混合痔 西医.doc

痔临床诊治指南(中国标准)
痔是常见、多发的疾病。痔的治疗方法较多，各有其适应证、禁忌证，若治疗不当会发生较严重的并发症和后遗症。2006年7月，在原《痔临床诊治指南(草案)》的基础上，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会，再次就痔的病理生理以及对痔的诊疗方案进行了反复讨论，进一步修订了《痔临床诊治指南(草案)》。
    一、痔的分类
    痔分为内痔、外痔和混合痔。
    内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
    二、痔的诊断
    (一)临床表现
    1．内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
    2．外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
    3．混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状，同时存在，严重时表现为环状痔脱出。
    (二)检查方法
1．肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
    2．肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
    3．肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
    4．大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。
    5．全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
    三、痔的鉴别诊断
    即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。
四、痔的中医辨证
    1．风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。治以凉血止血。
    2．湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。治以清热燥湿。
    3．气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。
    4．脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。
     五、痔的治疗
    治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。
    (一)一般治疗
    改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。
    (二)药物治疗
    药物治疗是痔治疗的重要方法，I、Ⅱ度内痔患者应首选药物治疗。
    1．局部药物治疗：包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸黏膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。
    2．全身药物治疗：常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇痛药。(1)静脉增强剂：常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性；(2)抗炎镇痛药：能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛；(3)中医药辨证治疗。
    (三)硬化剂注射疗法
    黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I、Ⅱ度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、黏膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。
    (四)器械治疗
    1．胶圈套扎疗法：适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和／或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。
    2．中药线结扎：用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈。
    3．物理治疗：包括激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等。主要适应证为I、Ⅱ、Ⅲ度内痔。主要并发症为出血、水肿、创面愈合延迟及感染等。
    (五)手术治疗
    适应证：内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。
    痔的手术分为以下几种。
    1．痔切除术：原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式：(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术；(2)创面半开放式(Parks)手术；(3)创面闭合式(Ferguson)手术；(4)外剥内扎加硬化剂注射术；(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、黏膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间。
    2．痔上黏膜环切钉合术(procedure for pro-lapsed hemorrhoid，PPH)：用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。
    3．多谱勒引导下痔动脉结扎术：利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2～3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ-Ⅳ度内痔。
    4．其他：对I、Ⅱ度出血性内痔伴内括约肌处于高张力状态的患者，可采用针对肛门内括约肌的手术方式，包括手法或借助球囊装置进行扩肛和肛门内括约肌后位或侧位切开术。并发症主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脱垂、肛门失禁等。
    痔的围手术期处理：
    术前应常规作必要的物理和实验室检查。手术前的肠道准备可采用口服洗肠液、灌肠或其他促排便等方式进行。术前可预防性使用抗生素。
    术后并发症的防治：
    1．出血：各种痔手术都有发生出血的可能，部分患者手术后可有迟发性出血。应注意手术中严密止血和术后观察，必要时需手术止血。
    2．尿潴留：术前排空膀胱，控制输液量和输液速度，选择合适的麻醉方式可预防尿潴留的发生。如发生尿潴留可采用针刺关元、三阴交、至阴穴，还可用耳压、中药内服的方法治疗，必要时导尿。
    3．疼痛：采用局部黏膜保护剂和使用镇痛药可减轻痔手术后疼痛，包括复方利多卡因、复方薄荷脑、解热镇痛栓剂、硝酸甘油膏等黏膜保护剂局部用药和采用自控性镇痛泵；中药熏洗以活血消肿止痛，还可采用针刺龈交、二白、白环俞或肛周电刺激治疗。
    4．肛缘水肿：坐浴、药物外敷，必要时手术处理。
    5．肛门直肠狭窄：由于痔术后有肛门狭窄的可能，手术时应注意保留肛管皮肤。治疗措施包括扩肛和肛管成形术。
    6．肛门失禁：过度扩肛、肛管括约肌损伤、内括约肌切开等治疗后易发生肛门失禁。患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病可增加肛门失禁发生的危险。
    7．其他并发症：包括手术创面延迟愈合、直肠黏膜外翻、肛周皮赘、感染等，需注意防治。
    (六)特殊患者的处理
    1．急性嵌顿痔：是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症；对嵌顿时间长、或痔表面糜烂坏死者，可局部应用解除括约肌痉挛的药物；对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现绞窄坏死者，应采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏死组织、预防感染。
    2．血栓性外痔：是痔的急症。对发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩小趋势者，可急诊手术。发病超过72小时宜采用保守治疗。
    3．妊娠、产后早期的痔：首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。
    4．痔并发贫血：应注意排除导致贫血的其他疾病，应积极采取硬化剂注射、手术等治疗。
    5．痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。
    6．高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，
待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。