产后出血专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血,产后出血专题知识,第1页,产后出血现实状况,WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。,在发达国家产后出血造成孕产妇死亡几近消失。,在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡主要原因。,产后出血专题知识,第2页,“绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止，,其关键在于,早期诊疗和正确处理”。,产后出血专题知识,第3页,一、定 义,1、,产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内：,阴道分娩出血量500ml；,剖宫产出血量1000ml。,2、严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;,产后出血专题知识,第4页,子宫收缩乏力（,tone,）,70%,胎盘原因（,tissue,）,10%,软产道裂伤（,trauma,）,20%,凝血功效障碍,（,thrombin,）,1%,产后出血,病,因,产后出血专题知识,第5页,（一）、子宫收缩乏力,是产后出血最常见原因，常见原因有：,全身原因：产妇精神过分担心；体质弱或合并全身慢性疾病；,产科原因：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等可引发子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩,；,6,产后出血专题知识,第6页,3、子宫原因:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）4、药品原因：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩药品过多；,产后出血专题知识,第7页,（二）、胎盘原因,胎盘原因包含：胎盘滞留,胎盘粘连植入 胎盘胎膜残留,产后出血专题知识,第8页,1、胎盘滞留,胎盘多在胎儿娩出后15分内娩出，若30分钟未排出，将造成出血。,胎盘滞留原因,1.膀胱充盈：已剥离胎盘滞留宫腔。2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩。3.胎盘剥离不全,：第三产程过早牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离胎盘血窦开放而出血。,产后出血专题知识,第9页,2、胎盘植入,指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。依据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。,正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线,胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层抵达或超出子宫浆膜面胎盘穿透,产后出血专题知识,第10页,造成胎盘,植入,诱因,1.子宫内膜损伤如,屡次人工流产史,、宫腔感染史,2.胎盘附着部位异常,3.子宫手术史,：,凶险性前置胎盘,产后出血专题知识,第11页,Increta:,胎盘侵入到肌层,Normal Implantation:,注意附着面,Percreta:,胎盘穿透,肌层和,浆膜,Accreta:,胎盘粘连,产后出血专题知识,第12页,产后出血专题知识,第13页,3、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩造成出血,包含：,部分胎盘小叶,部分胎膜,副胎盘,胎盘娩出后检验至关主要,产后出血专题知识,第14页,（三）、软产道裂伤,软产道裂伤病因：阴道助产,（产钳、胎吸）,、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。,产后出血专题知识,第15页,（四）、凝血功效障碍,1.,先天性：孕前,合并血液系统疾病，如原发性血小板降低、,再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引发凝血功效障碍疾病,.,2.,后天性：,产科并发症所致,:,胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引发DIC。,产后出血专题知识,第16页,产后出血原因总结,子宫收缩乏力、胎盘原因、软产道损伤、凝血功效障碍四大原因能够合并存在，能够相互影响，也能够互为因果。,产后出血专题知识,第17页,三、临床表现,（一）、阴道流血,（二）、低血容量表现,产后出血专题知识,第18页,胎儿娩出后马上出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤,胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘原因,胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏力、胎膜残留。,胎儿娩出后,阴道,连续流血，且血液不凝-凝血功效障碍,失血表现显著，伴阴道疼痛，不过外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。,阴道出血,产后出血专题知识,第19页,（二）、低血容量表现,产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现,产后出血专题知识,第20页,四、诊疗,主要依据临床表现，预计出血量，明确病因,及时处理,。,产后出血专题知识,第21页,（二）、失血量估测,1、,称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05,产后出血专题知识,第22页,产后出血专题知识,第23页,2、面积法：血湿面积按10cm10cm10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。,产后出血专题知识,第24页,3、,容积法,接血，实量,用医用聚血器紧贴产妇阴道直接搜集阴道流出血量，再用量杯测量其总出血量。,该法简单，与称重法相配合可得出比较准确失血量。,产后出血专题知识,第25页,聚血器,容积法,容积法,产后出血专题知识,第26页,4、,休克指数:脉搏/收缩压（mmHg),SI=0、5 正常SI=0、5-1.0 20%（500-750ml)轻SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)中SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)重SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml),产后出血专题知识,第27页,5、,血红蛋白、红细胞压积测定 Hb：下降1g约失血 400ml-500ml产后出血早期，因为血液浓缩，血红蛋白值不能准确反应实际出血量。,产后出血专题知识,第28页,失血量绝对值会对不一样体重者意义不一样，所以，最好能计算失血量占总血容量百分数。,妊娠末期总血容量（L）简易计算方法：,（产后出血预防与处理指南）,非孕期体重（Kg）7%（1+40%）,Or,非孕体重（Kg）10%,产后出血专题知识,第29页,1、子宫收缩乏力,发生时间,胎盘娩出后,腹部体征,宫底升高，软，轮廓不清,出血性质,急性大量或 阵发性时多时少,血块性质,血色暗红、有凝 血块,产后出血专题知识,第30页,2、胎盘原因,胎儿娩出后1,5,分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红考虑,胎盘原因,胎盘娩出后仔细检验胎盘：,胎盘或胎膜不全,胎盘胎膜残留,胎膜胎儿面有断裂血管,副叶胎盘残留,徒手剥离胎盘时，发觉胎盘与子宫粘连紧，但能够顺利剥离，考虑,胎盘粘连,。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑,胎盘植入,。,产后出血专题知识,第31页,3、,软产道裂伤,胎儿娩出后马上出现阴道连续性出血、鲜红色怀疑产道裂伤，应仔细检验,宫颈、,子宫下段、,阴道、会阴,是否裂伤。,产后出血专题知识,第32页,4、凝血功效障碍,胎儿娩出后阴道出血呈,连续性，无凝血块,，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血。凝血功效、血小板异常。,产后出血专题知识,第33页,五、处理,标准：,针对出血原因，快速止血；,补充血容量，纠正失血性休克；,预防感染；,纠正贫血,产后出血专题知识,第34页,一）、常规处理,生命体征、氧饱和度监测吸氧开放静脉通路保暖尿量监测(尿量/h)出血量监测试验室检验：血常规及凝血功效等 合理补液，及时输血,产后出血专题知识,第35页,二、病因治疗1、子宫收缩乏力,(1)、子宫按摩（排空膀胱）,方法 腹壁按摩宫底 腹部阴道双手 按摩,到,有效宫缩,.,产后出血专题知识,第36页,产后出血专题知识,第37页,注意,：,评价子宫按摩有效标准是：,子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血降低。,产后出血专题知识,第38页,（,2）、应用宫缩剂,缩宫素：一线药品。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后,10-,20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度依据患者反应调整，常规速度,250,ml/h。静脉滴注能马上起效，但半衰期短（16 min），故需连续静脉滴注。,产后出血专题知识,第39页,缩宫素使用相对安全，但快速静脉输入未稀释缩宫素可引发全身血管平滑肌松弛而发生低血压。10U NS稀释到10ml iv,24小时总量应控制在60U。,产后出血专题知识,第40页,二线前列腺素制剂:包含米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,产后出血专题知识,第41页,卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：,为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引发全子宫协调强有力收缩。使用方法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超出2 000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见有暂时性呕吐、腹泻等。,产后出血专题知识,第42页,卡前列甲酯,1mg贴附于阴道前壁下1/3处或直肠内约2分钟，必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻、恶心或呕吐等。,产后出血专题知识,第43页,（3）、,止血药品：普通用于,顽固性宫缩乏力，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药品。推荐使用氨甲环酸，其含有抗纤维蛋白溶解作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75 2.00 g。,产后出血专题知识,第44页,(4),宫腔填塞术：,有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选取水囊压迫，剖宫产术中可选取水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应亲密观察病情改变等，动态监测血红蛋白、凝血功效情况，以防止宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染,产后出血专题知识,第45页,宫腔填纱,纱布：宽6厘米，四层，长1.5-2米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙,产后出血专题知识,第46页,宫腔填纱,产后出血专题知识,第47页,宫腔,水囊,填塞,方法：,注入250-500ml生理盐水（37）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去,为预防球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布,48,产后出血专题知识,第48页,产后出血专题知识,第49页,产后出血专题知识,第50页,子宫压迫缝合术：最惯用是,B-Lynch缝合术,，,经过垂直压迫横行进入子宫血管而到达机械性止血目标。,适合用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功效异常性产后出血。,产后出血专题知识,第51页,BLynch缝合,2号肠线、可吸收线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm右下缘3cm进针,穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针,缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔,产后出血专题知识,第52页,产后出血专题知识,第53页,产后出血专题知识,第54页,(5),盆腔血流阻断,：,子宫动脉,、髂内动脉,结扎术，适合用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经,上述处理,无效，,可行动脉结扎,。,产后出血专题知识,第55页,子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛最外侧阔韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm子宫肌结扎在内非常主要）；子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎,产后出血专题知识,第56页,产后出血专题知识,第57页,(6),经导管动脉栓塞术,行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-3周后吸收，血管复通,。,产后出血专题知识,第58页,（,7）,子宫切除术,经过主动抢救，危及产妇生命时，行子宫切除。,产后出血专题知识,第59页,宫缩乏力治疗总结,治疗方法选择标准：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽可能保留生育能力,宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝合子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除,一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫,产后出血专题知识,第60页,3、软产道裂伤出血处理,标准：找到出血部位，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。,产后出血专题知识,第61页,注意：软产道裂伤缝合,第一针要超出裂伤顶端0.5cm，预防血管回缩造成止血失败,宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合,会阴阴道裂伤缝合时防止遗留死腔,，防止缝合线穿透直肠粘膜,软产道大血肿：切开血肿，去除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。,产后出血专题知识,第62页,软产道裂伤出血处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血,宫,颈,裂,伤,缝,合,产后出血专题知识,第63页,2、胎盘原因处理,胎盘滞留：排空膀胱，,脐静脉注射缩宫素10-20U，,宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品,0.5mg,和哌替啶,100mg,。,对胎盘胎膜残留者，应行,钳刮或刮宫,术,确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行,徒手剥离胎盘,，产后常规刮宫,.,产后出血专题知识,第64页,产后出血专题知识,第65页,1.保守治疗：,普通情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。,2.手术治疗：,活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。,胎盘植入处理：,产后出血专题知识,第66页,4、凝血功效障碍,一旦确诊为凝血功效障碍，尤其是DIC，应快速补充对应凝血因子。,（1）、血小板,降低最常见,：血小板计数低于（,20,50,）l0,9,/L或血小板计数降低并出现不可控制渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50l0,9,/L以上。浓缩血小板，每单位血小板能够提升5000u/l。,产后出血专题知识,第67页,（2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，,几乎保留了血液中全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原,。应用剂量为10 15 ml/kg。每单位大约200ml，含0.4g纤维蛋白原及全部凝血因子。输入250ml能够提升纤维蛋白原100mg/L,产后出血专题知识,第68页,（3）、,冷沉淀：,提升纤维蛋白原浓度,，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L无须输注冷沉淀。冷沉淀惯用剂量为,0.1-0.15,U/kg。（4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可依据患者详细情况决定输入剂量）。,产后出血专题知识,第69页,（,四）、抗休克治疗,关键在于尽快补充循环血容量维持组织灌注和氧供，从而防止主要脏器损伤。,团体协作,是抢救成功关键。1.快速建立静脉路2.监测生命征、指脉氧3.动态监测血常规、凝血功效、生化全套4.呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供5.保暖，合理补液6.及时输血7.预防感染,产后出血专题知识,第70页,产后出血专题知识,第71页,补充血容量,补液种类,：晶体和胶体,补液量：晶体液量应是预计失血量三倍,。总量控制在3500ml以内（快速输入晶体不超出ml，胶体不超出1000ml）。,补液速度：,急性失血时提议20min输液500ml，已危及生命失血性休克，快速于-3000ml液体。维持正常血压和尿量（30ml/h）确保循环灌注。,输液过程予保暖。,产后出血专题知识,第72页,输血 指标：出血量超出1000ml，,出血无法控制,Hb 100mmHg2、脉搏30mmHg4、尿量30ml/h,74,产后出血专题知识,第74页,六、预 防,1.加强产前保健(1),认识到产后出血高危原因，针对性加强产前检验。（举例：糖尿病合并巨大儿、羊水过多；凶险型前置胎盘）孕前合并凝血功效疾病，主动治疗纠正后怀孕。,(2),宣传计划生育知识，降低人流次数。,产后出血专题知识,第75页,2.产时预防 (1)第一产程：亲密观察产妇情况，消除其担心情绪，亲密观察产程进展，,合理使用缩宫素、镇静剂，既要,预防,急产，又要预防,产程延长。,(2)重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产妇适时正确使用腹压，,预防胎儿娩出过快。,阴道助产，动作轻柔、规范，预防产道裂伤。,(3)主动正确处理第三产程：,预防使用缩宫素，,正确帮助娩出胎盘和按摩子宫，检验胎盘胎膜是否完整、检验软产道情况。,产后出血专题知识,第76页,3.产后预防：,产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后15、30、60、90、120分钟监测生命征、神志、阴道出血量、宫底高度、膀胱充盈，及早发觉出血和休克。勉励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮。,产后出血专题知识,第77页,注 意：,产后出血产妇，很多没有高危原因；,产后出血事先难以预测；,出血速度不一样，临床表现也会不一样：,突然大量产后出血易得到重视和早期诊疗，而迟缓连续少许出血和血肿易被忽略；,产后出血专题知识,第78页,判断准确性：诊疗产后出血关键在于,对失血量有正确测量和预计，,错误低估将丧失抢救时机，,故必须认真观察每一位产妇；,抢救办法：病因治疗是产后出血最主要治疗，同时给予主动抗休克治疗，在抢救产后大出血时，需要多科室间帮助。,团体协作十分主要。,产后出血专题知识,第79页,谢谢聆听！,产后出血专题知识,第80页,试管法测定凝血时间方法,取血,5ml，放入15ml试管内，,隔,5分钟观察 凝结 纤维蛋白原正常5-6分钟 1.5g/L15分钟不凝 高度怀疑DIC30分钟不凝 1.0g/L,产后出血专题知识,第81页,DIC诊疗标准：,1、有以下两项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞症状；抗凝治疗有效。,产后出血专题知识,第82页,试验室检验指标,(以下3项以上异常）,血小板10010,9,/L；血浆纤维蛋白原含量20mg/L，D-二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（PT）延长3秒以上部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；周围血破碎红细胞2(血涂片)。,产后出血专题知识,第83页,