3D手术联合实践教学新模式在眼科中的应用 (1).pdf

继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 1213D手术联合实践教学新模式在眼科中的应用作者单位：浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，浙江 杭州 310009通信作者：俞一波，E-mail：唐俏梅 王凯 姚克 俞一波【摘要】目的 探讨和评估以三维可视化系统辅助（3D）手术教学联合操作教学实验室教学法（Wet-Lab）实践教学新模式在眼科临床教学中的应用及教学效果。方法 选择2019 年 9 月至 2021 年 9 月进入浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（浙江大学眼科医院）参加住院医师规范化培训的 61 名住培医师为 3D 教学新模式组，按照国家住院医师规范化培训指南进行 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式的培养，以往三届参加住院医师规范化培训的 56名住培医师为传统教学模式组，接受传统的教学方法培训。两组均进行定期的年度考核和统一的住培结业考。最后，在为期 3 年的国家住院医师规范化培训结束后以填写问卷调查的形式了解住培医师对新教学模式的满意度。结果 自2019 年来，浙江大学附属第二医院眼科中心的住培医师完成并参加应届住院医师规范化培训结业考核人数共 46 名，理论考核通过人数 45 名，通过率 97.8%；技能考核通过人数 46 名，通过率 100%。同时，以问卷调查形式对 61 名住培医师进行新教学模式满意度的调查，结果表明住院医师高度认可该教学新模式，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式在住院医师规范化培训中具有极高的教育意义，可提高住培医师实践操作、临床技能及理论知识水平等综合能力。【关键词】三维可视化系统（3D）；Wet-Lab 实践教学；教学模式；住培医师；眼科学；住院医师规范化培训【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）10-0121-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.10.031全国住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，是我国医疗体制改革的重要举措之一，着力于提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量1。住院医师规范化培训的核心是提高住院医师的临床实践能力2-3。浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（浙江大学眼科医院）是国内首批全国眼科住院医师培训基地。浙江大学医学院附属第二医院眼科中心具有雄厚稳健的基础设备及卓越出色的师资力量。眼科学教学在临床教学中既有其一般临床医学的普遍性，又有眼科学的特殊性4。这亦对眼科医生提出了非常高的综合素质要求5。探索新的眼科学教学模式已成为教育工作者亟待解决的重要课题，也是目前教学改革的重中之重。过去几十年，以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）6、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）7-8、基于操作教学实验室教学法（Wet-Lab）的实践教学等教学模式广泛开展9，在眼科 Wet-lab 教学中，借助模型研究，在相关操作器械辅助下，以动物眼或计算机软件等为手术模型，对各种临床手术进行模拟操作10。浙江大学医学院附属第二医院一直走在教学改革的前端，眼科医院在现有临床教学优势基础上，结合国内外最先进显微手术技术，探索以三维可视化系统辅助（3D）手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式在眼科住院医师规范化培训中的应用及教学效果，旨在提升住培医师的临床思维和技能训练，更能近距离接触国内外眼科的新进展、新理念。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 9 月至 2021 年 9 月进入浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（浙江大学眼科医院）参加住院医师规范化培训的 2019 级、2020 级和 2021 级共 61 名住培医师为 3D 教学新模式组，按照国家住院医师规范化培训指南进行 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式培养，并进行定期的年度考核和统一的住培结业考。以往三届参加住院医师规范化培训的 2016 级、2017 级和 2018 级共56 名住培医师为传统教学模式组，接受传统的教学方法培训。在 3D 教学新模式组与传统教学模式组中男女比例分别为 27/34 和 25/31，3D 教学新模式组年龄 21 28 岁，平均（25.201.44）岁；传统教学模式组年龄 21 29 岁，平均（24.591.90）岁。两组性别、年龄对比差异无统计学意义（P 0.05），可对比。纳入标准：1）参加眼科住院医师规范化培训的医师；2）提前告知本次研究内容，征得住培医师同意并自愿参加。排除标准：未按规定完成本科室住院医师规范化培训者。122 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.101.2 方法在传统教学模式组，由带教老师对住培医师进行传统的授课式教学，包括入科后带教老师直接讲授眼科相关基础知识，按照国家住院医师规范化培训大纲要求进行手术观摩、视频讲解、相应的眼科换药和手术操作模拟练习以及问诊、病历书写等练习。在 3D 教学新模式组，通过 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式对住培医师进行培养，新教学模式主要涵盖 4 大模块：3D 手术教学、Wet-Lab 平台实践操作训练、手术助手培养及理论教学（图 1）。具体方法如下。1.2.1 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式的教案建立新教学模式将实践教学模式与先进技术相结合，积极探索以临床能力为导向、以实践教学为主的新型教学模式，着力培养眼科住培医师的临床思维、技能操作以及人文关怀素养，从而向全国输送高层次的眼科专业医师。1.2.2 3D 手术教学三维可视化系统辅助（3D）白内障等手术涉及两个高清摄像头，可从显微镜下的不同视角捕获图像信号。然后这些图像经图像处理器处理并传输至高分辨率的 3D 屏幕。佩戴被动偏光 3D 眼镜的外科医生直接观看屏幕进行显微手术。同时，3D 手术符合人体工程学的设计，使外科医生能够以生理上更舒适和稳定的身体姿势缓解疲劳和肌肉骨骼系统压力，从而延长他们的职业生涯。每名住培医师入科后，由带教老师组织每周 1 2 次3D手术教学。每次5名医师佩戴3D眼镜观摩眼科名师手术，手术涵盖眼科各类显微操作。整个过程中住培医师自主提问，积极发言，带教老师及团队会实时进行手术细节及问题讲解，显著提高了教学和学习的效率，推动住培医师的主观能动性和参与性。整个 3D 手术过程实时录像，术后学员可自行观看视频回放进行再次学习和记忆。1.2.3 Wet-Lab 实践教学Wet-Lab 实践教学模式借助于猪眼或模型眼为实践操作模型，尽力创造与人眼操作类似的条件，模拟临床手术操作平台。浙江大学医学院附属第二医院眼科中心具有完善的眼科专业住院医师规范化培训基地教学制度及规定，本院 Wet-Lab 实践操作培训平台配有标准眼科手术显微镜、国际先进的标准飞秒激光平台（美国加利福尼亚州，美国爱尔康公司，Alcon-LenSx Laser）、超声乳化系统（美国德克萨斯州，美国爱尔康公司，Centurion）、玻璃体切割设备以及完整的眼科显微操作器械、耗材等，可供住培医师进行眼部清创缝合、翼状胬肉手术、前房穿刺术、玻璃体腔注药术、白内障超声乳化吸除、人工晶体植入等显微手术操作。每名住培医师入科后指定一对一带教老师，每月组织一次 Wet-Lab 实践带教操作培训，并进行现场培训后考核，包括教师评分和自我评分。参加年度住培年度考核，记录考试成绩，并制作每名学员的学习视频库。1.2.4 手术助手浙江大学眼科医院年度手术量位居全国前列，眼科最常见的白内障超声乳化及玻璃体切割术每年手术量稳居浙江省第 1 位，拥有雄厚稳健的基础设备及卓越出色的师资力量。每名住培医师入科后按照科室住培医师培养制度，在指定带教老师带领下每周至少 3 d 手术时间，每名住培医师充当手术助手频率为每月至少 50 次，学习频率高，实践机会多。1.2.5 理论教学与以往传统“讲授式”教学不同，本院住院医师规范图 1 3D 联合 Wet-Lab 教学新模式的建立继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 123化培训基地打破传统理论知识灌输，积极探索以临床能力为导向、以日常课堂教学为辅、以学生为主、以教师为辅的临床实践教学模式。在 3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式下，理论教学为辅，带教老师根据眼科住院医师规范化培训的教学内容及目标，定期开展线下线上临床病例讨论、教学查房和临床小讲课等教学内容。在 Wet-Lab 实践操作前，带教老师以 PPT 形式讲解、手术录像视频播放等方式向学生讲解相关操作的基础理论知识及注意事项。带教老师讲解手术过程包括手术步骤分解、规范操作及常见术中并发症，并进行现场手术示范与教学。这种“理实一体”的新型教学模式，更好地促进了教学过程中理论与实践的紧密结合，不断激发和提高住培医师的主观能动性和积极性。与此同时，笔者定期邀请国内外具有丰富临床试验经验的学者对住培医师进行临床试验相关知识技能和标准化流程知识的讲授，鼓励学生自主选修相关课程，积极与一对一导师讨论想法和课题，发表临床相关论文，提高住培医师的科研实践能力水平。1.3 观察指标根据全国住院医师规范化培训准则，所有住培医师参加每年 1 次浙江省统一住院医师规范化培训年度考核，包括理论考核和技能考核。观察每届住培医师参加全国住院医师规范化培训结业考核理论考核和操作考核的通过率。最后，通过改良本院已发表文献11问卷调查表（表 1），以填写问卷调查表的形式了解住培医师对 3D 手术教学联合表 1 新教学模式问卷调查表问卷调查内容不满意比较满意非常满意1）您如何评价手术教学的景深123456789102）您如何评价手术教学的能见度123456789103）您如何评价白内障手术中对细节的教学（包括切口、超声乳化、冲洗/抽吸、晶状体插入/旋转等）123456789104）您如何评价 3D 新模式对比传统教学的优势123456789105）您如何评价教学模式对住培医师培养的教育价值（包括知识的理解和掌握、提高眼内空间意识、决策指导等）123456789106）对教学模式的总体满意度12345678910表 2 问卷调查表评分值比较（分，x-s）组别景深能见度手术细节的教学优势性教学价值总体满意值3D 教学新模式组（n=61）9.530.719.240.769.300.809.170.839.540.629.920.54传统教学模式组（n=56）6.321.468.121.227.451.377.861.287.521.307.891.33t值15.3166.0129.0086.62110.86710.979P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001Wet-Lab 实践教学新模式的满意度、意见和建议。1.4 统计学方法采用 SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行2检验，计量资料以（x-s）表示，行t检验，P 0.05 视为差异有统计学意义。2 结果2.1 教学效果自 2019 年来，参加全国住院医师规范化培训结业考核理论考核 46 名，通过人数 45 名，通过率 97.8%；参加技能考核人数 46 名，通过人数 46 名，通过率 100%；参加执业医师考核人数 43 名，通过人数为 35 名，通过率 81.4%。所有住培医师以第一作者发表研究论文共 7 篇，其中以第一作者发表 SCI 论文 6 篇（最高影响因子 IF 10.36），发表中文期刊 1 篇中华眼科医学杂志。同时，根据国际眼科协会的眼科手术能力评估标准（international council of ophthalmologys ophthalmology surgical competency assessment rubric，ICO-OSCAR）对每一名住培医师定期进行教师评分和自我评分，制定个性化学习视频库，住培医师培训结束后回原单位可自行反复观看学习。2.2 满意度调查对 2019 年以来 61 名住培医师进行 3D 手术教学联合Wet-Lab 实践教学新模式满意度调查，调查结果显示 3D 教学新模式组各参数的满意度评分均显著高于传统教学模式组，差异有统计学意义（P 0.05），尤其在手术中景深、教学价值及总体满意度方面获得了最佳结果。见（表 2）。124 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10参考文献1 施方也，斯友良，黄亮艳，等.住院医师规范化培训的管理实践 J.解放军医院管理杂志，2020，27（10）：975-992.2 杜春艳，陈志强，陆玉萍，等.住院医师规范化培训管理中精准质量控制的实践和探索 J.中国毕业后医学教育，2023，7（3）：193-196.3 吴晶，汤霞靖，汤业磊，等.Wet Lab 实践教学模式在眼科临床教学中的应用 J.中国高等医学教育，2019（6）：83-84.4 于泳，谢姗姗，卢佳琳，等.“互联网+教育”背景下眼科住培医师教育发展规划研究 J.中国继续医学教育，2022，14（7）：172-176.5 张菁，黎智，柯敏.培养性讲课解读诊疗指南或专家共识对眼科住院医师规范化培训的作用 J.医学教育研究与实践，2021，29（1）：172-175.6 曹乐，蒋利锋，苗旭东.CBL 结合翻转课堂在骨科住院医师规范化培训教学中的初步实践 J.中国高等医学教育，2021（4）：117-118.7 钟元园，史凯.Wetlab 结合 PBL 在眼科住院医师规范化培训中的应用研究J.卫生职业教育，2021，39（12）：142-144.8 卢淑文.PBL 联合 Wet-lab 教学模式在眼科临床实习教学中的应用 J.河南农业，2020（18）：21-23.9 冯海晓，张澍，郭晓，等.CCT 联合 Wet Lab 在眼科住院医师规范化培训实践教学中的应用效果 J.医学教育研究与实践，2022，30（1）：105-131.10 朱亚楠，汤霞靖，俞一波.以实践为主的教学模式在眼科专业学位硕士研究生培养中的应用 J.浙江医学教育，2021，20（2）：29-31.11 WANG K，SONG F，ZHANG L，et al.Three-dimensional heads-up cataract surgery using femtosecond laser：efficiency，efficacy，safety，and medical educationa randomized clinical trialJ.Transl Vis Sci Technol，2021，10（9）：4.收稿日期：2023-06-073 讨论医学教育全球化的发展对全国住院医师规范化培训提出了更高的要求。培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用。传统教学模式以理论教学为主，临床思维培养缺乏；同时受制于目前医疗环境，未取得执业许可的或低年资的医师少有动手操作的机会；培养目标不明确，毕业生难以适应临床工作。采用传统的“讲授式”教学模式不利于发挥学生的学习主动性、学习兴趣。近年来，CBL 教学法是以临床病例为基础的沉浸式学习方法，是根据我国实际情况提出的一种新型教学模式。PBL 教学法是以临床实际问题为导向的教学方法，以预设好的问题和逐步给出的就诊条件引导学生不断复习症状体征和实验室检查，进而不断缩小疾病范围，得出最后诊断。Wet-lab 实践教学实质上就是将实验和操作模式相结合，这种教学模式在眼科中应用广泛。在眼科 Wet-lab 教学中，借助模型研究，在相关操作器械辅助下，以动物眼或计算机软件等为手术模型，对各种临床手术进行模拟操作。浙江大学医学院附属第二医院一直走在教学改革的前端，本研究中眼科医院在现有临床教学优势基础上，结合国内外最先进显微手术技术，探索以三维可视化系统辅助（3D）手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式在眼科住院医师规范化培训中的应用及教学效果。传统的眼科手术在显微镜下操作，手术过程和细节只有主刀和助手分别在主刀镜和助手镜下才能看到。与传统显微手术不同，在 3D 手术中，观察者可以通过佩戴 3D 眼镜看到与外科医生完全相同的高质量立体手术视野。这样的教学培养可以帮助他们观察更多细节并提高他们对知识的理解。3D 手术具有高分辨可视化、超强立体感、宽视野等优点，住培医师们佩戴 3D 眼镜即可看到手术全过程及手术细节，在这个过程中，可以对观察者进行实时教学和指导，提高教学和学习的效率。在本次研究中，3D 手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式在住培医师规范化培训中具有极高的教育意义，可提高住培医师实践操作、临床技能及理论知识水平等综合能力。三维可视化系统辅助（3D）手术教学联合 Wet-Lab 实践教学新模式是目前全国眼科医院住院医师规范化培训中最先进的模式，该教学模式的新探索推进了教育部、国家卫健委等对具有中国特色的住院医师规范化培训医学教育体系的建立，促进了我国医疗体制改革的发展。本院历届住培医师经过初步的探索和评估，肯定了该新模式在眼科临床教学中的作用。然而本院仍需要不断努力，使该教学新模式更趋完善成熟，培养更多全面综合的优秀眼科住培医师，为我国眼科事业发展做出卓越贡献。