(常用)2012出生缺陷信息登记卡.doc

出 生 缺 陷 信 息 登 记 卡

自编号ðððððððð 出生信息登记卡编号ðððððððððððððððððð 出生医学证明编号ðððððððððð

患儿基本情况
姓名 性别ð 1.男 2.女 3.两性畸形 4.不详 出生日期ð ððð年ðð月ðð日
出生孕周ðð周 出生体重 ðððð克 胎数ð 1.单胎 2.双胎(同卵、异卵) 3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点 ð 1. 省（市、自治区） 市 县（区） 医院（保健院、所）
2.家中 3.其它(详述)
转归情况ð 1.存活 2.死胎 3.死产 4.生后 天内死亡 5.失访
诊断为出生缺陷后治疗性引产ð 1.是 2.否
患儿家庭情况
母亲姓名* 住院号 民族 出生日期* ðððð年ðð月ðð日 实足年龄 岁
孕次ðð 产次ðð 身份证件号码 ðððððððððððððððððð
异常分娩史ð 1.无 2.有
死胎ðð例 死产ðð例 自然流产ðð例 缺陷儿ðð例（缺陷名： 、 、 ）
文化程度ð 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上
家庭年人均收入(元) ð 1. <1000 2. 1000～ 3. 2000～ 4.4000～ 5.8000及以上
户籍地址* 省 市(州) 县(区) 乡（镇、街道）
通讯地址、邮编和联系电话: 常住址ð 1.城镇 2.乡村
父亲姓名 出生日期ðððð年ðð月ðð日 实足年龄 岁 民族
家庭遗传史**：ð 1.无 2.有 缺陷名 与缺陷儿的亲缘关系
缺陷名 与缺陷儿的亲缘关系
缺陷名 与缺陷儿的亲缘关系
近亲婚配史**：ð 1.否 2.是（关系 ）
出生缺陷的类型与名称
神经系统先天性畸形
01无脑畸形和类似畸形 ð
02脑膨出 ð
03小头畸形 ð
04先天性脑积水 ð
05脊柱裂 ð
眼、耳、面和颈部先天性畸形
06无眼、小眼和巨眼 ð
07先天性白内障 ð
08先天性无耳廓 ð
09小耳/无耳 ð
10外耳其他畸形
（小耳、无耳除外） ð
先天性心脏病
11室间隔缺如 ð
12房间隔缺如 ð
13法洛（法乐）四联症 ð
14左心发育不全综合症 ð
15动脉导管未闭 ð
16大血管错位 ð
17肺动脉狭窄 ð
唇裂和腭裂
18腭裂 ð
19唇裂 ð
20唇裂合并腭裂 ð
消化系统的其它先天性畸形
21食管狭窄或闭锁 ð
22直肠肛门闭锁或狭窄 ð
(包括无肛)
生殖器官先天畸形
23睾丸未降 ð
24尿道下裂 ð
25性别不清和假两性同体
（两性畸形） ð
泌尿系统的其他先天性畸形
26膀胱外翻 ð
肌肉骨骼系统先天性畸形和变形
27马蹄内翻足 左 右 ð
28多指（趾） 左 右 ð
29并指 （趾） 左 右 ð
30上肢短缺缺陷 左 右 ð
31下肢短缺缺陷 左 右 ð
32先天性膈疝 ð
33脐膨出 ð
34腹裂 ð
染色体异常
35唐氏综合征 ð
36 18-三体综合征 ð
其他先天性畸形
37联体双胎 ð
38血管瘤和淋巴管瘤 ð
39地中海贫血 ð
40腹股沟疝 ð
41脐疝 ð
42畸胎瘤 ð
43先天性苯丙酮尿症 ð
44先天性甲状腺功能减退症 ð
45其他（写明病名或详细描述）
ð

孕早期情况

患病ð 1.否 2.是 3.不详
服药ð 1.否 2.是 3.不详
接触其它有害因素ð 1.否 2.是 3.不详
发烧(>38℃) ð 1.否 2.是
病毒感染 ð 1.否 2.是
(类型： )
糖尿病 ð 1.否 2.是
其他：

磺胺类ð1.否2.是(名称： )
抗生素ð1.否 2.是(名称： )
避孕药ð1.否 2.是(名称： )
镇静药ð1.否 2.是(名称： )
其他：
饮酒ð1.否 2.是(剂量： )
吸烟ð1.否 2.是(剂量： )
农药ð1.否 2.是(名称： )
射线ð1.否 2.是(类型： )
化学制剂ð1.否 2.是(名称： )
其他：
出生缺陷诊断情况
名称** (1)
临床特征
部位 大小
形状 颜色
诊断时间：ð 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）
诊断依据：ðððððð 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体
6. 其他
出生缺陷诊断情况
名称** (2)
临床特征
部位 大小
形状 颜色
诊断时间：ð 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）
诊断依据：ðððððð 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体
6. 其他
出生缺陷诊断情况
名称** (3)
临床特征
部位 大小
形状 颜色
诊断时间：ð 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）
诊断依据：ðððððð 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体
6. 其他
出生缺陷诊断情况
名称** (4)
临床特征
部位 大小
形状 颜色
诊断时间：ð 1. 产前（孕 周） 2. 出生后（ 天）
诊断依据：ðððððð 1. 临床 2.超声 3.尸解 4.生化检验（AFP、HCG、其他 ）5.染色体
6. 其他
辅助诊断材料：附患儿照片ð 1. 有（张数 ） 2.无 其他诊断材料ð 1. 有（张数 ） 2.无
确诊级别ð 1.省级医院 2.地市级医院 3.县（区）级医院 4.乡镇卫生院/社区卫生服务中心 5.其他
填卡人 职称 单位 填卡日期 年 月 日
网络报告人 网络报告日期 年 月 日

3