第24页,判别诊疗,输卵管妊娠,宫内妊娠流产,黄体破裂,急性阑尾炎,急性输卵管炎,卵巢囊肿蒂扭转等判别。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第25页,诊疗=,病史+症状+体征+辅助检验,中西医结合妇产科学异位妊娠,第26页,输卵管妊娠,诊疗,-,病史症状,病史,可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。,有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。,症状,腹痛：早期不显著，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；,阴道出血：多不规则出血；,晕厥与休克：主要取决于内出血情况。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第27页,普通情况：,注意生命体征。,腹部检验：,一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。,（,看视频,）,妇科检验：,（,看视频,）,阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有显著举痛和摇摆痛。,子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛显著。,陈旧性宫外孕时，肿块边界较清楚，且不易与子宫分开。,输卵管妊娠,诊疗,体格检验,中西医结合妇产科学异位妊娠,第28页,尿妊娠试验(十)。,血,HCG,测定 因为开展,-HCG,检测，当前已是早期诊疗异位妊娠主要方法。,血常规：急性失血期血色素下降。,输卵管妊娠,诊疗,-试验室检验,中西医结合妇产科学异位妊娠,第29页,输卵管妊娠,诊疗,-辅助检验,后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（,看视频,）,B,超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（,看图片,）,子宫内膜病理检验：内膜蜕膜样变。,腹腔镜：腹腔内不一样部位见妊娠流产、破裂情况及内出血。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第30页,正常妊娠,B,超图,异位妊娠,B,超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,中西医结合妇产科学异位妊娠,第31页,输卵管妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧,下腹中央阵发性坠痛,两下腹连续性疼痛,连续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹,下腹一侧突发性疼痛,下腹一侧突发性疼痛,阴道流血,量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出,先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出,无,无,无或有如月经量流血,无,休克,程度与外出血不成百分比,程度与外出血成百分比,无,无,无或有轻度休克,无,体温,正常，有时稍高,正常,升高,升高,正常,稍高,中西医结合妇产科学异位妊娠,第32页,输卵管妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检验,举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块,宫口稍开，子宫增大变软,举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块,无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛,无肿块触及，一侧附件压痛,宫颈举痛，卵巢肿块边缘清楚，蒂部触痛显著,白细胞计数,正常或稍高,正常,升高,升高,正常或稍高,稍高,血红蛋白,下降,正常,正常,正常,下降,正常,后穹窿穿刺,可抽出不凝血液,阴性,可抽出渗出或脓液,阴性,可抽出血液,阴性,-HCG,多为阳性,多为阳性,阴性,阴性,阴性,阴性,B,超,一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊,宫内可见妊娠囊,两侧附件低回声区,子宫附件区无异常图象,一侧附件低回声区,一侧附件低回声区，边缘清楚，有条索状蒂,中西医结合妇产科学异位妊娠,第33页,回顾本病例,既往史：有慢性盆腔炎病史,疼痛诱因：睡觉时突然疼痛,疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛,伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕,中西医结合妇产科学异位妊娠,第34页,体格检验,普通检验,（注意,生命体征,）,神志清、面色苍白、体温正常、,脉搏100次/分、,呼吸20次/分、,血压90/50,mmHg,、,舌暗红苔薄白脉弦细。,体格检验,腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍担心，压痛反跳痛（+），,移动性浊音（+）,。,妇科检验,双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4,cmx3cm，,压痛。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第35页,试验室检验及相关检验,血常规+血型（急查）白细胞正常，,血色素下降（90,g/L）。,尿妊娠试验（急查）阳性。,妇科,B,超：,宫内未见孕囊，,右附件见一边缘不规则无包膜混合性包块3,cmx4cm，,直肠子宫陷凹积液深5,cm。,后穹隆穿刺术,抽出不凝血3,ml。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第36页,总结本病特点作出诊疗,异位妊娠-输卵管妊娠,。,(,输卵管妊娠流产,?,),中西医结合妇产科学异位妊娠,第37页,输卵管妊娠,处理标准,药品保守治疗,手术治疗,中西医结合妇产科学异位妊娠,第38页,药品保守治疗指征,主要适合用于早期,输卵管妊娠,，要求保留生育能力年轻患者。,输卵管妊娠包块直径不超,4,cm；,输卵管妊娠未发生破裂或流产；,无显著内出血；,血,-HCGUL。,陈旧性异位妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第39页,手术治疗指征,1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。,2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。,3.包块继续长大，而杀胚药无效者。,4.愿意同时施行绝育者。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第40页,本病例,内出血多,符合,手术治疗指征，,做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000,ml,遂行输卵管切开取胎术。,（,看视频,）,中西医结合妇产科学异位妊娠,第41页,病案2,某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少许出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿,EIPT(+)，,自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。,舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细,诊疗？处理标准?,中西医结合妇产科学异位妊娠,第42页,病案分析,8/6病例特点：,停经33天，阴道少许出血1天,尿妊娠试验（+），其余检验无异常,诊疗：先兆流产，未排异位妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第43页,8/6处理方案,（第一阶段处理安胎治疗）,因患者有强烈安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情通知患者，不排除异位妊娠可能。,定时查血,HCG,定量,。,定时查妇科,B,超。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第44页,13/6病例特点：,停经38天，出现下腹疼痛，,腹痛牵引至腰骶部及肛,门坠胀感,查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。,6月13日8,pm,上厕所后出现下腹疼痛，,腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。,伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。,舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。,诊疗,处理标准?,病程改变,中西医结合妇产科学异位妊娠,第45页,处理：,急查生命体征：,体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75,mmHg，,心肺听诊无异常。,查体：,右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。,妇检：,子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5,x5cm,大小，触痛显著。,血常规：,白细胞10.110,9,/,L、,红细胞3.410,12,/,L、,血色素105,g/L。,血,HCG：,1550U/L。,急查妇科,B,超：,宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5,x5cm，,直肠子宫陷凹少许积液，液深2,cm。,诊疗：,输卵管妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第46页,辨证,本病辨病辨证为,输卵管妊娠,属“少腹血瘀”之实证,其分型？,中西医结合妇产科学异位妊娠,第47页,中医,输卵管妊娠,证型分类,未破损型,指输卵管妊娠还未破损者。,已破损型,指输卵管妊娠流产或破裂者。,休克型,指输卵管妊娠破损后引发急性大量出血，临床有休克征象者。,不稳定型,输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。,包块型,指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第48页,其分型,：,输卵管妊娠,已破损-不稳定型,治疗方案：,中医中药保守治疗。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第49页,本病例第二阶段诊治,已破损不稳定型,中医,辨病,：,输卵管妊娠,；,辨证,：,少腹血瘀实证，已破损-不稳定型,治法,；活血去瘀杀胚，辅以益气养血,方药,；宫外孕1号方加减,丹参15,g,赤芍15,g,桃仁12,g,蜈蚣2条,、,全蝎4.5,g、,天花粉15,g、,穿心莲20,g,黄芪15,g,当归12,g,中西医结合妇产科学异位妊娠,第50页,静脉用药:,参麦针20,ml+5%GS 250ML,丹参针20,ml+5%250ml,以活血化瘀杀胚及益气养阴。,外用药：,血竭散：樟脂6,g，,血竭9,g，,松香9,g，,银珠9,g，,麝香0.06,g，,将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛,处。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第51页,杀胚问题,中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。,天花粉蛋白注射液杀胚，普通5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，预防过敏反应。,息隐(米非司酮)杀胚，也有用,MTX、5Fu,进行杀胚(要严格掌握剂量)。,因为,B,超扫描、,-HCG,测定应用，使宫外孕早期诊疗、治疗监测及非手术治疗成功率提升到一个新水平。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第52页,经过一周治疗，患者经治疗腹痛显著减轻，,-HCG,下降，妇科,B,超提醒包块局限缩小，进入第三阶段治疗。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第53页,治法,：,活血破瘀，消癥杀胚,。,方药,：,宫外孕号方,丹参15,g,赤芍15,g,桃仁12,g,三棱10,g,莪术10,g,外敷,：,消癥散(经验方)。,千年健60,g，,川断120,g，,追地风、花椒各60,g，,五加皮、白芷、桑寄生各120,g，,艾叶500,g，,透骨草250,g，,羌活、独活各60,g，,赤芍、归尾各120,g，,血竭、乳香没药各60,g。,药末纱布包热敷,静脉用药,:,穿琥宁0.4,g+5%GS 250ML,丹参针20,ml+5%250ml,以活血化瘀杀胚,本病例第三阶段,已破损期包块型,中西医结合妇产科学异位妊娠,第54页,本病例第四阶段,（包块型，,陈旧,性宫外孕，,转为门诊治疗）,患者,-HCG,下降至正常范围。（10,miu/ml）,治法,：活血破瘀，消癥散结。,方药,：宫外孕号方加 枳壳12,g,穿破石15,g,外敷,：消癥散(经验方)。,保留灌肠,治疗：桃仁15,g，,丹参15,g，,蒲公英15,g，,鱼腥草30,g，,鸭跖草30,g，,上药浓煎150200,ml，,保留灌肠。,物理治疗,：离子导入法。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第55页,结局：,经,门诊治疗后，复查,B,超检验：左附件包块吸收。,妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。,本病案小结,：,先兆流产,未排异位妊娠,-异位妊娠；,辨证,：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型-已破损期包块型-痊愈。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第56页,辨证论治,未破损期,主要证候,停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛,舌脉,脉弦滑,妇科检验,可触及一侧附件有软性包块，有压痛,治疗法则,活血化瘀，,消癥杀胚,方药举例,宫外孕号方,方药组成,丹参15,g,赤芍15,g,桃仁9,g,三棱 莪术各36,g,中西医结合妇产科学异位妊娠,第57页,辨证论治,已破损期,休克型,主要证候,突发下腹剧痛，面色苍白，四肢照厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安,舌脉,脉微欲绝或细数无力,治疗法则,益气固脱，活血祛瘀,方药举例,生脉散合宫外孕号方,方药组成,人参(重用人参)麦冬 五味子,丹参 赤芍 桃仁,中西医结合妇产科学异位妊娠,第58页,辨证论治,已破损期,休克型,对于休克型患者，应马上吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散主动抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕,I,号方活血化瘀，并及早防治兼证。,若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；,大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；,内出血未止者，酌加三七化瘀止血。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第59页,异位妊娠-小结,异位妊娠诊疗：,停经史、腹痛、少许阴道出血,查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音,（+）,妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛,试验室检验：尿妊娠试验,（+）,血色素下降。,妇科,B,超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第60页,课后查阅思索,血,-HCG,在,异位妊娠与宫内正常妊娠不一样阶段改变水平？,妇科,B,超对异位妊娠与宫内妊娠诊疗上应用？,中西医结合妇产科学异位妊娠,第61页,思索病例,患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。,自诉平时月经规则，周期28-30天，经期5天，前次月经1-5/3，上次月经1-5/4，量少，色暗红，无腹痛，7/4至今又出现阴道出血，量少，色暗红，于10/4阴道排出一肉样组织物约2,x3cm,大小，未送检。14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴肛门坠胀感，经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊。,就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦。,检验：腹部尚平软，右下腹压痛，反跳痛轻，移动性浊音（-），麦氏点压痛（+-），莫菲氏征（-）。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第62页,思索病例要求,请用流程图方式表示出以下内容：,依据现有病史及检验，提出你初步诊疗意见。,深入检验方案，及确诊依据。,写出本病中医诊疗及证型。,本病选择治疗方案。,中西医结合妇产科学异位妊娠,第63页,女性内生殖器,子宫,卵巢,输卵管,阔韧带,中西医结合妇产科学异位妊娠,第64页,回想,妊娠生理,（,看视频,）,排卵,受精,输送,着床,正常妊娠,中西医结合妇产科学异位妊娠,第65页,西医,输卵管妊娠,常见病因,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔内肿瘤压迫或牵引,输卵管结扎后再通,孕卵外游,中西医结合妇产科学异位妊娠,第66页,西医病理,输卵管妊娠转归,（,看视频,2）,（,看视频,1）,（,看图片,3）,（,看视频,3）,中西医结合妇产科学异位妊娠,第67页,西医病理,输卵管妊娠转归,输卵管妊娠流产,完全流产,不全流产,陈旧性宫外孕,继发腹腔妊娠,输卵管妊娠破裂,胚胎绒毛有活性,失血性休克,输卵管内孕卵停顿发育,胚胎死亡，妊娠物吸收,中西医结合妇产科学异位妊娠,第68页,子宫可增大变软，内膜蜕膜样变,当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，,称为蜕膜管型。,异位妊娠,子宫改变,注意与宫内孕流产判别,中西医结合妇产科学异位妊娠,第69页,