Ⅱ-Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠宫腔镜手术方式选择及疗效观察.pdf

现代实用医学2 0 2 3年9 月第35卷第9 期2015,14:33-34.9明少雄,王琦,彭泳涵,等.超声引导经皮肾镜取石术治疗肥胖患者(BMI35kg/m)的经验与体会(附35例报告)J.临床泌尿外科杂志,2 0 18,33(2):10 4-10 6.10 BADER M J,GRATZKE C,SEITZ M,et al.Theall-seeing need-le:Initial results of an optical puncture system confirming accessin percutaneous nephrolithotomyJEur Urol,2011,59(6):1054-1059.:1227:11 SIVALINGAM S,CANNON S T,NAKADA S Y.Current practicesin percutaneous nephrolithotomy among endourologistsJ.J Endo-urol,2014,28(5):524-527.收稿日期：2 0 2 3-0 5-11(本文编辑：吴迪汉）II I I 型剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠宫腔镜手术方式选择及疗效观察徐少锋，王致强，何忠威【关键词】宫腔镜手术；子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.09.034【中图分类号】R713.8【文献标志码】A剖宫产术后子宫瘢痕部位娠（CSP）患者直接清宫有子宫破裂和大量阴道出血的风险，甚至危及生命。以往常采用子宫动脉栓塞术(UAE)加清宫联合治疗，近年随着妇科微创技术的发展，临床发现单一宫腔镜下清宫对CSP也有较好疗效。本研究拟探讨III型CSP宫腔镜手术方式选择及疗效，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 19 年1月至2 0 2 2 年9 月宁波市妇女儿童医院收治CSP患者18 8 例，纳入标准：(1)符合III I I 型CSP诊断标准;(2)妊娠时间 12周。排除标准：（1)直接行清宫术者；（2)行药物保守治疗者；(3)诊断不明确者；(4)基础资料不全者。患者及家属均签署知情同意书，研究获得宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审核批准。将18 8 例患者按不同的手术方式分为宫腔镜治疗组（单一治疗组，n=114）和宫腔镜联合腹腔镜或UAE治疗组(联合治疗组,n=74)。1.2方法单一治疗组行宫腔镜下清宫术：消毒铺巾后置扩阴器，扩宫颈口，吸刮宫腔内容物，置宫腔作者单位：3150 10 宁波，宁波市妇女儿童医院通信作者：何忠威，Email：h e z h o n g w e i 2 0 11 12 6.c o m【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 9-12 2 7-0 3镜、切除瘢痕处妊娠物，依据出血情况，选择是否置入宫腔球囊止血。联合治疗组采用宫腔镜联合腹腔镜或UAE治疗：（1)UAE联合清宫术：消毒铺巾，局部麻醉后穿刺置鞘，置管内造影，再超选子宫动脉造影，进行灌注甲氨蝶(MTX)及栓塞,2 448 h内清宫。（2)腹腔镜联合宫腔镜清宫术：消毒铺巾后穿刺置镜充气，分离组织分辨髂内动脉、明确子宫动脉并丝线结扎（两侧），打开膀胱反折腹膜，观察子宫瘢痕。置扩阴器，扩宫颈口，吸刮宫腔内容物，置宫腔镜，切除瘢痕妊娠物，进行第一次透光试验。腹腔镜修补瘢痕，去结扎丝线，腹腔镜下腹腔侧检查有无出血，宫腔镜下检查宫内有无出血，进行第二次透光试验；对比两次透光试验，验证修补满意度。1.3观察指标（1)比较两组基线资料，如年龄、体质量指数（BMI)、入院体征（腹部疼痛或出血）、入院血人绒毛膜促性腺激素(-HCG)、孕囊最大径、瘢痕厚度及住院时间。（2)比较两组术后观察指标，包括手术时间、术中/术后清宫出血量、术后腹部疼痛、发热、术后第1天-HCG下降率及术后住院时间。1.4统计方法数据采用SPSS26.0软件处理，先对计量数据行正态性检验，正态分布采用均数土标准差表示，采用t检验；偏态分布采用M（Q 1，Q）表示，采用非参数检验。分类变量采用x检验。危险因素1228采用Logistic回归分析，绘制ROC曲线评价独立危险因素的预测效能。P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组基线资料比较交两组入院-HCG、孕囊最大径及住院时间差异均有统计学意义(均P0.05),见表1。2.2两组术后观察指标比较术后，两组手术时间、术后腹部疼痛率、术后发热率、-HCG下降率及术后住院时间差异均有统计学意义(均P 10 0 ml,2例 50 0 ml。联合治疗组中UAE联合清宫37 例，出血量最大量者为30 ml,但术后发热率高，达37.8%（14/37)；宫腹腔镜联合治疗37例，术中出血10 0(50 10 0)ml,均对子宫瘢痕进行了修复。2.3Logistic回归分析及ROC曲线结果纳入孕囊最大径和入院-HCG构建多因素Logistic回归方程，结果发现孕囊最大径是选择联合治疗的危险因素(P 10 0 ml 16例,2 例 50 0 ml,大出血发生率较低的原因考虑在清宫术中及时行宫腔球囊术止血有关。这说明单一宫腔治疗仍具有一定的出血风险，其手术最佳适应证选择需更多研究。表1两组基线资料比较单一治疗组(n=114)联合治疗组(n=74)33.95.333.84.623.173.5924.023.5145(41,53)48(43,55)15(13.16)7(9.46)44(38.60)34(45.95)36.477(17.245,80.745)79.907(33.018,126.361)28.5(18.0,41.0)35.5(27.0,43.0)2.0(1.8,2.9)2(1.5,2.9)4(3,5)6(5,7)表2 两组术后观察指标比较单一治疗组(n=114)联合治疗组（n=74)25(18,30)80(60,120)20(10,50)30(5,100)4(3.50)12(16.22)3(2.63)19(25.6867.86(61.44,75.83)73.55(64.39,82.14)2(2,2)4(3,5)表3选择联合治疗的危险因素分析值SE值0.0240.0120.0020.003t()Z/值0.121.601.38(0.59)(0.99)2.94 3.21 1.85 9.33Z）值10.600.65(9.30)(23.06)2.1111.25Waldx值P值4.220.05P值0.050.050.050.050.050.050.050.05P值0.050.050.050.05 53d、-HCG31659mIU/ml及孕囊直径 3.3cm是宫腔镜治疗CSP失败的危险因素，子宫瘢痕处肌层厚度0.29cm是宫腔镜治疗CSP失败的保护因素,吕秀清研究结果与其相仿。在杨冯棱等7 的研究中提出瘢痕厚度是宫腔治疗CSP大出血、术中球囊植入及手术方式转换的独立危险因素，瘢痕厚度分别为2.15、1.9 5及2.0 5mm。本研究中孕囊最大径作为手术方式选择的独立风险因素，是在III I I 型CSP的研究中很少被提及和重视。由于孕囊不规则，具有一定的张力，孕囊增大，该径线数值的增加，会使瘢痕变得更加薄，在术前诊断的超声和MRI检查较瘢痕厚度容易测量，且误差比例较小，应具有更高的参考价值。本研究结果显示，在III I 型CSP患者治疗中，当孕囊最大径 2 3.5mm时，建议选择使用联合治疗。联合治疗中UAE和腹腔镜都是通过阻断子宫动脉，以防止术中出血。UAE联合清宫术具有操作方便，疗效明确的优点。孙增涛等在347 例CSP介入治疗的手术成功率达9 8.8 5%，清宫出血量50 ml以下的占8 8.0 5%（30 2/343)，手术安全性和疗效方面有明显优势。但子宫动脉的栓塞，可引起发热、疼痛等近期术后体征，以及卵巢功能减退、月经影响等的远期并发症-10 。腹腔镜联合治疗是临时性阻断子宫血供，可避免血管栓塞并发症，另外可以和宫腔镜清宫术同时进行，彻底清除妊娠物，且不用担心射线影响叫，更重要的是瘢痕憩室可以在腹腔镜下修复。Huang等2 的研究显示，经修复的II型CSP瘢痕在随访中厚度达4mm,III型的达3.8 mm，这将使有再生育欲望的CSP患者收益。综上所述，CSP的治疗方案应综合考虑患者孕龄、分型和对未来生育的要求，并基于医生的专业知:1229:识和设备的可用性来与患者进行商讨。对于IIIII型CSP，单一宫腔镜治疗具有手术时间短、术后并发症少及术后住院时间短的优势，但当孕囊最大径23.5mm时，建议选择使用联合治疗。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1】金力,陈蔚琳,周应芳,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016).中华妇产科杂志,2 0 16,518)：56 8-57 2.2罗芳,朱元全,李寅,等.7 0 例子宫动脉栓塞术并发症分析.昆明医科大学学报,2 0 2 0,41(4):9 7-10 2.3 常文静，韩宁，赵先兰.I型瘢痕处妊娠终止方法探讨J.医药论坛杂志,2 0 17,38(5):16-19.4 TANG Q,QIN Y,ZHOU Q,et al.Hysteroscopic treatment and re-productive outcomes in cesarean scar pregnancy:experience at asingle institutionJ.Fertility and Sterility,2021,116(6):1559-1566.5林杨兰英,王嘉霞，符玉明,等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果的回顾性研究.四川医学,2 0 2 1,42(9)9 43-9 47.6吕秀清.宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠失败高危因素分析及风险评估模型建立D.青岛：青岛大学，2 0 19.7杨冯棱，赖华,刘春英，等.MRI预测子宫剖宫产瘢痕妊娠清宫术中风险的价值J.临床放射学杂志，2 0 2 2,41(1):12 9-135.8 孙增涛,张垒,刘薇，等.刮宫术前行子宫动脉栓塞术治疗347 例子宫瘢痕妊娠的临床价值研究.中华介入放射学电子杂志,2 0 18,6(3):204-208.9】陈路萍,张永清,陈利青,等.子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用.中华医学杂志,2 0 19,9 9(2 3):18 38-18 40.10刘瑞青,曹会存,曹广劭,等.子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗瘢痕妊娠疗效及其远期影响.中国介入影像与治疗学,2 0 18,15(10)：597-600.11 ZHAO Q,SUN X Y,MA S Q,et al.Temporary internal iliac arteryblockage versus uterine artery embolization in patients after lapar-oscopic pregnancy tissue removal due to cesarean scar pregnancy.IntJGenMed,2022,15:501-511.12 HUANG L N,ZHAO L J,SHI H W.Clinical efficacy of combinedhysteroscopic and laparoscopic surgery and reversible ligation ofthe uterine artery for excision and repair of uterine scar in patientswith type II and III cesarean scar pregnancy.Med Sci Monit,2020,26:e924076.收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 2(本文编辑：钟美春)