亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,Crit Care Med Vol.37,No.7(Suppl.),Development and implementation of a therapeutic hypothermia,protocol,Nicole L.Kupchik,RN,MN,CCNS,CCRN-CMC,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,2/46,，2篇标志性文章结论：亚低温治疗能显著降低心跳骤停后死亡率和神经功效损害。,1.Bernard SA,Morley PT,Hoek TL,et al:Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med;346:557563,2.The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group:Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest.N Engl J Med;346:549556,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,3/46,基于上述研究，国际复苏联络委员会(ILCOR)和美国心脏协会(AHA)推荐在心跳骤停后使用亚低温治疗。,尽管实现降温是很轻易，不过必须满足其全部必要条件，以到达治疗目标。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,4/46,首要问题是建立一个合作团体，,包含：急诊科医生，心血管科及胸科医,生，药剂师，神经科医生,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,5/46,实施方案,四个明确步骤,病员纳入和排除,亚低温诱导,亚低温维持,复温,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,6/46,病员纳入和排除,纳入和排除标准:,比如：室颤及室性心动过速致无意识或昏迷,无脉性电活动；,心跳停顿；,院内心跳骤停；,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,7/46,病员纳入和排除,HACA最初研究：个别于院外发生室性心动过速或是室颤后最终清醒病人,更多研究，包含全部类型心跳骤停后清醒病人，,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,8/46,病员纳入和排除,排除标准也应该作为方案一部分准确标明。,如：复苏时间过长（60分钟）,脑电无活动昏迷或认知功效障碍者,未进行复苏者,终末期患者,活动性出血者,凝血功效障碍者,孕妇,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,9/46,HACA实施地点选择,院外心跳骤停者需在急诊室即开始进行HACA,连续昏迷院内心跳骤停者应在ICU内进行HACA,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,10/46,低温时程及温度选择,最初研究（Bernard et al）提出，病员体温维持在33，连续12小时。,最新HACA提出，病员体温维持在32-34，连续二十四小时。,两个研究含有一样生存率及神经功效获益,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,11/46,低温时程及温度选择,然而，完全最优目标温度及治疗时程是难以限定。,治疗小组需要自行决定一个统一治疗目标温度及治疗时程。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,12/46,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,13/46,亚低温诱导及维持,降温技术是不停发展,仔细考虑，选择一个有益而能够实施方法。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,14/46,亚低温诱导及维持,选择一个能够实现连续温度反馈降温控制系统,确保降温安全性，防止体温过低,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,15/46,亚低温诱导及维持,能接收并推荐降温方法包含：体表降温，血管内降温,防止使用冰块以及水毯（达温时间延迟，目标温度过低）,温度过低各种并发症，包含心律失常，凝血功效障碍,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,16/46,亚低温诱导及维持,体表降温,操作简易，护理人员即可实施,循环水温以及降温毯覆盖下皮肤情况应该频繁间断进行检验,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,17/46,亚低温诱导及维持,血管内降温,血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内；,降温效果快速，但实施技术复杂，医生操作熟练程度和硬件设施优良是否往往影响其实施速度。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,18/46,亚低温诱导及维持,两个早期研究表明：在20-30分钟内输入大量4冰盐水，能够在30分钟内降低体温幅度达1.4,大量关于输注冰盐水降温研究仍在进行中,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,19/46,实施及监护设备,不论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈到控制系统,两种温度监测方法：外周监测及中心监测,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,20/46,体温监测部位,体核温度：,包含肺动脉，食道，鼓室内，颅内，鼻腔内,比体表温度温度更准确,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,21/46,体温监测部位,食道内温度监测,最易实施；,探头从口腔内插入，最终感应器放置到食道中段（X-ray确认）；,和金标准-肺动脉内血温相比较，食道内温被认为是非常准确（肺动脉内温-食道内温=0.110.30),而且是可信。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,22/46,外周体温,包含膀胱，口腔，腋窝，直肠；,能被用于连续体温监测，然而，常滞后于体核温度改变；,膀胱温度监测：充分尿液排出,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,23/46,动脉导管,作用：严密监测血压以及血标本检验,在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,24/46,连续血氧饱和度监测,因为低体温引发血管收缩，应寻找监测适当部位-前额部位,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,25/46,脑电图监测,连续或间断进行,尤其是在使用肌松剂时，以监测到癫痫发生,对床旁监测医护人员要求高,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,26/46,方案实施,应了解熟悉亚低温治疗引发生理反应改变，不然事倍功半,这也应纳入培训中,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,27/46,员工培训,相关亚低温治疗培训内容应包含：,患者选择,低温时生理改变,设备了解（如：降温设备操作，体温控制）,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,28/46,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,29/46,心电图改变,窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量情况下不予干预。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,30/46,血流动力学改变,包含：高血压，心输出量降低以及体循环阻力增加。,高血压以及体循环阻力增加原因是降温造成血管收缩。,监测到心输出量降低时，只要MAP及尿量正常可不予干预,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,31/46,电解质失衡,降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移,应6-8小时监测一次,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,32/46,CO2,生成降低,呼吸性酸中毒发生后，调整呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,33/46,凝血病,自50年代起发觉凝血障碍为一常见并发症,仅在 T,32C,时多见,应检测凝血功效及血小板质量,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,34/46,高血糖,原因：抑制胰岛素分泌并引发胰岛素抵抗,应常规监测血糖（5.5-7.8mmol/L）,低温引发外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。所以经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,35/46,感染,抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功效,应对办法：抬高床头，预防VAP,监测血常规及胸片,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,36/46,肌颤,是机体维持体温正常生理反应,因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包含：产热、增加氧耗、提升代谢需求和增加颅内压。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,37/46,肌颤控制,方法多,无金标准,预防性还是暂时对症处理无定论,若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。,应定时评定是否还需继续使用肌松剂。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,38/46,药品去除时间延长,这方面研究偏少,有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药品代谢,应注意降低药品用量，监测药品毒性反应,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,39/46,护理人员评定,神经系统查体：因神经阻滞剂使用而限于观察瞳孔改变,护理人员在进行岗前培训时应强调神经系统查体,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,40/46,控制性复温,速度：慢,每小时升高,0.25C 0.5C,监测血压，电解质,降温系统调至自动化模式，设定恰当复温速率,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,41/46,应连续对治疗方案和效果进行评定,不停阅读相关文件和循证依据,更新治疗方案,建立多科协作治疗团体,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,42/46,总结,很多研究结论提醒心脏停搏后亚低温治疗能降低死亡率，改进神经功效。,目标：不但要保留心脏和神经功效，还应提升患者生活质量,。,心跳骤停后亚低温治,疗方案应经济实用，最少资源为心跳骤停后患者提供最大帮助。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,43/46,总结,亚低温治疗专业协作组很主要,专业知识培训,帮助ICU医生救治心脏骤停后患者,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,44/46,总结,作者经验：,02：持怀疑态度,第一例患者因致死性心律失常行屡次除颤治疗，心肺复苏时间相对较长，呈昏迷状态。利用冰袋和冰毯进行二十四小时亚低温治疗。最初在复温至37度时患者意识无改变。不过，4天后患者顺利拔管并能坐起。,：充满信心，做得更加好。,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,45/46,谢 谢 ！,亚低温治疗方案的发展和实施心肺复苏后中文版,46/46,