产后出血-专题医学知识宣讲.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血,产后出血-专题医学知识宣讲,第1页,定 义,胎儿娩出后二十四小时内失血量,500ml,，剖宫产时超出1000,ml,，称产后出血,;,是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位,产后出血-专题医学知识宣讲,第2页,定 义,产后出血预防与处理指南()：,阴道分娩出血量500ml；,剖宫产出血量1000ml。,其它：,HCT降低10%；,“,需要输血,”,出血。,产后出血-专题医学知识宣讲,第3页,定 义,在临床上，凡是分娩后引发血流动力学不稳定都应定义为产后出血。,产后出血-专题医学知识宣讲,第4页,定 义,难治性产后出血是指经宫缩剂、连续性子宫按摩或按压等保守办法无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫严重产后出血。,娩出二十四小时后至6周出血称晚期产后出血。,产后出血-专题医学知识宣讲,第5页,产后出血现实状况,WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。,在发达国家产后出血造成孕产妇死亡几近消失。,在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡主要原因。,产后出血-专题医学知识宣讲,第6页,产后出血现实状况,发达国家和发展中国家产后出血结局巨大差异说明：,“,产后出血并非绝症，只是因为社会没有对此加以重视，这正是她们死亡真正原因,”,。,产后出血-专题医学知识宣讲,第7页,产后出血现实状况,当前我国产后出血临床诊治存在问题：,1、诊疗不及时或病情判断不准确,经验医学，缺乏循证医学证据,2、治疗方法需规范指导，提升抢救成功率,产后出血-专题医学知识宣讲,第8页,产后出血现实状况,“,绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止，其关键在于早期诊疗和正确处理,”,。,产后出血-专题医学知识宣讲,第9页,子宫收缩乏力（,tone,）,70%,胎盘原因（,tissue,）,10%,软产道裂伤（,trauma,）,20%,凝血功效障碍,（,thrombin,）,1%,产后出血,病,因,产后出血-专题医学知识宣讲,第10页,子宫收缩乏力,最常见,(70%),全身原因：产妇精神过分担心；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩药品过多；体质弱或合并全身慢性疾病；,产科原因：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引发子宫肌肉水肿或渗血；,子宫原因,:,子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,产后出血-专题医学知识宣讲,第11页,胎盘原因（,10%,）,1.,胎盘滞留,2.,胎盘胎膜粘连,3.,胎盘植入,4.,胎盘部分残留,产后出血-专题医学知识宣讲,第12页,软产道裂伤(20%),1.,宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产,2.,阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不妥或没有接产分娩,产后出血-专题医学知识宣讲,第13页,凝血功效障碍,（,1%,）,1.,妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板降低,、,再生障碍性贫血、白血病,、,以及急性肝炎等引发凝血功效障碍疾病,.,2.,产科原因,:,羊水栓塞,、,妊娠高血压疾病,、,胎盘早剥及死胎等,.,产后出血-专题医学知识宣讲,第14页,全部妊娠都存在不可预料危险性,15%活产会出现主要产科并发症,40%怀孕妇女会出现并发症,15%会出现危及生命并发症,把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理,产后出血-专题医学知识宣讲,第15页,临床表现及诊疗,临床表现:,1.胎儿娩出后阴道多量流血,2.失血性休克等症状,产后出血-专题医学知识宣讲,第16页,诊 断,（失血量预计）,诊疗产后出血关键在于对失血量有正确测量和预计，错误低估将丧失抢救时机。,突然大量产后出血易得到重视和早期诊疗，而迟缓连续少许出血和血肿易被忽略。,产后出血-专题医学知识宣讲,第17页,诊 断,（失血量预计）,失血量绝对值会对不一样体重者意义不一样，所以，最好能计算失血量占总血容量百分数。,妊娠末期总血容量（L）简易计算方法：,非孕期体重（Kg）7%（1+40%）,Or,非孕体重（Kg）10%,产后出血-专题医学知识宣讲,第18页,失血量测定和预计,1、,称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05,需要注意：防止羊水流到敷料上，影响准确计量,产后出血-专题医学知识宣讲,第19页,失血量测定和预计,2、容积法,接血，实量,用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接搜集阴道流出血量，再用量杯测量其总出血量。,该法简单，与称重法相配合可得出比较准确失血量。,产后出血-专题医学知识宣讲,第20页,失血量测定和预计,3、面积法：,血湿面积按10cm10cm10ml,简单易行，但主观性较强，计量欠准确。,产后出血-专题医学知识宣讲,第21页,失血量测定和预计,4、依据失血性休克程度预计出血量,监测生命体征，尿量和精神状态：,失血量占血容量百分比（%）,脉搏,（次）,呼吸,（次）,收缩压,100,20-30,稍下降,31-40,120,30-40,下降,40,140,40,显著下降,产后出血-专题医学知识宣讲,第22页,失血量测定和预计,监测生命体征，尿量和精神状态：,失血量占血容量百分比（%）,脉压差,毛细血管再充盈速度,尿量,（ml）,中枢神经系统症状,30,正常,20-30,偏低,延迟,20-30,不安,31-40,低,延迟,40,低,缺乏,0,嗜睡或昏迷,产后出血-专题医学知识宣讲,第23页,失血量测定和预计,休克指数,脉率/收缩压,（转诊来院病比怎样评定出血量，通常使用休克指数，该法预计出血量简单易行，可常规使用）,产后出血-专题医学知识宣讲,第24页,失血量测定和预计,休克指数,脉率/收缩压,休克指数,预计失血量,（ml）,预计失血量占血容量百分比（%）,0.9,500,150ml/min,3小时内出血量超出血容量50%,24小时内出血量超出全身血容量,产后出血-专题医学知识宣讲,第27页,产后出血原因诊疗,依据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血部位及有没有血块形成，来初步判断原因，同时检验子宫收缩情况、休克程度、出血百分比和膀胱是否充盈等判别出血原因,产后出血-专题医学知识宣讲,第28页,子宫收缩乏力性出血,子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块,产后出血-专题医学知识宣讲,第29页,胎盘原因,间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,产后出血-专题医学知识宣讲,第30页,产道损伤,胎儿娩出后，阴道出血呈连续性，鲜红色，与子宫收缩关系不亲密，与裂伤程度相关,产后出血-专题医学知识宣讲,第31页,阴道、会阴裂伤分度,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多,II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易识别，出血较多,III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,产后出血-专题医学知识宣讲,第32页,凝血功效障碍,出血呈连续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不一样程度休克,产后出血-专题医学知识宣讲,第33页,辅助检验,1.,血常规：HGB，HCT，甚至RBC,2.,DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体,3.,超声检验：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有没有血肿等情况,产后出血-专题医学知识宣讲,第34页,并发症,1.贫血,2.感染,3.多脏器损伤,4.DIC,5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引发垂体缺血坏死，继发严重垂体功效减退,。,产后出血-专题医学知识宣讲,第35页,处理标准,针对出血原因，快速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血,产后出血-专题医学知识宣讲,第36页,处 理 流 程,产后出血-专题医学知识宣讲,第37页,处 理 流 程,抢救方案,1、预警期一级抢救方案,2、处理期二级抢救方案,3、危重期三级抢救方案,产后出血-专题医学知识宣讲,第38页,产后出血-专题医学知识宣讲,第39页,产后出血-专题医学知识宣讲,第40页,产后出血-专题医学知识宣讲,第41页,子宫收缩乏力性出血处理：加强宫缩是最快速有效止血方法，详细方法有：,(1)按摩子宫,(2)应用宫缩剂,(3)止血药品,(4),手术治疗,:,宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（,TAE,），子宫切除术,产后出血-专题医学知识宣讲,第42页,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,产后出血-专题医学知识宣讲,第43页,宫缩剂,缩宫素,卡贝缩宫素,卡前列素氨丁三醇,米索前列醇,其它：卡前列甲酯以及麦角新碱,产后出血-专题医学知识宣讲,第44页,宫缩乏力产后出血一线治疗药品,ACOG,公报,药品,剂量,使用方法,注意事项,缩宫素,(Oxytocin),静脉：1040U/L生理盐,水或乳酸林格氏液,IM,：,10U,连续性,防止未稀释者快速静脉给药，可致低血压,麦角新碱,(Methergine),IM,：,0.2mg,每,24h,高血压者禁用,欣母沛（,Hemabate,）,IM,：,0.25mg,每,590min,最多,8,次,哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发烧、心动过速,地诺前列酮,（,prostin E,2,）,栓剂：阴道或直肠,20 mg,针剂：0.51mg宫体注射或点滴,每,2h,低血压禁用；常见发烧等反应，需冷藏，用时解冻,米索,(Cytotec,PGE,1,),直肠：,800,1000ug,产后出血-专题医学知识宣讲,第45页,止血药品,推荐使用氨甲环酸，,1次 1.00g静滴或静注，,1日用量为0.75-2.00g。,产后出血-专题医学知识宣讲,第46页,宫腔填纱,产后出血-专题医学知识宣讲,第47页,宫腔水囊填塞,产后出血-专题医学知识宣讲,第48页,髂内动脉结扎术,产后出血-专题医学知识宣讲,第49页,子宫动脉结扎术,产后出血-专题医学知识宣讲,第50页,动脉栓塞,产后出血-专题医学知识宣讲,第51页,子宫切除术,子宫次全切,子宫全切,产后出血-专题医学知识宣讲,第52页,胎盘原因,等候胎盘自然剥离,膀胱过分膨胀应导尿排空膀胱,按摩子宫收缩，牵拉脐带帮助胎盘娩出,确认胎盘剥离不全,粘连,人工徒手剥离胎盘,。,产后出血-专题医学知识宣讲,第53页,有控地牵拉胎盘,产后出血-专题医学知识宣讲,第54页,徒手剥离胎盘,产后出血-专题医学知识宣讲,第55页,产后出血-专题医学知识宣讲,第56页,异常子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:,注意附着面,Accreta:,胎盘粘连,Increta:,胎盘侵入到肌层,Percreta,：胎盘穿透肌层和浆膜,产后出血-专题医学知识宣讲,第57页,考虑行子宫切术,;,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,当前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入处理,产后出血-专题医学知识宣讲,第58页,软产道裂伤出血处理,应在良好照明下，查明损伤部位，注意有没有多处损伤，缝合时尽可能恢复原解剖关系，并应超出裂伤顶端0.5cm缝合。,血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可亲密观察，采取冷敷、压迫等保守治疗。,产后出血-专题医学知识宣讲,第59页,软产道裂伤出血处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血,宫,颈,裂,伤,缝,合,产后出血-专题医学知识宣讲,第60页,外阴血肿,产后出血-专题医学知识宣讲,第61页,会阴血肿,产后出血-专题医学知识宣讲,第62页,阴道壁血肿,产后出血-专题医学知识宣讲,第63页,后腹膜血肿,产后出血-专题医学知识宣讲,第64页,凝血功效障碍处理,一旦确诊应快速补充对应凝血因子,1.血小板：产后出血还未控制时，若血小板计数低于（50-75）10,9,/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数在5010,9,/L以上。,2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保留了血浆中全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg;,产后出血-专题医学知识宣讲,第65页,凝血功效障碍处理,3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，无须输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg,4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g,产后出血-专题医学知识宣讲,第66页,凝血功效障碍处理,补充凝血因子主要目标：,维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。,产后出血-专题医学知识宣讲,第67页,出血性休克处理,1.正确预计出血量，判断休克程度,2.针对出血原因行止血治疗同时，主动抢救休克,3.建立有效静脉通道，补充血容量,4.给氧，纠正酸中毒,5.应用广谱抗生素预防感染,产后出血-专题医学知识宣讲,第68页,出血性休克处理,休克纠正指标：,1、收缩压,100,mmHg,2、脉搏,30,mmHg,4、尿量,30,ml/h,产后出血-专题医学知识宣讲,第69页,产后出血输血治疗,成份输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常主要作用。,目标：增加血液携氧能力和补充丢失凝血因子。,产后出血-专题医学知识宣讲,第70页,产后出血输血治疗,1、,悬浮红细胞,HGB100g/L不考虑输注红细胞,HGB60g/L输注红细胞,HGB80g/L,产后出血-专题医学知识宣讲,第71页,产后出血输血治疗,2、凝血因子,在药品和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功效障碍情况下，有条件医院还可考虑使用重组活化因子（rFa）作为辅助治疗方法。,应用剂量：90 ug/kg,可在15-30min内重复给药,产后出血-专题医学知识宣讲,第72页,产后出血输血治疗,3、止血复苏及产科大量输血：,止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、主动输注血浆和血小板以纠正凝血功效异常（无需等候凝血功效检验结果），而限制早期输入过多液体来扩容（晶体液不超出ml，胶体液不超出1500ml），允许在控制性低压条件下进行复苏。,产后出血-专题医学知识宣讲,第73页,产后出血输血治疗,3、止血复苏及产科大量输血：,过早输入大量液体轻易造成血液中凝血因子及血小板浓度下降而发生“稀释性凝血功效障碍”，甚至发生DIC以及难以控制出血。,过量晶体液往往积聚于第3间隙中，可造成脑、心、肺水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。,产后出血-专题医学知识宣讲,第74页,产后出血输血治疗,3、止血复苏及产科大量输血：,产科大量输血在处理严重产后出血中作用越来越受到重视，应用也越来越多，但当前并无统一产科大量输血方案（MTP）。,国内外惯用推荐方案：,红细胞：血浆：血小板=1:1:1,（10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1 U 机采血小板）,条件允许，可及早应用rFa,产后出血-专题医学知识宣讲,第75页,预 防,1.加强产前保健,(1)做好孕前及孕期保健工作,(2)主动治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症,产前主动治疗基础疾病，充分认识产后出血高位原因，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件医院分娩。,(,产后出血预防与处理指南),产后出血-专题医学知识宣讲,第76页,预 防,2.产时预防,(1)第一产程亲密观察产妇情况，消除其担心情绪，亲密观察产程进展，预防产程延长,(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，预防胎儿娩出过快,(3)第三产程处理，正确帮助娩出胎盘和按摩子宫，检验胎盘胎膜，并检验软产道,产后出血-专题医学知识宣讲,第77页,预 防,(,产后出血预防与处理指南),主动处理第三产程,主动正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血危险度，为常规推荐（级证据）。,产后出血-专题医学知识宣讲,第78页,预 防,(产后出血预防与处理指南),一、预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最主要常规推荐办法。,首选缩宫素,应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U 加入500ml液体中以100-150ml/h静脉滴注或缩宫素10 U肌肉注射。,产后出血-专题医学知识宣讲,第79页,预 防,(产后出血预防与处理指南),预防剖宫产产后出血还能够考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（40-50min），起效快（2min），给药简单，100ug单剂静脉推注可降低治疗性宫缩素应用，其安全性与缩宫素相同。,假如缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。,产后出血-专题医学知识宣讲,第80页,预 防,(产后出血预防与处理指南),二、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,最新研究证据表明，胎儿娩出1-3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救情况下才考虑娩出后马上钳夹并切断脐带（级证据）。,产后出血-专题医学知识宣讲,第81页,预 防,(产后出血预防与处理指南),二、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,控制性牵拉脐带以帮助胎盘娩出并非预防产后出血必要伎俩，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要选择性使用（级证据）。,产后出血-专题医学知识宣讲,第82页,预 防,(产后出血预防与处理指南),三、预防性子宫按摩,预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。,不过，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,产后出血-专题医学知识宣讲,第83页,谢谢！,产后出血-专题医学知识宣讲,第84页,