320排CT对甲状腺乳头状癌的临床价值与病理对照分析.pdf

：13 18肺癌与肺结核的高代谢孤立性肺结节鉴别诊断中的增益价值 J.国际放射医学核医学杂志，2 0 2 2，46（2)：7 3-7 9.D0I:10.3760/121381-202011001-00126.5黄栎有，王延花,高先聪.基于CT平扫图像纹理分析鉴别浸润性肺腺癌与非钙化结核球 J。中国医学影像技术,2 0 2 0,36(4):545-549.D0I:10.13929/j.issn.1003-3289.2020.04.015.6 Suo S,Cheng J,Cao M,et al.Assessment of HeterogeneityDifference Between Edge and Core by Using Texture AnalysisJ.Acad Radiol,2016,23(9):1115-1122.D0I:10.1016/j.acra.2016.04.009.7 Dennie C,Thornhill R,Sethivirmani V,et al.Role of quan-titative computed tomography texture analysis in the differentia-tion of primary lung cancer and granulomatous nodules J.山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMedJ,September2023,Vol.52.No.17Quant Imaging Med Surg,2016,6(1):6-15.D0I:10.3978/j.issn.2223-4292.2016.02.01.8吴艳，谢元亮，王翔，等.常规CT纹理分析鉴别孤立性肺结节的价值初探 J。东南大学学报（医学版），2 0 2 0，39(2)：169-174,D0I:10.3969/j.issn.1671-6264.2020.02.007.9迟淑萍.CT图像纹理分析在鉴别良恶性肺结节中的价值 J.实用放射学杂志，2 0 16，32(11)：17 8 9-17 92.D0I:10.3969/j.issn.1002-1671.2016.11.036.10吕燕，叶靖，凌俊，纹理分析评估肺磨玻璃结节样腺癌的浸润性：基于CT平扫与增强图像的对照研究 J.放射学实践，2 0 2 1,36(12)：150 3-150 8.D0I:10.13609/ki.1000-0313.2021.12.009.(收稿日期：2 0 2 3-0 2-2 1)320排CT对甲状腺乳头状癌的临床价值与病理对照分析陈延军范章连【摘要】目的分析甲状腺乳头状癌影像学征象，提高术前诊断正确率，减少误诊。方法回顾分析经手术病理证实的32 例甲状腺乳头状癌影像学特征。结果甲状腺左侧叶13个，甲状腺右侧叶25个，峡部4个，锥状叶1个，2 5例为甲状腺单发病灶，7 例（2 2%）为多发病灶。43个结节中形态规则12个,形态不规则31个。平扫密度呈稍低密度，且较均匀。12 个病灶可见钙化，其中4个病灶为CT阳性钙化，表现为点状或结节状钙化，8 个病灶为CT阴性钙化。32 个病灶邻近或累及甲状腺包膜，可见包膜连续性中断，11个结节未累及甲状腺包膜。43个结节呈不同程度强化，其中2 4个结节明显强化，12 个结节中等程度强化，7 个结节轻度强化。强化幅度约12 8 1Hu，平均强化值约53Hu，18 个病灶呈持续强化，2 5个病灶静脉期强化减退，强化后2 0 个病灶范围较平扫缩小。7 个可见不完整假包膜。结论甲状腺乳头状癌影像学表现有一定特征性，综合分析各个影像学征象，可以提高术前诊断正确率，但最终确诊有待于病理及免疫组织化学。【关键词】甲状腺癌，乳头状；体层摄影术；病理过程随着国人生活水平的提高，对健康愈发重视，体检中甲状腺癌的检出率明显增高,其中甲状腺乳头状癌(PTC)最为常见,约占全部甲状腺癌的8 0 88%l。据文献 2 报道30%90%的PTC在确诊时已经伴有颈部淋巴结转移,所以在影像诊断中,对其进行鉴别诊断具有重要意义。现总结分析我院自2 0 19年8 月至2 0 2 2 年5月32 例经手术确诊、病理证实的PTC的影像学资料，分析其影像学特征，以提高手术前的诊断水平。1资料与方法1.1临床资料D0I:10.3969/j.issn.0253-9926.2023.17.008作者单位：36 50 0 1福建中医药大学附属三明市中西医结合医院影像科(陈延军),病理科(范章连)本组共32 例43个结节,男性13例,女性19例,年龄31 6 2 岁,平均(47 9)岁。临床多为体检发现或偶然发现甲状腺肿物。1.2仪器与方法19例均行甲状腺平扫+增强。采用东芝32 0 排螺旋CT扫描,扫描方法,取仰卧位,嘱患者头仰伸，双手尽量向足侧拉伸。扫描范围从颅底到主动脉弓水平。嘱患者在检查时,屏住呼吸避免做吞咽动作。扫描层厚5mm,层距5mm,行1mm薄建，并矢状位和冠状位重建。增强检查造影剂采用碘佛醇,剂量 6 0 7 0 ml,速度 3ml/s,经高压注射器推注后，于2 5s及55s行双期扫描。1.3图像分析经2 个或2 个以上副主任医师分别阅片诊断，山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMed J,September2023,Vol.52.No.17意见不一致时，经共同协商作出结论。2结 果2.1结节分布甲状腺左侧叶13个，甲状腺右侧叶2 5个，峡部结节分布4个，锥状叶1个，2 5例为甲状腺单发病灶一个,7 例(2 2%)为多发病灶。伴甲状腺炎4例,伴结节性甲状腺肿19例(59%）。2.2结节大小及形态43个结节中形态规则12 个，形态不规则31个,最大径约1.8 cm,最小约0.3cm,平均约0.8 cm。2.3结节密度平扫密度呈稍低密度,且较均匀,CT值47 91Hu,平均CT值约6 5Hu。12 个病灶可见钙化,其中4个病灶为CT阳性钙化，即 CT和B超均可显示钙化，表现为点状或结节状钙化，钙化的CT值最高约511Hu，周围未见晕;8 个病灶为CT阴性钙化，即CT图像未见钙化，B超提示钙化。2.4包膜连续性中断43个结节中,32 个病灶邻近或累及甲状腺包膜，可见包膜连续性中断，11个结节未累及甲状腺包膜。2.5强化程度及方式43个结节呈不同程度强化,其中2 4个结节明显强化，12 个结节中等程度强化，7 个结节轻度强化（设定强化幅度小于2 0 Hu为轻度强化,2 0 40Hu为中度强化,大于40 Hu为明显强化)。强化幅度约12 8 1Hu,平均强化值约53Hu,18个病灶呈持续强化，2 5个病灶静脉期强化减退，强化后2 0个病灶范围较平扫缩小。2.6结节假包膜7个可见不完整假包膜2.7手术病理43个结节病理均为甲状腺乳头状癌,术中2 7个病灶可见包膜连续性中断,病理上可见侵及被纤维组织。7 个病例均可见中央组淋巴结转移,淋巴结转移总个数为2 4个,其中5个病例还可见6 组淋巴结转移,淋巴结转移总个数为18 个，1个病例可见喉前淋巴结及4组淋巴结转移，转移淋巴结个数均为3个。7 例中有6 例是包膜中断伴淋巴结转移，其中1例包膜未见侵犯，2.8典型 PTC 的 CT及病理表现见图1 3。3 讨 论3.1PTC 临床及病理：13 19甲状腺乳头状癌以女性多见，男女比例约1:3，以30 6 0 岁多见,6 0 岁以上明显减少 14,与本组病例男女比例1:1.5有所差异,考虑与本研究病例数不多有关。PTC为甲状腺恶性肿瘤中最常见的组织学类型,确诊时常伴淋巴结转移。日常工作中,PTC与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤以及其他恶性肿瘤进行鉴别，为临床治疗方案提供必要参考依据。3.2PTC的影像学征象及鉴别诊断3.2.1结节数目：本组病例,7 例为多发病灶，占22%,高于文献 3,4 报道,但是又低于彭琛等 5 的研究报道,与李春风等 6 报道相似,考虑与纳入研究病例结节的数目以及研究标准有关,因此,工作中不能因为结节性甲状腺肿常多发,就对多发病灶轻易下良性肿瘤的诊断。3.2.2结节形态：本组32 个病例43个病灶,形态不规则31个，占7 2%,低于文献 7,8 报道,考虑本组纳人统计的结节平均直径较小,平均约(0.8 0 0.20）c m,或者与本组病例数相对不足,影响统计结果。朱妙平等 7 认为结节形态不规则与PTC浸润性生长的生物学行为，以及瘤体各方向生长速度不同、肿瘤周围组织对瘤体阻挡不同有关，而其他良性病变比如结节性甲状腺肿、腺瘤形态多较规则。3.2.3甲状腺包膜连续性及淋巴结：本组数据43个结节中,32 个病灶邻近或累及甲状腺包膜，可见包膜连续性中断，而术中2 7 个病灶可见包膜连续性中断,病理上可见侵及被纤维组织,推测病灶与包膜间正常组织过于菲薄,难以识别有关 7 。以病理为标准，占6 3%的结节导致了包膜的连续性中断。CT平扫时正常甲状腺轮廓局部缺损如“咬饼状”瘤体的最大径位于瘤体-甲状腺交界区或甲状腺外侧,被称为“咬饼征”,有学者 9研究认为结节与甲状腺包膜的接触面范围大小可以预测甲状腺淋巴结的转移,本研究具体病例数目有限,有待于搜集更多病例进一步确认其相关性。3.2.4结节密度及强化程度与方式：本组病例CT平扫为较均匀稍低密度,无明显坏死及出血，与张伟强等 12 报道相符合。本组43个病灶中,12 个病灶(2 8%)可见钙化,其中CT仅发现4例,其中3例出现细颗粒钙化,钙化比率低于文献 4,12 报道,而与文献 6-8 大致相似,推测与本组病例平均直径较小有关。文献 7,13 认为甲状腺癌,特别是PTC特征性表现是细颗粒钙化,而其病理基础是砂粒体。李鹏等 8 通过2 8 5枚结节分析，发现结节性甲状腺：13 2 0 山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMedJ,September2023,Vol.52.No.17LB1D2202D3A图134岁女性甲状腺乳头状癌CT表现 A：平扫示甲状腺左叶上极低密度结节；增强扫描动脉期(B)、静脉期(C)呈持续强化，呈磨玻璃轻度强化，甲状腺包膜连续性中断;D:1mm矢状位重建示结节形态不规则图2 49 岁男性甲状腺乳头状癌CT表现(A：C T 平扫示甲状腺右叶下极低密度结节;B：增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化减退，呈磨玻璃强化，甲状腺包膜连续性中断;C:动脉期可见不完整假包膜;D:右侧IV区淋巴结肿大,形态不规则，可见中度强化）图3女性甲状腺乳头状癌CT及病理表现(A：甲状腺左叶及峡部低密度结节，内见多发细颗粒及粗大钙化;B：增强扫描结节呈磨玻璃强化，甲状腺包膜连续性中断；C：病理示甲状腺乳头状癌，可见砂粒体苏木精-伊红染色40 0)肿也可出现细颗粒钙化，只是发生率小于PTC,故不能通过单一征象来下诊断。本组病例中2 4个结节明显强化，12 个结节中等程度强化，7 个结节轻度强化，平均强化值约53Hu,18个病灶呈持续强化,2 5个病灶静脉期强化减退，强化后2 0 个病灶范围较前缩小。笔者认为其强化程度与强化方式的不同，反映的是PTC肿瘤内部肿瘤细胞及间质成分的比率不同，肿瘤细胞比率较多强化相对明显，而间质成分较多多,强化相对较低，表现为持续强化。本组结节中,有2 0 个病灶增强后范围较平扫缩小,朱妙平等 7 认为PTC 的细胞或滤泡成分丰富,较少发生梗死、胆固醇结晶沉着及玻璃样变性等,增强后肿瘤与周围甲状腺组织密度差降低，所以增强后病灶范围缩小。3.2.5结节假包膜：PTC周围可以有纤维结缔组织增生称为假包膜,CT增强时正常甲状腺组织和PTC 均有不同程度强化,而两者之间的纤维结缔组织强化不明显，在CT上表现为厚薄不均匀的线状3B30或环堤状低密度影,这种特征在增强早期显示的较好 10 。本组病例7 个可见假包膜并且是不完整的，表现为不连续环堤状低密度影。杨玉婵等 10 认为腺瘤包膜/假包膜征是完整的,与PTC不同,可以区分，结节性甲状腺肿包膜少见但是也是不完整，不好鉴别。而周翔等 1研究发现在磁共振成像(MRI)上结节性甲状腺肿和腺瘤多有完整的薄壁假包膜，并且认为假包膜的完整性是鉴别甲状腺结节良、恶性的重要标志。杨玉婵等 10 和周翔等研究研究结论部分不一致,另外本组病例假包膜占16%，低于杨玉婵等 10 的研究,推测与延迟扫描的时间及病例数有关,有进一步研究的必要。终上所述,CT增强已经是甲状腺的一个重要检查方法。而32 0 排CT可行1mm矢状位、冠状位重建，有助于观察结节形态、钙化及假包膜。当出现结节形态不规则、细颗粒钙化、包膜连续性中断、增强后范围较平扫减小等多种影像学征象时,要高度提示甲状腺乳头状癌。山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMedJ,September2023Vol.52.No.171中华医学会放射学分会头颈学组.甲状腺结节影像检查流程专家共识 J.中华放射学杂志，2 0 16，50（12)：911-915.D0I:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2016.12.003.2 Hughes DT,Haymart MR,Miller BS,et al.The most com-monly occurring papillary thyroid cancer in the United States isnow a microcarcinoma in a patient older than 45 years J.Thyroid,2011,21(3):231-236.D01:10.1089/thy.2010.0137.3韩志江,陈文辉,周健,等.微小甲状腺癌的CT特点 J.中华放射学杂志，2 0 12 46（2)：135-138.D0I:10.3760/cma.jissn.1005-1201.2012.02.010.4 俞炎平,邝平定,张亮，等，小甲状腺癌的CT表现分析 J.中华放射学杂志，2 0 10，44(10)：10 49-10 53.D0I:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2010.10.009,5彭琛,魏松锋,郑向前,等.140 1例甲状腺微小乳头状癌临床病理特征及中央区淋巴结转移危险因素分析 J.中国肿瘤临床，2016,43(3):95-99.D01:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.03.187.6李春风，潘平，纪元,等.46 例甲状腺微小乳头状癌的CT征象分析 J.大连医科大学学报，2 0 17,39（3)：2 42-2 46.DOI：10.11724/jdmu.2017.03.08.7朱妙平,周秀艳,韩志江.不同CT征象及其联合应用在甲状腺乳头状癌诊断中的价值 J.中国临床医学影像杂志，2 0 14,25(12):840-843.D01:10.3969/j.issn.1671-4954.2017.10.080.:1321:参考文献8李鹏,玄国庆.CT在乳头状甲状腺结节微小癌和微小结节性甲状腺肿鉴别诊断中的价值分析 J.中国CT和MRI杂志,2 0 15,13(3):30-32.D0I:10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.10.9】尹冰心，李宁，韩志江.CT平扫瘤体与甲状腺边缘接触程度对乳头状癌中央组淋巴结转移的预测 J.中国临床医学影像杂志，2 0 17，2 8(3)：17 3-17 5.D01：10.396 9/j.i s s n.10 0 8-1062.2017.03.006,10】杨玉婵，成建明，黄俊，等.假包膜征在甲状腺微小乳头状癌CT增强诊断中的价值 J.中国医学计算机成志，2 0 2 1，2 7(4):285-288.D01:10.3969/j.issn.1006-5741.2021.04.003.11周翔，王之,彭屹峰，等.甲状腺结节MRI 表现特征的应用价值 J.中国医学计算机成像杂志，2 0 17，2 3（2)：118-12 3.D01:10.3969/jissn.1006-5741.2017.02.004.12张伟强，江明祥,邵国良，等.小甲状腺癌的CT表现分析 J。医学影像学杂志，2 0 16,2 6(3)：398-40 2.D0I:10.3969/j.issn.1006-9011.2010.26.03.13贾颖军,王亚非,顾建平，等.甲状腺乳头状癌的6 4层螺旋CT诊断 J.医学影像学杂志,2 0 11,2 1(8):116 1-116 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