CRRT的枸橼酸抗凝(ICU).ppt

CRRT的的 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝成都青山利康药业有限公司成都青山利康药业有限公司联系人：吴永剑联系人：吴永剑 联系电话：联系电话：[phone] CRRT的构成与关键关键点关键点2 每天需要约每天需要约40-50L的的置换液置换液关键点关键点1 需要既安全需要既安全且有效的且有效的抗凝剂抗凝剂连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点关键点3 需要建立通需要建立通畅的畅的血管通路血管通路CRRT抗凝选择与推荐通普肝素通普肝素低分子肝素低分子肝素无肝素无肝素其它其它枸橼酸枸橼酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。用法 首剂30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT 1.5-2倍优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和劣势HIT出血发生率高药代动力学多变（90min-3h）受AT III水平干扰 肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物 肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 滤器寿命并不理想（30h）用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗凝效果劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少 与肝素相比，低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势；低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定；对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝；仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器优势出血风险低劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（200ml/min)鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L优势不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 Standards and Recommendation Standards and Recommendation for the Provision of Renalfor the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdomu危重病人尤其在危重病人尤其在有增加出血风险有增加出血风险时，应采用局部枸时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；橼酸钠抗凝；u与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿延长滤器使用寿命，降低出血发生率命，降低出血发生率；英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠国内指南推荐挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰 陈香美陈香美推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21级证据华西医院的CRRT抗凝选择枸橼酸低分子肝素 或肝素 联合抗凝 无抗凝剂78%12%7%3%枸橼酸抗凝原理与适应症激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙u内源性凝血途径内源性凝血途径 需要Ca2+参与u外源性凝血途径外源性凝血途径 主要取决于凝血酶肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3-+Ca+Ca2+2+枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制成都青山利康药业有限公司成都青山利康药业有限公司成都青山利康药业有限公司成都青山利康药业有限公司 枸橼酸抗凝的适应症n n活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血n n对肝素过敏对肝素过敏对肝素过敏对肝素过敏n n肝素诱导的肝素诱导的肝素诱导的肝素诱导的血小板减少（血小板减少（血小板减少（血小板减少（HITHITHITHIT）n n体外循环抗凝效果不好的患者体外循环抗凝效果不好的患者体外循环抗凝效果不好的患者体外循环抗凝效果不好的患者 枸橼酸抗凝准备与关键点STEP 3STEP 3：常规药品准备：u抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）u10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）u10%氯化钾（KCL2）；u置换液(血液滤过置换基础液4000ml)；u5%碳酸氢钠(NaHCO3)STEP 1STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP 2STEP 2：管路预冲建议盐水预冲STEP 4STEP 4：u1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管u2小时内的血气分析枸橼酸钠抗凝：准备工作CRRTCRRT医嘱及治疗监测表医嘱及治疗监测表姓名性别年龄病号科室住院号日期病人情况评估透析方案意识：清楚 昏迷 镇静透析方式：治疗时间：小时出血倾向：无/有 出血部位：抗凝方式无肝素万脉舒首剂：U；上机 小时后追加 U透前PH K+枸橼酸 ml/minHCO3 iCa+血流速：ml/min血管通路临时插管：股静脉/颈静脉前置换液量 ml/h 后置换液量 ml/h透析液量 ml/h 5%NaHCO3 ml/h长期插管：正向/反向瘘预冲滤目标 ml 超滤速度 ml/h置换液/透析液配方 医嘱通路出血：良/欠佳/不畅血液滤过置换基础液 4000ml/袋氯化钾粉针出口皮肤：良好/发红/发红/化脓/脱线抗凝血用枸橼酸钠溶液 4%200ml/袋5%碳酸氢钠注射液上机时间：下机时间：0.9%氯化钠注射液 4000ml 冲封管肝素钠针 医生签名：透析监测记录透析监测记录时间血流速ml/min动脉压mmhg静脉压mmhg跨膜压mmhg超滤率ml/h碳酸氢钠ml/h抗凝剂ml/h外周血气分析滤器后游离钙mmol/L碳酸氢钠输入量ml备注护士签名PHHCO3-游离钙mmol/L枸橼酸钠抗凝：填写医嘱单关键1：枸橼酸连接与泵速枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲u先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）u将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红（红（红（红色）色）色）色）u管路预冲：有出血风险的患管路预冲：有出血风险的患者建议采用生理盐水预冲者建议采用生理盐水预冲u再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）（蓝色）（金宝V8机器除外）Rheater4%枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSADu枸橼酸枸橼酸钠速钠速度度为血流速度的2.2%-2.7%u血流速度血流速度 通常为100-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/h)=(ml/h)=1.31.31.6 1.6 x x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h枸橼酸的剂量与血流泵速相关关键2：枸橼酸抗凝酸碱平衡30枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5%碳酸氢钠枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(ml/h)5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度(ml/h)当血流速度为150ml/min，枸橼酸速度为200ml/h 时2000125-100=25125-100=25503000187.5-100=87.5187.5-100=87.51104000250-100=150250-100=150170肝素肝素/低分低分子肝素子肝素/无无肝素抗凝肝素抗凝（透析液（透析液+置换液）置换液）/1L/1L62.5ml/h62.5ml/h枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝（透析液（透析液+置换液）置换液）/1L/1L62.5ml/h-1/262.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸量+（20-3020-30）mlml5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸橼枸橼酸酸钠钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性含钙置换液用于枸橼酸抗凝的酸碱平衡关键3：枸橼酸抗凝钙平衡枸橼酸抗凝补钙的错误认识很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流P枸橼酸枸橼酸补进去的是不含钙的补进去的是不含钙的废液都是含钙的废液都是含钙的 新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率Rheater4%枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u上机前（2h内）测定基础离子钙1.0 mmol/L，可考虑在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml20ml；游离钙补充到1.0 mmol/L以上再上机。枸橼酸抗凝钙的平衡u上机后血气结果游离钙0.551.0-1.2减少20-30 ml增加20-40ml减少10-20ml0.4-0.551.0-1.2减少10ml增加10ml或减少5ml0.20-0.41.0-1.2不变不变不变0.201.0-1.2增加10ml减少10-20ml增加5-10ml0.200.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙0.200.8若合并代谢性酸中毒进行性加重代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量钠用量速度速度调整调整-根据血气分析根据血气分析关键5：枸橼酸中毒的预判枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸橼枸橼酸酸钠钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量酸性酸性碱性碱性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸橼枸橼酸酸钠钠中性中性1 1分子枸橼酸根转化成分子枸橼酸根转化成3 3分子碳酸氢根分子碳酸氢根 碱性碱性酸性酸性 PH7.405%碳酸氢钠减量碳酸氢钠减量枸橼酸钙枸橼酸钙+游离钙游离钙 60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考枸橼酸钠封管液肝素钠是目前应用最为广泛的封管液肝素相关骨质疏松症肝素至粥样硬化血管MPO释放肝素致脂质代谢功能紊乱导致凝血功能障碍，出血风险增加肝素相关血小板减少症（HIT）价格相对比较昂贵枸橼酸封管优于肝素钠封管枸橼酸钠封管液枸橼酸钠封管液肝素钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响凝血功能影响无影响无影响APTT明显延长明显延长出血风险出血风险无影响无影响明显增加明显增加肝素相关性血小板肝素相关性血小板减少减少无影响无影响有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓发生几率血栓发生几率相当相当相当相当导管更换频率溶栓比例住院时间枸橼酸的封管优于传统的肝素相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。联系人：吴永剑联系人：吴永剑联系人：吴永剑联系人：吴永剑 联系电话：联系电话：[phone] 成都青山利康药业有限公司