上关中心卫生院第二季度医疗质量分析总结(1)_1.docx

上关中心卫生院第二季度医疗质量分析总结(1)
第一篇：上关中心卫生院第二季度医疗质量分析总结（1）工
作
汇
报
上关中心卫生院2011年6月29日
各位领导大家好：
根据会议安排，我就上关中心卫生院第二季度医疗质量工作做一简要汇报，不妥之处请批评指正。
一、经济指标
（一）急门诊6690人、住院人次92人。总收入712129元，其中：财政补助4729
51、药品收入187012元（中药43775元）、医疗收入52028元，占总收入的8.6%。其他收入138元，例均住院费用785元。门急诊人次同期下降10%，收入下降20%，住院人次同期上升23%，住院收入上升30%。
二、医疗质量
（一）各项制度落实扎实，医疗质量稳步提高根据年初安排，我院就医疗质量管理年、医疗质量万里行、平安医院创建等
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各项工作制定了实施方案和工作细则，从病人的诊疗，医疗文书及病历的书写，合理用药，常规和危重病人的护理等环节进行分析总结，严格按照省卫生厅制定的22项制度和8项核心制度操作，通过处方点评、病历评比、查房、会诊等各项工作的具体的落实，医疗文书书写合格率明显提高，甲级病历占95.65%，对医务人员“四个排队”，医疗机构“八个排队”，结果进行点评分析并通报，有效的控制了医师开大处方，滥用抗生素的不良现象。第二季度抗生素使用量下降6%，门急诊例均费用下降5%；住院例均费用下降6%。本季度无医疗差错事故及投诉上访事件。
（二）强化学习狠抓医德医风建设按照卫生院制定的学习计划，每周
一、
三、五晚利用二小时为集体学习，其余时间采取自学的办法，以提高个人业务水平。5月中旬我院检验科顺利开展业务，为临床诊断提供科学依据，极大的提高我院的诊疗水平。村级医务人员轮训工作进展良好。按照医德医风考核办法，卫生院采取人人参与，量化打分并排名的办法，实行末位淘汰制，最后一名进行谈话诫勉，限期改正。通过狠抓医德医风建设我院职工思想素质明显提高。
（三）突出特色充分发挥中医药优势围绕中医特色乡镇卫生院建设工作，利用传统中医中药简、便、验、廉、效的
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特点，为此我院大力宣传推广应用中医中药及适宜技术。已做好今夏“冬病夏治”准备工作，对辖区慢性支气管炎、支气管哮喘患者做了初步筛查，至目前中药及适宜技术治疗1119人次，收入26734.9元，占总收入的22%。
（四）公共卫生均等化工作进展顺利
公共卫生均等化项目开展以来，我院高度重视，成立了专门公共卫生科，负责全乡公共卫生工作，至目前，共建立健康档案（7640份，占72%），其中高血压1048人，糖尿病27人，重型精神病30人，0-36个月儿童475人，65岁以上老年人302人，完成慢性病患者随访管理75%。对全乡中小学师生1600余人进行了一次全面身体检查，建立个人健康档案，并对全乡公共场所，中小学传染病管理，饮水情况，职业病危害单位，进行了全面摸底登记，为今后规范化管理打下坚实的基础。防疫，妇幼，重点人群的管理等各项工作都已步入规范化轨道，工作进展顺利。
（五）亮化美化环境改善就医条件按照年初工作计划筹资20000.00元对院落进行了绿化美化，对住院部和门诊楼进行了粉刷和科室调整，彻底改善了就医条件。
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二、存在问题虽然我院在提高医疗质量工作方面做了大量的工作，可是仍然从在很多问题主要是：一是卫生院在岗职工人少兼职多，工作量较大，影响各项工作的正常开展，工作存在不精不细情况，工作滞后。二是公共卫生均等化项目工作还待进一步加强。
三、下一步打算一是根据卫生局工作要求及时完成各项工作；二是继续抓好医疗质量的进一步提高；三是抓好医药卫生体制综合改革的各项工作；四是进一步加强公共卫生均等化项目工作。
上关中心卫生院2011年6月29日
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第二篇：第二季度医疗质量医疗安全分析**医院第二季度医疗质量医疗行风建设分析点评
二季度，我院医疗质量医疗安全分析，在以下环节上依然存在一些薄弱的地方，以成为医疗安全隐患。主要有以下几个方面：一是部分医护的松懈现象存在。由于我院大部分病人都是老年人，病种多，病情重，病情复杂，不经意间可能发生很大变化。对病人的评估不足，未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态度有待进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈，可能不能及时作出反应，甚至延误病人的救治，由此可能引发纠纷。二是我院病人，缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病，自主意识差，反应迟钝，由于陪护人员照顾不到位，有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅自换班，打疲劳战，不能及时响应病人的需求，由此埋下纠纷隐患。四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均达到就55%，影响了我院的业务收入。针对以上的医疗安全隐患，我们进行了整改教育。一是严肃工作纪律，非特殊情况，医务人员不得擅自更改原排班序次，不得长期连班;护士晚夜班不得睡觉，严格执行坐班制。医护人员不得擅自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作技能。二是加强病人的监测工作和指导工作，医务人员随时进行病房巡查，及时发现和处理情
况。三是加强陪护人员的陪护指导，提高其陪护技能和陪护责任意识。四是加强院领导的监督力度，不定期巡查。五是加强对工伤病人的管理，控制开药的品种和数量。
经过以上努力，我院医疗安问题得到有效治理，安全形势好转。今后在工作中，尚须进一步规范管理，强化责任，贯彻落实各项作制度，建立和谐医患关系，杜绝医疗事故发生。
**医院
第三篇：2016年1季度医疗质量分析2016年第一季度医疗质量管理分析
第一季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。
一、医疗指标
我院第一季度内外科病区共收治住院病人9509人次，门急诊71583人次，外科手术3484人次；平均住院天6.3天；治愈率35.1%，好转率57.1%；未愈率2.58%，死亡0.19%；其它4.62%；其中：
1月份共收治住院病人3171人次，平均住院天6.9天；治愈率35.92%，好转率56.86%，未愈率2.46%，死亡0.22%，。其它率4.54%；
2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5.6天；治愈率32.52%，好转率60.08%，未愈率2.68%，死亡0.11%，。其它率4.6%；
3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6.3天；治愈率36.37%，好转率56.12%，未愈率2.6%，死亡0.22%，。其它率4.69%门急诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同期增加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反映出我院在临床合理用药方面还存在一定问题。
二、存在问题及质量分析
（一）医疗质量
1、继续教育、三基培训与考核。本季度对新招聘医生进行三基培训考核，本次28人参加考试，24人合格，平均成绩96分，4人补考均合格。大部分科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工作，成绩突出；但有少数医师以工作忙为借口，不学无术，不思进取，基础知识欠缺，与本专业密切相关的问题答不上来。
2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：在海川，阳光酒店的人大、政协会议保健，小悟乡胡庙村义诊，牛迹山义诊。多次组织医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论分析。
3、病历质量：本季度检查大量运行病历，归档病历100份；全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：（1）运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大篇幅复制，部分内容与病情不符，无病情变化描述，无三日确诊；医师签名不及时；（2）首页中“入院病情”栏空缺，身份证、电话号码空缺，较多诊断与疾病编码不符，“待查”较多，且有些科室使用“霍乱”等不相关疾病编码修改诊断；可能误导“霍乱”流行；（3）背面手术病人手术情况未填；病历缺页：缺临时医嘱、缺出院记录；医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。
4、临床用药。3月份住院部抗菌药物平均使用率66.97%，超出规定范围，59.09%的科室抗菌药物使用率大于60%，导致各科室平均抗菌药物超出正常，相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现持平。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，也可能还是经济利益驱动。
5、核心制度、诊疗规范执行。本季度检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符，多次出现当天病人多数“高钠、高钾、高糖”等危及值。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。
6、单病种质量控制、临床路径管理。科室对单病种、临床路径管理控制不严格。
（二）医疗安全
本季度出现医疗纠纷3起，肾病肿瘤科2起赔偿38000元，消化内科1起赔偿20000元。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。
三、整改措施
1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。
2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历书写，尤其是病案首页填写，关系到二甲复审的通过，务必重点强调、规范；每月考核、反馈，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。
3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩
4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。
5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。
6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。
第四篇：2015年医疗质量第二季度分析报告XX县区中医院医疗质量分析报告
会议内容：2015年第二季度医疗质量分析会会议地点：三楼会议室
参加人员：罗院长刘国庆郑家麒李秋菊陈耀光
宋红红朱丽霞各科室主任、护士长及部分医师
医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。
一、引起纠纷的多见原因
1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。
2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷
3、医患认识上差异
主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。
4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。三级查房出于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果
二、现存问题及分析：病历存在的问题：
1、病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。
2、部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。
3、各种医疗文书缺冠签或签字不及时。
4、围手术期管理不完善。仍有手术记录术后未及时完成的，医学重要文书（如手术知情同意书、手术安全核查、风险评估表等）主刀医师缺签字，通常，环节质量就是在这里体现。
5、各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整。
6、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。科室质控存在的问题：
个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是质控自查记录本、交接班本、危急值登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。通常，除了接受同行专家的评审外，环节质量控制、终末质控评价应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与“二甲”医院的管理要求，还是有较大的差距。
职能管理层存在的问题：
有关专、兼质控人员配备奇缺，临时人员偏多，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。
医疗安全问题：
本年我院发生了数起医疗纠纷。在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。
核心制度落实不到位医院每月及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走。
服务及工作态度问题
在例行检查中发现个别住院患者对主管医生服务态度不满意，个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问题
处方情况：
不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等
三、整改措施
1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。
2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，最后全程陪同转院。对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。
3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么。病人需要的是终极服务。什么是终极服务。就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。
4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度，认真执行大、中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。临床医师不得干扰。妇产科要加强对孕产妇的管理，认真执行XX市卫生行政部门对孕产妇管理的有关规定。
5、严格按照《XX市病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。
6、强化科室质控小组的工作，进一步完善科室自查，科主任要追踪整改落实情况。
7、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方向。
8、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在科室绩效上可考虑施行二次分配。
医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。
XX县区中医院2015年7月1日
第五篇：2015年第一季度医疗质量分析报告12015年第一季度医疗质量分析报告
一、计划：
2015年第一季度，医务科根据医院“医疗质量持续改进活动”的实施方案及公立医院改革标准；结合去年第四度季的质量检查情况，制定一季度的工作计划：
1.结合公立医院改革标准，严格控制药占比，抗菌药物使用率，均次费用等。
2.医院拟定一季度开展门诊电子处方工作站，组织临床医生对电子处方操作进行培训，配合开展医院电子处方工作。
3.不定期的对运行病历质量和医疗核心制度执行情况进行抽查，加强对医疗制度登记本和归档病历的抽查，将检查发现的缺陷及时反馈给当事医务人员和科室，要求及时整改。
4.定期组织开展各项业务学习及培训工作。
5.检查上季度整改措施的落实情况。
二、检查与评价：
从去年第四季度的质量检查情况来看，四季度制定的计划基本完成，提出的整改措施基本落实，但一些难点问题仍然存在，具体情况如下：
（一）改进情况
1.进一步规范围手术期管理制度，特别是手术部位标识及手术安全核查制度，使围手术期管理制度落实到位。
2.根据检查情况，四季度手术医师无超手术权限行手术操作的情况；新的一年，及时根据临床医师职称晋升，更改手术权限。
3.运行病历及时完成。
4.对中层干部及全体临床医师进行学习，掌握公立医院改革内容，制定药占比、抗菌药物使用率及均次费用指标的奖惩措施，与奖金挂钩。
（二）存在缺陷
1.部分手术病人术前通知不及时，手术部位未有标示。
2.全院药占比为46.8%，未有达到公立医院改革药占比为45%的要求；部分医生
药占比居高不下。
3.门诊病人均次费用与去年同期基本持平；住院病人经次费用较去年同期增高。
4.病历质量方面缺陷：
⑴医嘱使用商品名，医嘱中出现中英文混写。
⑵首次病程记录病史特点归纳不够。
⑶上级医师查房内容不详细，不能体现三级查房制度。
⑷电子病历书写格式、字体不正确。
三、原因分析：
根据检查中发现的问题分析原因，我们认为有以下几点：
1.部分医生对2010版XX省病历书写规范未有全面掌握。
2.部分医生仍保持原有的诊疗习惯，以开药为主；对一些必要的检查不重视。
3.三级医师查房制度落实不到位，各级医师未有明确职责。
四、整改措施：
1.组织2010版XX省病历书写规范学习，要求临床医师进行病历书写规范考试。
2.要求全体医师明确掌握公立医院改革的指标性任务，改变传统的诊疗模式，提高医疗安全。
3.要求科室开展核心制度的学习，明确三级医师查房的职责，加强重点病人的管理，提高医疗质量。
医技质量检查
1、放射质量管理：上季度存在的问题已经得到整改，已经获得了良好的效果，本次检查发现技术方面：x线甲片率较前偏低，原因分析为天气较冷，病人不愿少穿衣服及金属等的问题；部分放射报告单记录不全：缺住院号、床号、科别。
整改措施。加强和病人的沟通，取得病人的理解，机房内空调设备满足要求。科室组织学习，完善报告单书写。
2、病理质量管理。报告书写符合规范，资料保管、设备维护符合要求，开展项目满足临床需要，业务技术熟练，医疗安全月报表每月按时上报。
3、检验质量管理：部分报告单不能及时反馈到医师处，影响诊疗进程。整改措施：要求科室按规定时间出具报告单；对急诊及危重病人的报告及时和临床医师联系，确保医疗工作的流程。
4、超声质量管理。b超就诊病人较去年同期明显增加，部分病人等候时间过长；有病人做泌尿系及妇科b超，未能及时告知。
整改措施。针对b超机器不足，申请设备科及院领导购买机器；对病人b超注意事项及时告知。
5、麻醉质量检查。本季度麻醉总例数xxx例，全麻xx例，椎管内麻醉xx例，神经阻滞xx例，无痛人流xx例，无痛胃肠镜xx例。各项工作总体运行平稳，无麻醉相关的严重并发症及死亡病例发生，无医疗纠纷及投诉。
xxx医疗质量管理委员会2015年05月09日
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