产后出血的识别和处置.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血识别与处理,重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩,产后出血的识别和处置,第1页,WHO,报道：,每年全球孕产妇死亡,529,，,000,（即每分钟死亡,1,例），其中,99%,发生在发展中国家,!,在可防止死亡中产科出血占,50%,55%,卫生部要求到,年孕产妇死亡率降至,20,10,万。,重庆市孕产妇死亡率,21.61/10,万（,）,15.03/10,万（,）,产后出血的识别和处置,第2页,产后出血的识别和处置,第3页,定义,产后出血（,postpartum,hemorrage,PPH,）,指胎儿娩出后,24,小时内失血量超出,500ml,，剖宫产时超出,1000ml,。,多数预计出血量为实际出血,50,%,分娩时孕妇年轻,应激状态,下肢抬高都能够掩盖出血造成休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征改变,产后出血的识别和处置,第4页,重视产后出血识别,1.,高危原因识别,2.,出血量准确预计,3.,加强第四产程观察和处理,产后出血的识别和处置,第5页,常见高危原因,1.,子宫收缩乏力,全身原因：精神担心、恐惧、体虚、慢性疾病,产科原因：产程长、产前出血、感染、妊高,子宫原因：过分牵张、多产及手术、病变,药品原因：镇静、麻醉或宫缩抑制剂,2.,胎盘原因：,宫腔操作、感染,3.,软产道损伤：,手术助产、巨大儿、急产、感染,4.,凝血功效障碍：,病史（注意继发于出血后）,产后出血的识别和处置,第6页,产后出血量评定,1.,称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血的识别和处置,第7页,2.,面积法,:,双层单,:,16cm x 17cm/10ml,单层单,:,17cm x 18cm/10ml,四层纱布垫,:,11cm x 12cm/10ml,10cm x 10cm /10ml,15cm x 15cm /15ml,事先测算！,产后出血的识别和处置,第8页,3.,血红蛋白、红细胞压积测定,HCT,30%,以下 或,Hb,50-70g/L,出血 预计,1000ml,下降,10g,约失血,400ml-500ml,产后出血的识别和处置,第9页,4.,休克指数,:,脉搏,/,收缩压（,mmHg),SI=0.5,无休克,SI=0.5-1.0 20%,（,500-750ml),SI=1.0 20-30%(1000-1500ml),SI=1.5 30-50%(1500-2500ml),SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml),轻度失血 失血量,20%ml,产后出血的识别和处置,第10页,5.,中心静脉压（,CVP,）监测,CVP,正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,预防过多补液加重心肺负担。,产后出血的识别和处置,第11页,目测法与客观察定比较,目测法比客观察定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）,可处于休克,试验证实：,产妇出血能够在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,产后出血的识别和处置,第12页,加强第四产程观察统计,1,生命体征观察：,血压、脉搏,-,休克指数！,2,膀胱和尿量观察：,尿潴留？容量不足？,3,子宫高度监测：,宫腔积血？,4,阴道出血：,2-1-1,（,200-100-100ml),产后出血的识别和处置,第13页,假如产后出血超出,2:1:1,即接产时 ,200ml,，,产后,2,小时内 ,100ml,，,产后,2,小时,-24,小时,100ml,主动寻找出血原因！,产后出血的识别和处置,第14页,15,产后,2,小时观察统计表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,15,分,30,分,1,小时,2,小时,产后出血的识别和处置,第15页,休克早期识别（除脉率外）,1.,正常脉压差在,30-40mmHg,当出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压,80mmHg,或既往血压高时，收缩压降低,20-30mmHg,产后出血的识别和处置,第16页,2,伴随其它症状和体症：,苍白（尤其是内眼睑、手掌和口周）；,皮肤湿冷；,呼吸急促（,30,次,/,分）；,焦虑、意识含糊或昏迷；,尿量少：,30%,（,1500ml),产后出血的识别和处置,第17页,18,产后出血致休克程度,代偿,轻度,中度,重度,失血量,ml,%,500,1000,10,15%,1000,1500,15,25%,1500,2535%,3000,3545%,收缩压,改变,无,轻度下降,80-100mmHg,显著下降,70-80mmHg,极度下降,50-70mmHg,临床表现,心悸、,头晕、,心率加速,乏力、,出冷汗、,心率加速,无力、,少尿,晕厥、,无尿、,呼吸困难,产后出血的识别和处置,第18页,1.,抗休克,2.,快速寻找出血原因，对因处理,正确处理产后出血,产后出血的识别和处置,第19页,孕产妇出血应急办法,一旦发觉,气道及给氧,最少两条可靠静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）,保留导尿观察尿量,试验室检验：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血,呼叫抢救小组,产后出血的识别和处置,第20页,1,抗休克,主动补充血容量,产后出血的识别和处置,第21页,补充血容量,标准上应该用全血,-,补充血容量，,最少补充总失血量,1/2-2/3,尽可能维持收缩压在,80-90mmHg,以上、,尿量在,30ml/,小时以上,产后出血的识别和处置,第22页,补充血容量时需要注意问题,快速补充血容量！,主动补充血液成份！，,确保组织细胞正常功效,在产后出血患者注意补充凝血因子，,以防,DIC,发生,产后出血的识别和处置,第23页,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,产后出血的识别和处置,第24页,1000ml,液体输入在体内分布情况（,ml,）,细胞内 细胞间 血管内,5%,葡萄糖,600 255 85,盐水、平衡液,-100 875 225,血浆,500 500,血,0 0 1000,产后出血的识别和处置,第25页,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初,15-20,min,输入1000,ml,，,第一小时最少,2,L,。,半小时后评价,:,休克症状改进,继续,1,L,/6-8h,滴注；,休克症状无改进，,输血。,胶体溶液 输晶体溶液1,-,2,L,胶体溶液,0.5-1,L,。,血液,标准上,Hb,50-70g/L,、,HCT24%,时输血。,HCT,到达30%时效果很好,。,产后出血的识别和处置,第26页,失血量 晶体 胶体 血液,41%3 1 1.5,3000ml,补充,80%,血,补充血容量溶液百分比,产后出血的识别和处置,第27页,全血,500,ml,提升,血液指标值,HCT3,-,4%,RBC,250ml,血浆,250,ml,纤维蛋白原,150,mg,血小板,50,ml,产后出血的识别和处置,第28页,输血注意事项,3u,库血,+1u,新鲜血；,4-5u,库血,+1u,新鲜冰冻血浆，,800ml,血,+10%,葡萄酸钙,10ml,+,地塞米松,10mg,。,无新鲜血时：,库血,+,凝血酶原复合物,400-800u,（,400u/,瓶）,+,纤维蛋白原,3-6g iv,。,浓缩红细胞血浆全血,产后出血的识别和处置,第29页,2,主动寻找出血原因,针对病因,有效止血！,产后出血的识别和处置,第30页,31,胎儿娩出后出血,胎盘原因？,马上取出胎盘，,查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功效,1,病史,2,体征,3,宫缩剂应用,认真检验软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1,病史,2,凝血情况,一直警觉：血压与出血量,不成百分比休克,羊水栓塞？腹腔内出血？,产后出血的识别和处置,第31页,宫缩乏力出血,加强宫缩 按摩,产后出血的识别和处置,第32页,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药品止血,:,（,1,）缩宫素,:60U,过量,催产素受体饱和,抗利尿作用,促宫缩作用没有对应增加,催产素,10U im,（,3-5,起效），经腹子宫底注！,连续,30-60,分钟,催产素,20u-40u+,平衡液,500-1000ml iv,40-60,滴,/min,，马上起效，,15-60,渐加强；滴完后,20,，渐减效。,半衰期,1-6,分钟。,产后出血的识别和处置,第33页,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药品止血,:,（,2),麦角新碱：作用于宫颈与宫体,0.2mg/,次,2-5,小时重复,iv,慢推 或,im,最多,2,次,10,秒起作用，维持,4,小时,妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,产后出血的识别和处置,第34页,产后出血的识别和处置,第35页,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药品止血,:,（,3,）前列腺素制剂：,卡孕栓,(PGF,2,),0.5-1mg,肛门用药,米索前列醇,(PGE,1,),200-600,g,口服、阴道、肛门用药,副反应 短暂发抖和发烧,米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同,欣母沛 （,PGF,2,）,卡前列素氨丁三醇,250,g Im,15,90,分钟重复注射，总量,2mg(8,支）,主要禁忌症是哮喘,!,产后出血的识别和处置,第36页,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药品止血,（,4,）其它药品：配合宫缩剂,钙剂：宫口开全后,5%,葡萄糖,100,l+10%,葡萄糖酸钙,10,l,25,分钟内滴完！,止血三联 静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,3,乳头刺激 刺激内源性催产素释放,产后出血的识别和处置,第37页,胎盘原因,病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘残留,胎盘嵌顿,胎盘胎膜残留,胎盘植入,处理,手取胎盘,宫缩剂,乙醚麻醉下取出,徒手搔刮或清宫,手术切子宫或保守,产后出血的识别和处置,第38页,39,人工剥离胎盘,产后出血的识别和处置,第39页,胎盘原因,手取胎盘之前,脐静脉推注,催产素,10u+,生理盐水,10-20ml iv,MTX,保守治疗（针对胎盘植入）：,MTX 20mg +,生理盐水,100ml,iv ggt QD x 5,日,产后出血的识别和处置,第40页,产道损伤,1.,宫腔探查,2.,宫颈检验,3.,阴道穹隆,检验,4.,会阴血肿,警觉会阴,III,度裂伤,产后出血的识别和处置,第41页,凝血功效监测,休克伴有,血小板计数,10010,9,g/L,纤维蛋白原,15s,）,及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,即可诊疗为弥漫性血管内凝血（,DIC,）,产后出血的识别和处置,第42页,凝血功效障碍,1,补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、,凝血酶原复合物，冰冻干血浆,2,止血药品：静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,三联,产后出血的识别和处置,第43页,凝血功效障碍,3.,针对产科并发症治疗,胎盘早剥尽快终止妊娠；,产后出血继发凝血障碍,补血、补充凝血因子,羊水栓塞：,产后迟缓性出血,休克与出血量不符合,抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,产后出血的识别和处置,第44页,手术止血治疗,Abdrabbo,等提出,五步盆腔血管止血法,逐步选取,子宫出血停顿。,（,1,）单侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,2,）双侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,3,）子宫动脉下行支结扎；,（,4,）单侧卵巢动脉结扎；,（,5,）双侧卵巢动脉结扎。,产后出血的识别和处置,第45页,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉,吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,产后出血的识别和处置,第46页,47,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下,1,3cm,下推膀胱子宫返折腹膜，,大圆针可吸收线,前,后距子宫侧缘,2,3cm,穿过子宫肌层，,后,前穿过子宫侧缘,动静脉外侧,阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,产后出血的识别和处置,第47页,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,产后出血的识别和处置,第48页,49,血管结扎止血,产后出血的识别和处置,第49页,宫腔填塞,纱条制作,脱脂纱布,2,米长、,5-6cm,宽、,4,层厚纱条，,普通宫腔填塞,2-4,根。,用时，在手术台上每根纱条之间,用粗丝线缝合连接。,产后出血的识别和处置,第50页,宫腔填塞,产后出血的识别和处置,第51页,术后处理,用广谱抗生素预防感染,静脉缩宫素维持,5%,葡萄糖液,500ml,+,缩宫素,10,个单位,产后出血的识别和处置,第52页,宫腔纱条取出方法,普通,24,小时内取出，出血多，提前取。,取前：,缩宫素,20-30,单位,+,葡萄糖液,500ml iv,20-30,分钟后开始取，,取出后,-,观察,15,分钟,出血不多,缩宫素,iv,出血多,加强宫缩,（按摩子宫、直肠放米索止血药、加紧输液、,输血等处理,),，,仍出血多,手术行子宫切除。,产后出血的识别和处置,第53页,局部缝合出血部位,用,“,0”,号肠线或薇乔线,8,字缝合,。,能够局部,全肌层贯通缝扎止血，,尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用,或者,围绕子宫下段一周行间断,U,字缝合止血,注意勿损伤膀胱和直肠,。,产后出血的识别和处置,第54页,水 囊替换纱布填塞,注入,250-500ml,生理盐水,阴道内再填塞纱布,固定塑料管，,24-48h,后取出。,产后出血的识别和处置,第55页,56,3cm,4cm,子宫特殊缝合方法,B-Lynch,缝合方法,产后出血的识别和处置,第56页,57,产后出血的识别和处置,第57页,58,动脉栓塞,成功率,85-90%,栓塞前,栓塞后,产后出血的识别和处置,第58页,介入治疗,适应证：,（,1,）保守治疗无效各种难治性产后出血,（,2,）产后出血,1000ml,，经主动保守治疗仍有出血倾向者；,（,3,）晚期产后出血一次达,500ml,，主动保守治疗仍有出血倾向者。,禁忌证：,（,1,）合并有其它脏器出血患者；,（,2,）生命体征极不稳定，不宜搬动病人,。,产后出血的识别和处置,第59页,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，,剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等,各种保守无效,出血速度,快,，,胎儿娩出后,出血量,1500ml/1h,内,出血,凝血功效障碍,或多器官功效障碍,羊水栓塞！胎盘原因！,产后出血的识别和处置,第60页,子宫虽可贵，生命价更高！,子宫切除术,在保守治疗无效危急情况下，,果断行子宫切除术。,仍是不可缺乏,挽救生命治疗办法之一,。,时机：结合血源、出血,ml,左右,产后出血的识别和处置,第61页,我国孕产妇死亡原因首位,处理标准主要为正确预计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。,子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。,分娩后,2,小时是高发时段，应亲密监护。,产后出血的识别和处置,第62页,