非住院手术的麻醉.doc

非住院手术的麻醉：临时从事者的启蒙书
Thomas W. Cutter, M.D. Chicago, Illinois

术前接收
非住院手术病人的选择是个动态过程。判断手术病人是否应该住院不能简单的依靠几项指标。选择是个复杂的过程，取决于设施、人员、手术方式以及病人的情况。
非住院手术的麻醉应达到与住院手术麻醉一样的标准。尽管并非每个州都配有经过认证的非住院手术设施，但仍应达到认证机构提出的指南的标准。这些机构例如有：美国非住院手术机构认证协会、卫生保健组织鉴定联合委员会，或者非住院卫生保健认证协会。
非住院病人的手术可以在很多机构内完成。医院可以将住院病人和非住院病人的手术混合在一起，或者为非住院手术专供一组人员。一些组织内有独立的建筑，消除了与住院病人的治疗混在一起的逻辑上的复杂性，同时如果非住院手术病人需要住院，可以简化手续。门诊病人可以在独立的外科中心手术，也可以在私人诊所接受手术。对于手术后很可能需要住院的病人来说，医院或者医院内的机构比独立的医疗中心或诊所要好。
所有的机构都应该具备术前、术中和术后治疗及护理所需的设备。麻醉方面也需要包含所有需要的药品和设备以实施麻醉和监护。例如，如果使用了可能会触发恶性高热的药物，则须提前准备好应对的设备的药品。如果失血量大，应备血并行血红蛋白的监测以决定是否需要输血。设备应该能适应手术期间病人及手术的复杂性。还应准备好将病人转为住院病人所需的转移协议。
由一名护士或一名有资格的麻醉护士辅助的内科医生可以完成较简单的手术。如果需要大剂量的镇静和麻醉时，则麻醉后复苏须由受过培训的人员完成。只要有受训过的人员和合适的设备，任何机构都可以安全的完成任何手术。
长年以来，非住院手术代表的是那些可以在90分钟内完成，所需器械简单，出血少，输液要求低的手术，且术后管理简单，口服药便可解决术后疼痛（1）。现在的标准已大不相同。腹腔镜胆囊切除术、经阴道子宫切除术、全膝成形术、以及前列腺切除术等现在都被认为是非住院手术。如果术后管理不需要夜间监护和治疗，门诊的设备便可满足。综合参照国际疾病分类、美国医学会的常用手术专用名词，以及ASA相对值指南，决定是否可以将病人作为非住院手术病人收治（2）。
不同手术有不同的风险，也可能决定特定的设备是否合适。心脏风险可被分为三等（3）。高风险手术：例如急诊、主动脉和大动脉或周围血管、手术时间长、体液转移明显的病人，不应作为非住院手术；中等风险手术：如颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形科手术、腹腔内或胸腔内手术，应充分考虑医疗人员配置、设备及病人的情况；低风险手术常可作为非住院手术。
病人情况在“设施、人员、手术方式以及病人”这四项因素中是最大的变量。需要他们在术后可以迅速转出，并仅要求非专业人员照顾，因此，心理状态和支持体系非常重要。病人和护理者都必须理解并接受术后恢复的责任。如果病人或其护理者任一方有限制因素时，须在手术前确认。
最重要的一点是要考虑病人的并存病。在调查17000个病人的不良事件和已存疾病之间关系的研究中，术中心血管事件最多是与有充血性心力衰竭病史的病人相关，其次是高血压和既往脑血管事件（4）。高血压相关事件更多的是归因于与高血压普遍并存的其他问题，而高血压本身、甚至是控制欠佳的高血压，都不是非住院手术的禁忌症（5）。术后呼吸事件在吸烟者、肥胖病人和哮喘病人中发生率最高（4）。
在一项29000例病人的研究中，ASA评分Ⅲ级的患者和Ⅰ、Ⅱ级的患者的结果之间没有统计学差异（6）。ASA分级Ⅲ、Ⅳ，有睡眠呼吸暂停、病态肥胖、慢性肾衰、或稳定性缺血性心脏病的患者，如果手术适当且设备和供给能够满足可能出现的并发症的诊疗，则可以作为非住院手术的病例。年龄极限对非住院手术并非禁忌症，但是术中严密管理的指征（7,8）。妊娠并不是非产科手术的非住院手术的绝对禁忌症（9）。妊娠周数可能会影响腹腔镜手术；妊娠的第4、5、6月比1、2、3月更适合手术，因为此时胎儿器官起源完成，自然流产发生率低（10）。妊娠的第4、5、6月接受手术与7、8、9月手术相比，发生早产的几率较小。肥胖病人（体重指数＞35）的门诊手术并不增加术后并发症及住院的风险（11）但医疗设备必须能适应患者的体重。糖尿病同样也不是非住院手术的禁忌症（12），除非病人是脆弱型糖尿病，特征是血糖水平大幅度波动。如果这样的病人合并感染或其他疾病则可能使本来就难以控制的血糖水平恶化，这类病人不宜作为非住院手术收治。
表1和2显示的是加拿大麻醉医师是否愿意进行侵入性操作和全麻，甚至是在面临患者存在严重并发症的情况下（13）。

表1. 非住院病人选择标准：75%以上可以手术

情况 % （n=1337）

ASAⅢ 93.9
APⅡ 96.4
MI病史（6个月以上） 94.8
CHFⅠ 93.5
无症状的心瓣膜病 93.4
睡眠呼吸暂停-MAC（监护下的麻醉管理） 91.5
睡眠呼吸暂停-RA 未使用麻醉药品 97.0
病态肥胖（BMI=35-44㎏·㎡）不存在CVS或呼吸并发症 91.0

表2. 非住院病人选择标准：75%以上不可手术

情况 % （n=1337）

ASAⅣ 82.4
APⅣ 95.3
MI病史（1-6个月） 83.1
CHFⅢ 82.6
CHFⅣ 98.4
睡眠呼吸暂停-全麻术后使用麻醉药 84.2
病态肥胖（BMI=35-44㎏·㎡）并发CVS或呼吸并发症 81.7
病态肥胖（BMI=45㎏·㎡）并发CVS或呼吸并发症 95.2

ASA=美国麻醉学会体格评分； AP=心绞痛-加拿大心血管学会功能分级； MI=心肌梗死； CHF=充血性心力衰竭-纽约心脏协会分级； RA=局麻； BMI=体重指数； CVS=心血管。

一旦做出了决定，需要对病人做进一步的评估。如果在手术前一天对病人进行评估，则手术的取消和推迟就会减少（13-15）。ASA提出一项考虑患者状态和手术风险的公式，以帮助选择病人，从手术前一天的评估中获益（16）。如果麻醉医师参与到术前病人的评估中，则效率和效价比可得到提高（17-19）。如果缺乏特定的指征，则不应对患者做任何实验室检查，不管是成人（18-22）还是儿童（23）。
非住院手术麻醉的某些排除标准应得到保留。非稳定冠状动脉疾病，失代偿的心脏衰竭，有症状的心律失常，和严重的心脏瓣膜病等情况常常会导致手术的取消或推迟，除非问题得到确认和治疗（3）。有这些情况的病人不应该在医院外的独立设施内接受麻醉；而如果是在医院内或有医院基础的设施内，则可能作为非住院手术的人选。一些常见的或严重的患者的并存病如下：
高血压
高血压不是非住院手术的禁忌症，但有恶性高血压的患者应该立即接受治疗。
缺血性心脏病
如果患者的心脏病比较稳定，病人能够自行走进手术中心，则他们应该可以自己走出来。不稳定型心绞痛的病人则是比较棘手的问题，但仅有不稳定型心绞痛不是绝对禁忌症。如果手术风险小（例如，白内障手术），则没有决对的限制。资源必须备齐以备一旦出现问题可以立即治疗和转运患者。
心脏瓣膜病
有严重心脏瓣膜病的患者，尤其是主动脉狭窄，仅能够在非住院设施内接受最小的手术。
充血性心力衰竭
冠脉疾病，如果患者可以自己走进门并且手术和麻醉都较简单，则患者可作为非住院手术的病人。必须严密监护且手中只能少量输液。
起搏器/植入式自动除颤仪
近期接受过评估的起搏器患者，如果放置起搏器的病因明确，可以做非住院手术。应备好磁铁。植入式心脏除颤仪常表示潜在着严重的心脏问题，这些患者只能在非住院设施里接受最简单的手术和麻醉。医务人员应对这类装置有经验。
阻塞性睡眠呼吸暂停
因为患者有阻塞性睡眠呼吸暂停，可能插管困难且术后严重不良事件发生率更高（24），他们只能接受监护下的麻醉处理或局麻的手术。麻醉药品应尽量避免。
慢性肾衰
慢性肾衰的患者并不是非住院手术的绝对禁忌症。血钾水平应该在术前进行测量，并应做好术后血透的准备。
失血
需要输血的手术最好在住院病人手术室内进行。如果设施常规进行如子宫切除术、动静脉瘘或纠正术，扁桃体切除术等手术，则必须配有监测血红蛋白的设备，并做好输血准备。
预见的困难气道
如果技术和设备足够应付可能发生的并发症，困难气道的病人可以在非住院设施内接受手术，应随时备好建立外科气道的资源。
糖尿病
糖尿病不是非住院手术的禁忌症，除非血糖控制不佳、合并感染或其他疾病，干扰了血糖控制。须备有血糖监测的仪器。
年龄极限
年龄对于非住院手术并不是禁忌症，除非是出生60周内的早产儿，因需要夜间监护。
妊娠后期
妊娠后期的孕妇只能接受最简单的非住院手术和麻醉。须对胎儿进行监护，并随时做好分娩的准备。
反应性气道疾病
患有哮喘和慢性阻塞性气道疾病的病人发生术中和术后不良事件的风险增加，且吸烟会加重这些已经存在的风险（4,7）。这类病人的处理需要最优化，术前应指导病人将他们的气雾吸入器带来。
精神病
服用单胺氧化酶抑制剂的抑郁病人如果麻醉适当，不会增加风险。精神分裂症需要药物控制防止对病人自己及他人造成伤害。
存在恶性高热风险的病人
使用挥发性吸入麻醉药或琥珀胆碱的机构应准备好恶性高热的应对措施并迅速转移病人至医院。
镰刀形细胞病
患有镰刀形细胞病的患者接受非住院手术，应排除活动性的血管阻塞危象，一旦毛细血管阻塞，将限制血液流向器官。血红素水平应该维持在正常范围，且病人不应存在潜在的感染或其他未治疗的疾病。
外周运动神经病
患有杜氏肌营养不良症或重症肌无力的患者不应给予肌肉松弛药，否则术后可能需要延长机械通气时间。且应注意，患有肌病的患者恶性高热的风险增大。
冠脉支架
择期的非住院手术应该等到冠脉支架患者完成噻吩并吡啶的治疗疗程后再行手术，否则可能发生严重的出血。对药物洗脱支架是12个月，裸支架是至少一个月。如果支架放置已经经过很长一段时间，则噻吩并吡啶应停药，或改用阿司匹林（25）。

表3：并存症及关切点
并存症
要点
高血压
控制良好的高血压可以接受；恶性高血压为禁忌
高龄（＞65岁）
反应性气道疾病
冠心病
心脏瓣膜病
充血性心衰/心肌病
起搏器

ICD

阻塞性睡眠呼吸暂停
糖尿病
病态肥胖
早产儿
恶性高热
慢性肾衰
预见的困难气道
年龄极限
活胎孕妇
反应性气道疾病
神经病学诊断
镰刀形细胞病
周围运动神经病
冠脉支架
应预见术中血流动力学变化
术中及术后呼吸并发症
评价容量功能
主动脉狭窄者只能接受小手术
排除症状明显的心衰；术中少量输液
起搏器指征明确；近期内接受过评估；配备有相关知识的人员；有对起搏器编程的能力
仅可接受小手术；ICD指征明确；近期接受过评估；配备有相关知识的人员；有对ICD编程或关闭ICD的能力
STOPBANG；可能的困难气道；避免麻醉药：CPAP可用
除脆性糖尿病外非禁忌；可检测血糖
较轻的呼吸并发症；应视为困难气道
出生后60周以上
备好治疗措施
近期血钾检测；准备术后透析
备好设备和人员；考虑外科气道可能性
参见早产儿
可监护胎儿并做好分娩准备
优化条件；带来吸雾器
适当的MAOI管理；精神分裂症须控制
排除活动性的血管阻塞危象；适当的血红蛋白水平
避免肌松药；杜氏肌营养不良症可能增加恶性高热的风险
警惕抗血小板治疗的不当停药：DES＜12个月，裸支架＜1个月
ICD：植入型心脏转律除颤仪 CPAP：持续性正压通气 Hct：血细胞比容 MAOI：单胺氧化酶抑制剂 DES：药物洗脱支架

从PACU中转出
麻醉管理应该包括环节见迅速转运的机制。术前病人评估、教育和准备都很重要，这些应该在门诊完成，电话或网络则可在术前几天帮助医生和患者的联系（26）。术中管理应该避免多余步骤并提高衔接效率（例如，在插管前行面罩和气囊通气时护士和医生便可进行导尿等准备工作）。如手术短小，在手术室内病人就已满足出室标准，则可不再在复苏室进行第一阶段的复苏，此称为PACU旁路（27）。这在小儿患者中也可做到（28）。一种方法是按照SAFE（short-acting fast-emergence短效快速）的建议进行操作。当有多种药物可用，任何一种麻醉技术都可接受，MAC和区域阻滞或全身麻醉都可满足时，研究者通过选择诱导药物、术前用药、神经肌肉阻滞、阿片类药物，和麻醉气体，使病人从手术室直接进入复苏第二阶段，将PACU旁路率从0-2%提高到14-42%，且不改变其他结果。全身麻醉如果条件可以，应该利用面罩或喉罩进行（30）。椎管内麻醉能够用来腹股沟疝修补，肛门直肠手术，下肢手术和某些腹腔镜（31），氯普鲁卡因因其短效且几乎无副作用而较受欢迎（31,32）。PACU旁路并不只是开出了短效药的处方，只要能够做到跳过复苏的第一阶段或直接转出，麻醉医师完全可以使用吗啡、布比卡因或泮库溴铵等长效药物。
应该在术前就考虑可能妨碍病人从PACU转出的各种因素。常见的因素是疼痛（33-35）。250例门诊病人，47%在出室时有疼痛且80%在术后两周内有疼痛，30%描述其为严重和极度严重（36）。另一项研究中，102名患者中73%对术后镇痛基本满意，但17%报告有从术后即刻便存在的严重疼痛（37）。其中，82%的病人在疼痛中离开非住院手术病房，且88%在手术两到四天内有疼痛。21%的病人在出院后仍存在严重疼痛。另一项研究显示250例患者中的80%报告在出院后有疼痛，其中86%为中度、重度和极度（38）。当患者接受调查时，在与麻醉相关的调查项目中（39），疼痛排在首位。术前和术中做好镇痛非常重要，可使术后疼痛不再成为问题。很多研究结果显示整形外科病人可从区域阻滞麻醉中获益（40-43）。一项荟萃分析比较全麻和局麻，结果显示局麻患者PACU时间缩短（44）。持续性周围神经阻滞也很有价值（45-52）。肩部手术（53）和膝关节镜（54）中，可以通过关节内注射达到良好的镇痛。辅助治疗也可以减缓疼痛，接受腹股沟疝修补的患者，如使用COX-2抑制剂、氯胺酮、术前利多卡因和布比卡因区域阻滞，在出院后的24小时（55）可降低疼痛评分，止痛药用量少于对照组。塞来昔布在前交叉韧带修补（56）和腹腔镜手术（57）中也较有效。
另一个主要的妨碍出院的因素是术后恶心呕吐（PONV, postoperative nausea and vomiting），呕吐在术后麻醉不良反应的调查中排第一位（33）。PONV的风险因素有挥发性麻醉药、氧化亚氮、阿片类药物，以及手术的时间和类型。患者方面最主要的三个因素是女性、非吸烟者、有过PONV或晕动病史。降低风险的策略包括避免全身麻醉，尤其是挥发性麻醉药或氧化亚氮，应使用丙泊酚诱导和维持，减少阿片类药物和新斯的明的用量，并适当多输液（58）。儿童PONV的风险因素有手术时间超过30分钟、年龄大于等于3岁、斜视手术，或患儿术后呕吐史阳性，或其家属有过PONV史。（59）。
治疗PONV的药物有氟哌利多、地塞米松、5-HT3阻滞剂，以及NK-1阻滞剂。因为存在很多不同的高致吐性的位点，因此多模式治疗可能是最有效的（58）。出院后PONV也是患者不满意的原因之一，发生率可高达30-50%（60,61）。对高危病人推荐的干预措施包括：院内预防性和治疗性抗呕吐治疗：静脉昂丹司琼，或地塞米松或东莨菪碱贴剂；家中：丙氯拉嗪栓剂或口服昂丹司琼。Accupoint A6兴奋也有可能有效。总而言之，用对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药适度镇痛，进行区域神经阻滞减少阿片类药物用量，减少出院后发生PONV的发生率（62）。
身体状况差也会延迟出院。有严重并存症的患者可能出现已有疾病的症状，因此判断病人是否可作为非住院病人的选择尤为重要。即使轻度的术中低体温都可能延迟麻醉复苏（63）。
在一项研究中，嗜睡是无法PACU旁路的最常见的原因（64）；另一项研究中嗜睡是PACU复苏第一和第二阶段最常见的“并发症”（65）。接受局部麻醉或监测下的麻醉管理的患者有更高的嗜睡评分，原因可能是担心麻醉不够而使用了过多的药物。这样反而使咪达唑仑和丙泊酚等短效药物显示不出优势。
能够耐受口服用药也是出院的标准，但不应该作为绝对要求。一项儿科病人的调查结果显示，在日间病房，14%的选择性饮用者发生呕吐，而强制性饮用者呕吐率为23%（66）。ASA实践指南中的麻醉后管理中不要求出院前必须口服用药。糖尿病患者应该做到口服药物来控制血糖。
最后一项指标是排尿，也应选择性应用。非住院急诊患者接受短效腰麻或硬膜外麻醉可以在排泄前安全出院（67）。ASA实践指南的麻醉后管理重不要求出院前排泄。

结论
非住院机构的麻醉管理很复杂。因为地域不同，没有适用于所有情况的标准；每一个病人、手术、地点、人员的搭配组合都是独特的。只要理解了原则性的安全和效率的教义，注意那些干扰管理的限制因素，减少并发症和副作用，便可以做到“理想”的非住院手术麻醉。当麻醉医师心中明了总体的方向、应该选择的道路以及应该避免的道路，则他们的患者就能及时安全的回家。