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封闭式负压吸引技术在糖尿病足中的应用
      目的 探讨封闭式负压吸引技术(Vacuum-assisted closure, VAC)治疗糖尿病足的有效性。方法 抗感染、降血糖等全身治疗加局部清创,应用VAC治疗,待创面肉芽填充丰满至伤口愈合。结果 12例Wagner分级2～4级的糖尿病足患者经VSD治疗1～4个疗程后,创面肉芽组织生长新鲜、平整,无感染、水肿、渗出,暴露的骨骼、肌腱被肉芽组织覆盖,创面平均愈合时间(20.8±5.3)d,较常规换药平均愈合时间[(29.6±6.3)d]明显缩短.结论 VAC治疗糖尿病足可,缩短创面愈合时间,减少治疗费用。
    糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，发病率高，截肢率高达40%，其截肢率为其他原因的25倍还多，往往发生于病程长、病情长期未得到控制的患者，治疗困难，医疗花费巨大，预后差，所造成的社会负担和经济负担沉重。积极探索一些简单易行的技术来促进糖尿病足愈合，提高疗效，具有重要的临床意义。我们2009年至2011 年5月采用VAC治疗糖尿病足患者12例，取得了良好效果，现将治疗方法及效果报告如下。
 资料与方法
一、一般资料
    本组14例，男8例，女6例；年龄50～79岁，平均61岁。糖尿病病史均在8年以上，按《糖尿病足与相关并发症的诊治》[1]的诊断标准，14例均符合糖尿病足的诊断。纳入标准：满足以下所有条件的患者：（1）年龄≥18岁。（2）患有糖尿病足溃疡，根据1981年Wagner分级法[2]分级均为2级或2级以上。（3）患足血供良好。踝肱指数≥0.7且＜1.2。排除标准[3]：有以下情况之一的患者：（1）因创伤、静脉功能不全、脉管性疾病导致的足部溃疡。（2）癌性溃疡或溃疡恶变。（3）未经治疗的蜂窝织炎或骨髓炎。（4）正在接受皮质激素、免疫抑制剂及化疗治疗者。（5）难以控制的高血糖（糖化血红蛋白HbA1c>12%）。（6）正在接受透析治疗者。以2009年我科收治的另外12例类似部位创伤患者为对照组，采用常规换药，每日换药一次，创面使用浸有山莨菪碱、胰岛素及敏感的抗生素的纱布外敷。
二、医用材料
    医用泡沫材料：Vacuseal （Polymedics，比利时NV公司），主要成分为多聚乙烯醇，形状似海绵泡沫，具有0.3～0.6 mm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管：直径为8 mm，包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，负压为125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或自带负压引流装置（德国B.Braun公司），能产生最大80 kPa的负压，便于携带，不影响患者下床活动。生物透性薄膜(美国3M公司)，较Vacuseal面积大，完全覆盖在Vacuseal表面，具有良好的透氧和透湿性，可以防水和防止细菌侵入，并观察海绵泡沫引流情况。
三、治疗方法
局部彻底清创，同时清洁溃疡周围的皮肤，保证无油脂和污物。在溃疡周围皮肤覆盖能够保护的贴膜或者凝胶。把医用泡沫敷料剪得与溃疡大小相同，中心放置扁平且带侧孔的引流管。把泡沫敷料放置在溃疡内。所有创面都要放置敷料，勿留死腔、尤其是瘘管和窦道。对于瘘管的内口要封闭后治疗，敷料引流管要伸到窦道末端。在敷料表面覆盖生物贴膜。要保证不漏气。然后将引流管、连接管、引流瓶、过滤器接至负压泵。设定负压参数，确保无漏气，然后开机。  负压的设定在低于气压80～100mmHg。常用周期设定：启动5min，停止2min。间歇负压让组织一张一弛，能长期保持良好血流，取得更好的效果。更换敷料的时间：溃疡上覆盖海绵，则5～7天更换一次敷料；慢性无感染创面5～7天更换一次，感染明显渗出多者3～4天更换一次。
四、统计学处理
     应用SPSS10.0统计学软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结  果
    试验组12例患者创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖，无全身及局部毒性、过敏反应。VAC治疗时间6～21 d，大体观察创面缩小约10%～30%，死腔完全消除，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面轻微擦拭有渗血。与对照组比较，创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖的时间，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治愈费用差异也有统计学意义（P<0.05）。
负压封闭治疗与传统换药治疗的对比分析（x±s，n=12）
    分组      换药次数（次）创面愈合时间（天） 创面愈合治疗费用（元）
   试验组     2.5±0.6        20.8±5.3           8540±1540
   对照组     18.0±5.7       29.6±6.3          14247±2365
   P值       0.000001       0.0013             0.044
讨论
    封闭负压吸引是指内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。自从1993 年德国外科医师Fleischmann 等［4］最先提出封闭负压引流，并用于四肢感染性创面的治疗，取得了明显效果。段小军等［5］报到了使用VSD治疗足踝部皮肤软组织大量缺损患者15例，取得了良好效果。近年来，国内外将VAC成功应用于糖尿病足患者，取得初步疗效。目前普遍认为，负压治疗可以促进局部血液循环，减轻局部水肿，增加局部氧含量，清除多余的渗出液体和炎性液体。这些物理环境的变化可以保障局部湿性环境，减少局部细菌负荷和菌落。同时，促使静止细胞变成具有分裂能力的活跃细胞，形成肉芽组织，刺激上皮细胞的分化和增殖，导致最终的愈合。
    本组治疗中，使用VAC治疗组与传统治疗方法比较，患者创面由新鲜的肉芽组织覆盖的时间明显缩短。本组治疗发现通过VAC治疗，肉芽组织可以良好的填充创腔，VAC引流由点到面，间隙负压吸引能彻底清除创腔腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚，同时使创腔壁内陷，腔壁紧密闭合，防止残余脓肿及死腔形成，对有死腔的患者，效果更好。肉芽组织也可以良好的覆盖在外露的肌腱、神经和骨组织表面。同时也大大减轻了患者的痛苦及医护人员的工作量。
       负压封闭的治疗费用不菲，但这种技术用于治疗慢性伤口或是难愈伤口可以缩短病人的住院天数、简化繁琐的换药过程、减轻病人在换药过程中难以忍受的痛苦、减少抗生素的使用。Philbeck等［6］在一个回顾性研究中比较了封闭负压吸引技术和传统治疗方法的治疗费用以及治愈率，发现与传统的治疗方法相比花费明显降低，治疗时间也明显缩短，从中我们可以看出这项技术具有很大的优势和发展潜力。
封闭式负压引流结合自体皮移植治疗糖尿病足6例
发表者：崔正军 309人已访问
我院在2006年 5月一2008年 5月使用封闭式负压引流 (vacuum sealing drainage，VSD)结合植皮修复糖尿病足6例，取得较好的疗效。
l  临床资料
本组共 6例，男 5例，女 1例 ；年龄 50～65岁 ，平均 59岁。糖尿病程 1～6年 ，平均 3年。糖尿病足 10 d一30 d，平均 18 d。空腹血 糖 7.6～19 mmol／L，平均 10．1 mmol／L。均有皮肤溃疡，一例足趾部分坏疽，平均创面为4 cm×6 cm。
2  治疗方法
2．1 封闭式负压引流材料  聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫材料，大小为 15.0 cm×10 cm×0.5 cm。其内密布大量彼此贯通的直径为 0.1—1.0 mm的细小孔隙，其内置有14号多孔硅胶管 ，长约 30 cm。具有高黏度的聚胺甲酸乙酯的半透薄膜，每张20 cm×15 cm。材料均消毒后置于无菌包装中。
2．2 负压吸引装置  武汉vsd公司生产，压力在（-0.017 MPa～ -0．03 MPa)。
2．3 基础治疗 用胰岛素或口服降糖药控制血糖，根据创面分泌物细菌培养选用有效抗生素，选用改善微循环及扩血管药物。合理饮食，控制体重。心理治疗，适当运动。
2．4 手术方法 对血糖稳定者，感染创面需将坏死组织和窦道彻底切除，将失活组织清除，对间生态组织则暂予保留。切除后皮肤缺损约4—5cm至 6—7 cm大小 ，创面使用 VSD(根据创面大小高分子泡沫材料可以裁剪)。7～10 d后拆除VSD装置，观察肉芽组织生长情况 ，决定下一次手术方式 ，或邮票状植皮或再一次封闭式负压引流。
3  结果
5例一次性治愈，坏疽创面完全愈合，已形成痂皮或疤痕。1例需再次封闭式负压引流 ，l4d 后治愈。从手术到治愈时间15—30 d，平均26 d。
4 讨 论
本组病例所用 VSD装置可使整个与之相接触的创面处于一个全封闭负压引流状态，其作用为有效防止污染和交叉感染，减轻水肿，有利于创面及时将生成的坏死组织排除体外，促进坏死组织和细菌清除，加速创面肉芽组织生长，提高植皮的存活率。创面中坏死组织分解的腐臭气体能够渗透到薄膜外，而空气、细菌不能透过这种薄膜进入创面内。同时，可持续 15 d安全期。由于封闭期间不用换药，减少了医护人员工作量，减轻了患者的痛苦。实施封闭式负压引流，必须在控制血糖的基础上进行，选用有效抗生素、应用血管和神经活性药物等是关键[1]。明显湿性坏疽改变或干性坏疽是VSD技术治疗的绝对禁忌证，有活动性出血和暴露的血管或瘘管是相对禁忌证[2]，因此清创彻底是必不可少的环节。
封闭负压吸引技术治疗糖尿病足的疗效观察
发表时间：2012-7-2   来源：《医药前沿》2012年第3期供稿   作者：吴开训 谭素玲 黄锐
[导读] 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。
吴开训 谭素玲 黄锐（韶关市新丰县人民医院 511100） 
【摘要】目的 探讨封闭负压吸引技术（VSD）在治疗糖尿病足的疗效。方法 我科从2008年6月—2011年6月收治43例糖尿病足病例随机分为二组，对照组21例，治疗组22例；两组基础支持治疗和用药相同；对照组加用湿敷换药治疗；治疗组加负压吸引技术治疗。结果 治疗组痊愈率，总有效率，为63.6%和95.5%，对照组为23.8%和85.7%，两组比较差异有显著性(p﹤0.05)。；溃疡愈合时间及住院费用治疗组分别为20±5天和4356±375元: 对照组分别为35±5天和5897±425元：两组比较差异有显著性(p﹤0.05)。结论 封闭负压吸引术和传统的湿敷换药相比较，具有见效快，疗效好，病人痛苦少等优点，能明显缩短糖尿病足病患者的住院时间和治疗费用，是糖尿病足治疗又一新技术，值得临床推广。
【关键词】封闭负压吸引术 糖尿病足
【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0054-02
        糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，发病率高，截肢率高达40%，其截肢率为其他原因的25倍还多，往往发生于病程长、病情长期未得到控制的患者，治疗困难，医疗花费巨大，预后差，所造成的社会负担和经济负担沉重。积极探索一些简单易行的技术来促进糖尿病足愈合，提高疗效，具有重要的临床意义。我们2008年6月至2011年6月采用封闭负压吸引技术（vacuum sealing drainage,VSD）治疗糖尿病足患者43例，取得了良好效果，现将治疗方法及效果报告如下。 
        1 临床资料与方法
        1.1一般资料 选择2008年6月——2011年6月我科确诊糖尿病足患者43例。其中男30例，女13例；年龄48—80岁，平均61岁；所有患者均为2型糖尿病，病程在3—25年,糖尿病足2个月—8年。随机分为二组。其中治疗组22例，男15例，女7例，年龄48—80岁，平均年龄61.1岁；对照组21例，男15例，女6例；年龄18—65岁,平均年龄59.7岁。两组在病程、年龄、性别、全身情况、血糖控制、Wagner分级法分级比较统计学无差异性，具有可对比性。
        1.2诊断标准 按《糖尿病足与相关并发症的诊治》[1]的诊断标准，43例均符合糖尿病足的诊断，根据1981年Wagner分级法 [2]分级均为2级或2级以上。
        1.3治疗方法 
        1.3.1对照组在基础支持治疗，包括控制血糖、血压、血脂等代谢指标，改善心、肾等重要脏器功能，控制感染性疾病，加强营养支持等治疗上加用创面使用浸有山莨菪碱、胰岛素及敏感的抗生素的纱布外敷，每日换药一次。治疗组在基础支持治疗，包括控制血糖、血压、血脂等代谢指标，改善心、肾等重要脏器功能，控制感染性疾病，加强营养支持等治疗上加用封闭负压吸引术。封闭负压吸引材料： 医用泡沫材料：Vacuseal（Polymedics，比利时NV公司产），主要成分为多聚乙烯醇，形状似海绵泡沫，具有0.3～0.6 mm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管：直径为8 mm，包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，负压为125 mm Hg或自带负压引流装置（德国B.Braun公司产），能产生最大600 mm Hg的负压，便于携带，不影响患者下床活动。生物透性薄膜(美国3M公司产)，较Vacuseal面积大，完全覆盖在Vacuseal表面，具有良好的透氧和透湿性，可以防水和防止细菌侵入，并观察海绵泡沫引流情况。治疗方法: ①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4～5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。③擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压。⑤将负压调节在-125～-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。⑥确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD敷料，有时最短2～3天，最长不超过10天。
        1.4疗效判定
        1.4.1疗效评定标准： 痊愈：创面完全愈合，临床症状、体征消失，肢端末梢血液循环明显改善；显效：2／3以上创面愈合，临床症状消失，肢端末梢血液循环改善；有效：1／2以上创面愈合，病变程度进步1级或以上，临床症状明显减轻或消失，肢端末梢血液循环有改善；无效：创面愈合未达到原溃疡面1／2，症状、体征无明显改善，肢端末梢血液循环无改善。
        1.4.2治疗期间两组痊愈，显效、有效、无效及愈合天数、住院费用进行比较，检验两组的差异性。
        1.4.3统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理。行χ 2检验及p<0.05差异有显著性。
        表1 两组治疗疗效的对比

        2 结果
        2.1由表1可以看出两组疗效：痊愈率治疗组（63.6%）明显高于对照组（23.8%）二组比差异性有显著性(p<0.05)；总有效率（总有效率=痊愈率+显效率+有效率）治疗组（95.5%）明显高于对照组（85.7%）二组比差异性有显著性(p<0.05)。 
        2.2由表2可以看出：治疗组愈合天数（20±5）明显短于对照组（35±5）二组比差异性有显著性(p<0.05)；住院费用治疗组（4356±375）明显低于对照组（5897±425）二组比差异性有显著性(p<0.05)。
        结果显示：封闭负压吸引术和传统的换药引流相比较，具有见效快，疗效好，病人痛苦少等优点，能明显缩短糖尿病足病患者的住院时间和治疗费用，是糖尿病足治疗又一新技术，值得临床推广。 
        3 讨论
        糖尿病患者皮肤组织含糖量高，宜于细菌生长繁殖；血糖增高使血液中嗜中性细胞趋化和移动能力下降。血管病变发生后，组织缺血、缺氧，故易合并皮肤软组织急性、慢性化脓性感染，甚至坏疽。创面愈合是一种多因素参与的复杂生物学过程，对加速创面愈合临床报道有多种治疗方法。而封闭负压吸引术是近年来发展起来的一种创面治疗新技术，由德国Fleischmann等于1993年首创[3]，并在四肢感染上取得良好效果。
        目前认为封闭负压吸引术对糖尿病足溃疡的促愈机制是：①持续吸引创面的渗出液、自由基、细胞因子以及其他的炎症介质等，加快创面愈合；②使创面组织形成的负压环境可以改善血流量，促进有害物质的清除，并且促进肉芽组织的生长；③负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收，从而减少创面的细菌数量；④负压所产生的机械压力还可以对创面的愈合产生好的作用；糖尿病足溃疡患者采用负压吸引术同时配合其他综合治疗，可以显著的加速创面的愈合并对预防炎症扩散、骨髓炎有积极作用。VSD治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，操作简便易行，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察，护理方便，无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力；大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。但需注意的是①早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效。②彻底清创，不留死腔，注重血运: 引流不能代替清创，适度的清创仍是必要的，良好的血运是肉芽组织生长的基础。③配合抗感染治疗：尽管VSD使创面处于负压、相对隔离和清洁状态，抗厌氧菌治疗也不应忽视。④每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，应防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱，加强患者全身营养，增强抗病能力。
        本研究结果显示：封闭负压吸引术治疗组与传统治疗对照组比较具有治愈率高，见效快，疗效好，病人痛苦少，护理方便等优点；能明显缩短糖尿病足患者的住院时间和治疗费用。是糖尿病足治疗又一新技术，值得临床推广。
我父亲59岁 患糖尿病5年 7月初在足疗的地方洗脚时足部感染，7月20日在地方医院住院治疗，目前血糖血压都已控制稳定，右足已慢慢恢复，但左足伤口目前仍隔天换药，外科大夫看没有明显好转，建议做植皮手术。但我爸自己觉得有好转，不怎么疼且能下地活动，他自己还是坚持换药治疗。
曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：请问什么样的情况必须做植皮手术，我父亲这种情况能否坚持换药治疗，不做手术呢？或者您还需了解什么情况才可做判断？谢谢您！
一般来说，植皮手术是为了伤口尽快愈合，以及伤口的美观，如果不植皮，不断换药，伤口也能愈合，只是时间会久一些。
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