Blatchford评分下的分阶段护理在肝硬化伴急性上消化道出血患者中的应用.pdf

103第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月Blatchford评分下的分阶段护理在肝硬化伴急性上消化道出血患者中的应用孙启娜1 方晓娟2（1.枣庄市峄城区中医院内一科，山东 枣庄，277000；2.枣庄市立医院心内三科，山东 枣庄，277000）摘 要：目的 探讨 Blatchford 评分下的分阶段护理在肝硬化伴急性上消化道出血患者中的应用效果。方法 选取 2021年 1 月2022 年 10 月枣庄市峄城区中医院收治的 88 例肝硬化伴急性上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数表法分为试验组和对照组，每组 44 例。试验组治疗期间基于 Blatchford 评分结果予以分级分阶段护理干预，对照组治疗期间给予常规护理干预。干预前后采集两组静脉血样测定血尿素氮（BUN）与血红蛋白（Hb），比较观察 Blatchford 评分变化，评价两组护理后再出血风险；以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）评价两组心理状态；统计两组相关并发症发生率。结果 干预后，试验组 BUN 水平与 Blatchford 评分低于对照组，Hb 水平高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。干预后，试验组 HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。护理期间试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。患者及家属均认真阅读和签署研究知情同意书，本研究经枣庄市峄城区中医院医学伦理委员会批准。1.2 纳入与排除标准纳入标准：既往有肝硬化病史，病程不限，诊断符合肝硬化诊治指南5中的相关标准；肝脏硬度值 20 kPa和（或）血小板计数 150109/L；以呕血、咖啡色呕吐物为主要临床表现，或伴血压下降、心慌、头晕、黑便等症状，诊断符合急性上消化道出血急诊诊治专家共识6中的相关标准；内镜检查食管胃底静脉可见活动性出血、白色乳头征或上覆血凝块，临床诊断肝硬化食管-胃底静脉曲张致急性上消化道出血；首诊病例，入院意识清醒，自主沟通交流正常。排除标准：合并肝脏外其他潜在的上消化道出血原因或上消化道以外的出血；弥散性血管内凝血；合并肝恶104第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月性肿瘤、其他脏器系统严重内科疾病及功能障碍；近期服用过影响凝血功能的药物；合并精神疾病、认知障碍等无法配合护理及研究者；80 岁以上高龄老人。1.3 方法对照组采取常规护理，主要措施：出血活动期绝对卧床、禁食，呕血时予以侧卧位，预防呕血窒息；遵医嘱协助患者完成相关必要检查；定期测量患者心率、血压，做好输血和抢救相关准备工作；密切观察患者病情，记录呕血量以及大便的性状和颜色；一般住院指导及生活护理。试验组基于 Blatchford 评分予以患者分阶段护理。依据 Blatchford 评分将患者分为低危和中高危两种情况，上消化道出血依据病程分为出血活动期和稳定期两个阶段，具体措施：（1）活动性出血阶段。该阶段患者上消化道出血症状明显，护理以快速有效止血、维持患者生命体征平稳为关键。Blatchford 低危患者再出血风险低，此类患者安排普通病房，由责任护士予以常规护理，但注意警惕出血加重及再出血可能。予以患者一般心理护理，通过积极主动沟通交流、肢体形态暗示等方式增强患者对护士的信任感，通过心理鼓励与支持，提高患者康复信念。Blatchford 中高危患者病情凶险，再出血风险高，患者入院后安排入住靠近护士站的病房，由资深护士负责病情监控与护理，病房内备齐急性大出血的相关急救物品，为患者建立多支通道，必要者中心静脉置管，便于大出血紧急救治。查阅相关文献，基于循证护理学方法，予以患者出血相关防控措施。密切观察患者生命体征，及时上报患者血压下降、无尿少尿、脉压差降低等异常情况并配合医生积极纠正。患者绝对卧床，呕血时头偏一侧，呕血后及时为患者清除口鼻腔中残留的血液，保持呼吸道通畅。定期调整患者体位，协助患者翻身，注意动作轻柔，预防压疮；将此类患者作为重点人群加强心理护理，向患者讲解负性情绪对出血控制的不利影响，使患者认识到紧张、焦虑、恐惧、抑郁等也可作为应激源刺激出血，同时向患者讲解以往成功止血案例，予以音乐疗法或指导患者正念减压、深呼吸放松、渐进性肌肉放松等帮助患者减轻负性情绪。与家属沟通交流，告知家属情绪对患者状态的影响，嘱家属积极配合抢救，保持情绪平稳并予以患者坚定的家庭支持。（2）出血稳定阶段。该阶段患者上消化道出血已得到初步控制，患者一般情况稳定，预防再出血发生是护理的关键和重点，同时全面解决患者知识缺乏问题。Blatchford 低危患者，指导正确饮食，嘱充分休息、适量活动、保持排便通畅、避免剧烈运动、避免过度用力排便、咳嗽及打喷嚏，保持良好心态，维持情绪稳定，预防再出血。为患者发放健康手册，联合采用口头宣教的方式对患者进行指导，认真解答患者疑问。Blatchford 中高危患者，预防出血相关护理措施同低危患者，在此基础上，根据患者实际病情，结合文化水平、理解能力等，联合采用图片、短视频等方式进行个体化健康宣教，宣教采用一对一指导，重点宣讲肝硬化的自我护理、引起上消化道出血的危险因素、日常饮食注意事项、生活注意事项以及如何识别再出血先兆及再出血后的一般处理方法，健康宣教支持家属旁听，确保患者和家属掌握相关知识和技能，过程中倾听患者主诉，避免批评性评价，提高患者自信心与依从性。心跳加速、血压不稳、恶心呕吐为早期可能休克症状，胃部不适、咽喉发痒、肠鸣音亢进、恶心腹胀为可能再出血症状，稳定期严密观察患者有无上述情况，高度警惕患者休克及再出血可能。门脉血流量呈昼夜规律变化，峰值出现在夜间，加之晚间进食摩擦消化道，患者再出血风险加大，因此加强对患者夜间病情的巡视，严密监测患者夜间生命体征变化，发现异常及时上报。1.4 观察指标再出血风险：于入院后次日晨及出院当日晨采集两组患者空腹肘静脉血样，以全自动生化分析仪及配套试剂测定两组血尿素氮（BUN）与血红蛋白（Hb）水平，另以 Blatchford量表对患者进行评分，评价两组再出血风险。Blatchford 量表基于患者症状表现（脉搏、黑便、晕厥等）与实验室检查结果（BUN、Hb 与收缩压）进行评估，得分范围 023 分，得分越高患者出血风险越大。分级标准7：Blatchford 05 分为低危；Blatchford 623 分为中高危。心理状态：分别使用HAMA 量表和 HAMD 量表于入院及出院当日对患者的心理状态进行评价，HAMA 共 14 条目，HAMD 采用 17 条目的量表，取各项计分之和，两者均以得分7分为阴性，得分越高，焦虑抑郁倾向或症状越重8。护理安全性：统计两组住院期间肝硬化并上消化道出血相关并发症发生率，包括继发感染、压疮、再出血、肝性脑病。并发症发生率=（继发感染+压疮+再出血+肝性脑病）例数/总例数 100%。1.5 统计学分析采用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（x-s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用 n（%）表示，组间比较采用2检验，以 P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者再出血风险比较干预前，两组 BUN、Hb 水平与 Blatchford 评分比较，差 表 1 两组患者再出血风险比较（x-s）组别例数BUN（mmol/L）Hb（g/L）Blatchford 评分（分）干预前干预后干预前干预后干预前干预后试验组4415.332.47 6.091.2287.419.32120.7416.3811.762.317.081.55对照组4415.082.6210.351.80 85.8410.67103.4314.6211.812.279.241.63t0.461 12.9950.735 5.2300.102 6.370P0.6460.0010.4640.0010.9190.05）；干预后，试验组 BUN 水平与Blatchford 评分低于对照组，Hb 水平高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。2.2 两组心理状态比较干预后，试验组 HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组心理状态比较（x-s，分）组别例数HAMA 评分HAMD 评分干预前干预后干预前干预后试验组4418.204.13 9.182.5520.464.8411.372.60对照组4417.654.0914.322.9121.374.6218.413.15t0.628 8.8120.902 11.433P0.5320.0010.3700.0012.3 两组相关并发症发生率比较试验组患者护理期间肝硬化伴急性上消化道出血相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。表 3 两组相关并发症发生率比较 n（%）组别例数继发感染压疮再出血肝性脑病发生率试验组440（0.00）0（0.00）2（4.55）0（0.00）2（4.55）对照组441（2.27）1（2.27）5（11.36）2（4.55）9（20.45）25.091P0.0243 讨论急性上消化道出血是肝硬化患者常见且严重的并发症，短期大量出血患者的血容量锐减可引起周围循环衰竭，致死风险高，如果抢救不及时或者护理不恰当，容易致人死亡，需引起高度警惕和重视9。传统护理多通过主观经验来确定护理干预计划，难以满足不同出血病情患者个体化的护理需求，存在轻症患者过度护理浪费医疗资源、重症患者出血防控效果欠理想的问题10。这与以往缺乏精准的上消化道出血临床护理危险评估体系、相关护理评估滞后有关11。Blatchford 不依赖内镜检查，医疗费用低，患者诊疗痛苦小，经济实用且操作简单，可以有效帮助临床识别和筛查上消化道出血高危患者 12-13。考虑上消化道出血不同阶段患者的临床护理需求也存在差异，我们基于 Blatchford 评分对不同出血风险患者采取不同护理措施的同时，也根据不同病情阶段的实际情况予以患者分阶段护理。其中，活动性出血阶段以快速有效止血、维持患者生命体征平稳为关键，出血稳定阶段以预防再出血发生为重点，据此结合患者出血风险制订和实施护理干预措施，可以更好地满足患者不同阶段的护理需求，同时更好地对中高危患者进行病情监控，最大限度保证患者生命安全。肝硬化为慢性进展性肝病，无法彻底治愈，并发上消化道出血的患者多为失代偿期，受各种因素影响，出血容易反复发作。因此，临床护理此类患者，除快速有效止血外，有效预防患者再出血风险十分必要。上消化道出血后，Hb 水平会降低，血液经肠道消化吸收会产生氮质，引起 BUN 水平升高。本文研究结果显示，干预后，试验组 BUN 水平低于对照组，Hb 水平高于对照组，Blatchford 评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），与曹群飞14研究结论相符，说明试验组出血控制效果优于对照组，患者出血风险下降，可以更好地预防和减少再出血。Blatchford 评分可以帮助临床筛查出上消化道出血高危病例，将高危病例作为预防再出血的重点人群，护理时将护理人力与医疗资源向这些高危患者倾斜，加强病情监护，可以强化护理效果，更好规避可能导致出血再发的危险因素，从而提高护理效果，强化再出血防控效果。上消化道出血会给患者造成视觉和心理上的不良刺激，导致患者出现紧张、焦虑等负性情绪，而过度的紧张焦虑有导致患者出血加重的可能，不利于患者病情控制。本文研究结果显示，干预后，试验组患者 HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），与闫亚楠15研究结论相符，说明基于 Blatchford 评分的分阶段护理可以有效改善患者负性情绪，维持患者平稳心理状态，对提高患者依从性、更好地控制出血及预防再出血有益。上消化道出血患者急性期需要卧床，压疮发生风险增加。另外，患者有继发感染以及并发肝性脑病的风险，为了确保患者安全，护理要加强预防上述并发症。本文研究结果显示，试验组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。重症患者易并发肝性脑病及感染，此类患者卧床时间久，压疮的发生风险较一般患者也更高，基于 Blatchford评分的护理对重症患者更有侧重，强化的护理可以帮助患者更好控制病情，降低并发症风险，提高护理安全性。综上所述，基于 Blatchford 评分予以肝硬化伴急性上消化道出血患者分阶段护理，可以更好地降低患者再出血风险，改善患者不良心理应激反应，预防和减少相关并发症，对控制病情进展、改善患者预后有益，值得临床应用。参考文献1 曾春兰,张红.基于Glasgow-Blatchford 评分的分级护理在肝硬化急性上消化道出血患者中的应用效果J.广西医学,2018,40(8):989-991.2 王一帆.风险评估模式的干预策略对肝硬化急性上消化道出血患者BRS 评分及心理弹性的影响J.首都食品与医药,2021,28(6):157-158.3 崔晓晖,姜微,薛星辰.基于Rockall 评分系统的分级护理在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用效果J.中西医结合护理（中英文）,2022,8(7):121-123.4 张月,于威,宋晓斌,等.留置胃管对格拉斯哥Blatchford 评分评估急性上消化道出血患者预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2022,29(3):335-338.5 中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南J.临床肝脏病杂志,2019,35(11):2408-2425.6 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识J.中国急救医学,2010,30(4):289-293.7 夏剑,杨敏.Blatchford 评分对急性上消化道出血急诊救治结果的预测价值J.临床内科杂志,2020,37(3):176-178.106第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月8 陶莉,胡祥鹏,宋莎莎,等.Blatchford 和Rockall 评分系统对急性非静脉曲张性上消化道出血预后评估的比较J.齐齐哈尔医学院学报,2019,40(17):2136-2139.9 聂琳,章礼久.AIMS65 与Blatchford 评分系统在非静脉曲张性上消化道出血中的应用比较J.安徽医学,2018,39(3):312-315.10 张建新,牛丽丹,杨亚勤,等.实验室指标联合Blatchford 评分对急性上消化道出血内镜介入治疗后再出血的预测价值J.现代消化及介入诊疗,2016,21(3):379-382.11 冉艳,袁学兰.Blatchford 评分对老年急性非静脉曲张上消化道出血患者输血、再出血、干预和死亡的预测价值分析J.中国社区医师,2017,33(2):48,50.12 邵赛丹,张王琴,邱晓娟,等.Blatchford 风险评分系统联合分级护理在上消化道出血患者中的应用效果J.中华现代护理杂志,2017,23(35):4494-4497.13 刘军红,彭琼.Rockall、Blatchford 和AIMS65 评分系统在不同原因急性非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用价值J.中国处方药,2022,20(3):158-160.14 曹群飞.分级心理护理对肝硬化上消化道出血反复入院患者负性心理状态及治疗依从性的影响J.中国医药指南,2020,18(12):285-286.15 闫 亚 楠.基 于Blatchford 入 院 危 险 性 评 分 的 分 级 护 理 在 肝硬化合并急性上消化道出血患者中的应用效果J.中国民康医学,2022,34(19):179-181,185.协同护理模式结合阶段式康复护理在人工髋关节置换术后患者中的应用刘 倩1 石永秀2（1.单县中医医院康复科，山东 菏泽，274300；2.单县中心医院血液科，山东 菏泽，274300）摘 要：目的 探讨人工髋关节置换术（THA）后应用协同护理模式结合阶段式康复的护理效果。方法 选取 2020 年 7月2022 年 7 月单县中医医院收治的 96 例行 THA 患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组 48例。对照组行常规护理，研究组行协同护理模式联合阶段式康复护理，比较两组功能训练依从性、心理状态、髋关节活动度及髋关节功能，同时比较术后康复情况、护理满意度。结果 研究组首次下床时间、术后疼痛时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。研究组护理后髋前屈角、髋后伸角、髋外展角优于对照组，Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。研究组护理后 SAS 评分、SDS 评分较对照组更低，差异有统计学意义（P0.05）。研究组功能训练依从率及护理满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 THA 术后开展阶段式康复护理联合协同护理模式，可促进患者心理状态、髋关节功能改善，缩短患者恢复时间，提高患者功能训练依从性及满意度。关键词：阶段式康复护理；人工髋关节置换术；满意度；协同护理模式；髋关节功能中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2023）-18-0106-041人工髋关节置换术（THA）是目前临床用于晚期髋关节病变治疗的主要术式，指将人工假体（含有髋臼与股骨部分）利用骨水泥、螺钉等固定于人体正常骨质上，用人工假体取代病变髋关节，以促进髋关节功能恢复。虽然 THA 治疗可解除关节部位疼痛感，改善关节活动度。但研究发现，THA 患者于围术期极易出现负性情绪，如焦虑、紧张、急躁及抑郁等，且术后不良事件发生风险高，如切口感染、压疮及坠床等1。此外，THA 术后恢复效果还取决于术后功能训练，但由于患者多为老年人，对疼痛耐受力较低，因术后疼痛不愿配合功能训练，遵医嘱训练行为较差，进而影响术后康复2。由此，THA 术后需配合积极、安全护理措施，以达到促进患者早期康复的目的。协同护理模式从患者实际情况出发，充分考虑患者需求，激发患者自护能力，并强调家属参与，从而提高患作者简介：刘倩（1973），女，汉族，籍贯：山东省菏泽市，本科，副主任护师，研究方向：骨科相关疾病的康复及护理。者依从性3。阶段式康复护理以患者恢复情况为依据，开展针对性康复训练指导，可于术后不同康复阶段采取不同康复护理措施，促进康复效果提升4。本研究选取 2020 年 7 月2022 年 7 月单县中医医院收治的 96 例行人工髋关节置换术患者作为研究对象，通过分组，探讨协同护理模式结合阶段式康复护理的效果。报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2020 年 7 月2022 年 7 月单县中医医院收治的 96例行 THA 患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组 48 例。对照组中，男性 23 例，女性 25 例；年龄4577 岁，平均年龄（65.753.58）岁；疾病类型：股骨头坏死 14 例，髋部骨折 18 例，髋关节强直性脊柱炎 8 例，类风湿性关节炎（RA）3 例，其他 5 例。研究组中，男性 23 例，女性25 例；年龄 4579 岁，平均年龄（65.633.50）岁；疾病类