EASO和ESH共识文件：肥胖和顽固性动脉高血压.doc

共识文件：肥胖和顽固性动脉高血压
欧洲肥胖症研究协会和欧洲高血压学会联合声明
Jens Jordan, Volkan Yumuk, Markus Schlaich, Peter M. Nilsson, Barbara Zahorska-Markiewicz, Guido Grassi f, Roland E. Schmieder, Stefan Engeli, and Nick Finer I

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肥胖患者易发生动脉高血压，需要更多的降压药，并有难治疗性高血压增高的危险。肥胖诱导的神经体液激活看来被涉及到。肥胖和高血压之间的关系，可能通过遗传机制，显示出很大的个体间变异。肥胖影响总体心血管和代谢危险，但是，肥胖和心血管危险之间的关系是复杂的，在临床指南中还没有根本解决。流行病学观察发现，在确诊的心血管病患者，肥胖可能有保护作用，但这难以转变成临床经验和实践。减肥常被推荐为降低血压的一种方法。然而，当前的指南并没有提供如何开始减肥的循证指导。而重度肥胖患者通过减肥手术似乎可降低心血管病危险。最终，大多数肥胖高血压患者将需要降压药治疗。专门针对肥胖患者、用临床硬终点评价的大型降压治疗研究的资料是缺乏的，而人们对日益增长的重度肥胖患者人群的发病率认识太少，重视不够。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI），由于其有益作用谱广泛，被认为是肥胖患者降压治疗最适宜的药物。大多数肥胖高血压患者需要2种及以上的降压药物。最后，如何结合减肥策略和降压治疗来达到优化临床预后尚未解决。
关键词：减肥手术、心血管危险、高血压、神经体液、肥胖、肥胖悖论、难治性。
缩略语：EASO：欧洲肥胖研究协会、ESH：欧洲高血压学会

前言
肥胖和动脉高血压常并存于同一个患者。在最近德国的一项调查中，全科医师或内科医师所见到的高血压患者，约75%是超重或肥胖的[1]。因此，肥胖通过何种机制促进高血压，在过去几十年已得到了基础和临床科学家的深入研究。而且，在心血管危险方面，肥胖和动脉高血压的作用是相加的概念，已成为广泛共识。但是，由于肥胖和高血压治疗的相对重要性及其效果和安全性的证据惊人的缺泛，致使对肥胖患者的临床决策变得复杂。EASO和ESH在其年会期间组织联合科学会议来研讨这个问题。本联合科学声明提供1篇关于肥胖和动脉高血压从病理生理、流行病学和临床观点方面相互作用的综述。这种共同努力的一个重要目标是识别那些尚不确定应当更详细研究的领域。尤其是，重点放在这些患者的难治性高血压上。
肥胖如何升高血压
虽然瘦人中的动脉高血压很多是通过外周血管阻力增高驱动的，但肥胖相关的高血压常常以心输出量增多为特征[2，3]。心输出量增多似乎部分是通过血浆容量扩张和钠潴留所介导的[4]。神经体液机制也涉及到[5]。
药理学研究[6，7]和直接的交感神经记录[8]提示，在肥胖相关的动脉高血压患者，交感神经系统可能被过度激活。然而，肥胖个体的交感活性是不一致的。在血压正常的肥胖个体，对肾脏的交感输出是增高的，而对心脏的交感输出是降低的。相反，血压高的肥胖患者表现为肾脏和心脏两者的交感活性都增高[9]。压力反射功能异常和肥胖常见的一种合并症即梗阻性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），也可能引起交感过度激活[8，10，11]。最近对年轻成人的研究证明，交感活性与肥胖诱导的亚临床心血管器官损害强相关，从而强化了交感激活与高血压的关联[12]。即使肥胖者的血浆容量和钠潴留是增多的，全身RAS也被激活[13]。减肥研究提示，脂肪组织局部RAS可引起全身RAS活性增高[14]。
人体中脂肪增多通过何种机制增高神经体液活性尚未完全了解，且某些证据是矛盾的。动物研究提示，脂肪组织产生的信号分子如瘦素，通过下丘脑皮质激素通路可增高交感活性[15，16]。然而，引人注目的是，由瘦素缺乏引起的人体单基因肥胖，与交感活性降低的体征和症状相关[17]。而且，有遗传性皮质激素4受体缺乏的超重或肥胖患者，与相等超重的对照个体相比，高血压危险、血压和尿去甲肾上腺素排泄都是低的[18]。高胰岛素血症也可促进神经激素激活[19]。相反，交感神经介导的血管收缩通过降低葡萄糖和胰岛素的递送，可使肌肉胰岛素敏感性恶化[20]。
除了神经体液激活外，肥胖动物显示出可进一步增强钠潴留的肾脏结构改变[21]。肾窦中脂肪积聚，一种所谓的脂肪肾，能发生于人体肥胖者。即使在调整了体质指数（BMI）或腹部内脏脂肪组织后，有脂肪肾的个体显示动脉高血压增高的风险[22]。
肥胖和动脉高血压之间的流行病学关系
在不同国家进行的大规模流行病学研究支持肥胖和动脉高血压之间的关系似乎在8-11岁已经建立[23]。在第三次国家健康和营养检测调查（(NHANES III)中，高血压危险在超重的男女中是增高的，在肥胖者中更是如此[24]。在100万参与者的社区高血压评估中，年龄20-39岁的超重个体与体重正常者相比，高血压的患病率增高1倍[25]。在Framingham心脏研究中，与体重正常的参与者相比，超重男女新发动脉高血压的年龄标化相对危险分别为1.75和1.46[26]。在非洲裔美国人女性中，随着BMI大于23 kg/m2高血压的比值比陡峭地升高。在日本Tanno-Sobetsu研究中，腹部肥胖使高血压发生危险增高2.33倍[27]。校正了年龄相关血压危险的回归模型证明，男性BMI增加1.7 kg/m2、腰围增大4.5 cm；女性BMI增加1.3 kg/m2、腰围增大2.5 cm，收缩压可升高1 mmHg[28]。在一项中国人群研究中，收缩压和舒张压均与BMI呈正相关[29]。BMI每增加1 kg/m2，血压升高1.47/1.13 mmHg。引人注目的是，在中国南方农村彝族农民人群中，肥胖、高血压和年龄相关的血压升高实际上不存在[29]。一项最近在北京郊区进行的研究证实了这些发现[30]。
体脂分布的差异可能调节BMI和血压之间的关系。在横断面的健康、年龄和身体构成研究中，内脏脂肪组织与高血压的存在强相关[31]。在总体脂低的个体这种关系是最强的。在Framingham心脏多排CT研究中，内脏和皮下腹部脂肪组织显示对收缩压的影响相似。在男性，内脏脂肪组织每增加一个标准差（SD），收缩压升高3.3 mmHg，皮下脂肪组织每增加一个标准差，收缩压升高2.3 mmHg[32]。在另一项研究中多因素调整线性回归分析显示，男性内脏脂肪组织每升高一个标准差，血压升高1.3/1.36 mmHg[33]。在同一分析中，女性的内脏脂肪组织与血压无关。同样，男性的腹部脂肪对交感活性比女性有更强的影响[34]。
除了性别外，遗传因素调节血压反应增加肥胖。例如，在比马印第安人，作为其在西方社会，血压并不随脂肪增加而增高[35]。这种观察提示同样的人可能有一种“脂肪敏感性”血压，因为血压随着脂肪增多而增高。另一些人，例如比马印第安人，关于其血压，看来是“脂肪抵抗的”。无论脂肪和血压之间的关系的差异如何，在大量易感个体中，肥胖可引起或加重动脉高血压。
肥胖作为顽固性动脉高血压的一种原因
当开处了包括1种利尿剂在内的3种足量的降压药，都未能达到收缩压和舒张压控制目标时，通常诊为顽固性动脉高血压[36，37]。然而，当前的欧洲动脉高血压管理指南并不特别强调这个问题[36]。最近的研究提示，肥胖是难治疗性高血压一个重要的原因。一项德国在初级保健情况下进行的研究显示，肥胖和高血压患者常常被处以更多的降压药。但是，与体重正常的高血压患者相比，他们的血压往往控制得不太好[1]。同样，Framing-ham后代和第三代肥胖参与者，要比体重正常或超重的参与者，更可能接受降压药物[38]。但是，在这3个组中，血压控制是相似的。加拿大前瞻性血管保护和指南导向的降脂方法登记研究，从2001年到2004年，入选了7357例高危血管病变的加拿大门诊患者[39]。要使非糖尿病患者的血压控制到低于140/90 mmHg和使糖尿病患者的血压低于130/80 mmHg，BMI至少达30 kg/m2者血压达标的可能性降低。在Framingham心脏研究的参与者中，肥胖（BMI≥30 kg/m2）是舒张压不能控制到低于90 mmHg的最强预测指标，而且也是收缩压不能控制到低于140 mmHg的第二强的预测指标[40]。同样，在降压降脂治疗预防心脏发作试验（ALLHAT）中，BMI≥30 kg/m2的患者，需要更多的降压药物，但难以使其血压得到控制[41]。一项最近的NHANES分析，检出了1988– 1994、1999–2004、2005–2008之间与明显顽固性高血压相关的特征[42]。明显的顽固性动脉高血压被定义为，当患者报告至少服了3种降压药时，血压至少仍在140/90 mmHg。在一项多变量逻辑回归分析中，肥胖与明显的顽固性高血压一致而独立相关[42]。总之，在初级保健情况下、在高危患者中和在临床试验中，肥胖看来都是顽固性动脉高血压的一个重要原因。肥胖和顽固性动脉高血压之间的关系，至少部分可能是通过OSA、容量扩张、不适当的血浆高醛固酮浓度和交感神经激活所介导的[5，43，44]，这些问题更多地见于肥胖患者
肥胖和高血压对心血管危险的相互作用
肥胖能驱使血压升高。此外，肥胖影响总体心血管和代谢危险。多年来，在高血压指南中，血压值支配着危险评估和治疗决策。2007年，欧洲高血压学会动脉高血压管理指南强调，动脉高血压的诊断和处理需要与总体心血管危险相联系[36]。因此，对每个患者都应寻找心血管和代谢危险因素、亚临床靶官损害如左室肥大、和确诊的心血管肾脏病变。当前的指南包括了作为影响预后的一种因素即腹部肥胖。而且，代谢综合征因其基本的胰岛素抵抗被认为是一个重要的危险标志物[36]。
肥胖与心血管危险增高相关的事实倍受人们关注。然而，肥胖和心血管危险的关系是复杂的。例如，年轻人死于肥胖相关的卒中和心血管疾病的危险高于老年患者[45]。观察表明过多的脂肪在早年就对心血管系统有不良影响[12]。另一项费解的观察是在确诊心血管病的患者，超重和肥胖可能有保护作用。这种现象常常被称之为“肥胖悖论”。在一项纳入了22 576例合并冠心病的高血压患者，比较两种不同降低治疗策略的研究中，就血压降低而言，肥胖患者反应较差。但是，与体重正常组相比，超重和肥胖患者发生死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的一级终点较少[46]。对老年收缩期高血压方案（SHEP）试验的数据做了一个相似的分析。这项随机、双盲、安慰剂对照的试验，对4736例年龄在60岁以上有单纯收缩期高血压的男女患者，评价了降压治疗的效果。在安慰剂组，死亡或卒中的发生与BMI无关。治疗组的男女患者，卒中和死亡与BMI之间呈U型关系，死亡率最低点在男性为25.8 kg/m 2，在女性则为29.6 /m2[47]。相反，在ST段抬高的心肌梗死后的住院死亡率，在BMI40 kg/m2的患者高于肥胖不太重的患者，即使急性和慢性治疗两者相似且入院时前者的表现更良好[48]。总之，文献提示与动脉高血压和肥胖相关的危险，可能并非总是相加的。然而，在临床危险评估中应当处理的这两种危险因素之间复杂的相互作用，尚未明确确立。
对肥胖患者的血压测量
适当的血压测量，对肥胖患者可能是挑战[49]，对高血压的诊断、危险分层和治疗随访同等重要。虽然对这个问题的深度讨论超出本研究的范围，读者可参考欧洲指南的详细介绍[36，50]，下述问题应当要考虑。推荐一种标准的方法测量诊室血压：在一安静的房间内，受试者取坐位，休息一会才开始测量。然后，应反复测量以排除作为错误血压值来源的大的变异。应在血压较高的手臂测量，以后测量应在同一手臂。袖带应放置在与心脏同一高度，手臂应有支撑。无论应用哪种技术（诊室、家庭、24小时血压测量）使用适宜大小的袖带是至关重要的。太短和不适宜包绕上臂的袖带气囊，可引起假性增高的血压。当选择血压袖带时，上臂周径的测量是有用的。推荐下述袖带气囊大小：上臂27–34 cm，袖带气囊13×30 cm；上臂35–44 cm，袖带气囊16×38 cm；上臂45–52 cm，袖带气囊20× 42 cm。因此，对很多肥胖高血压患者，常规尺寸的成人血压袖带不够大，以致不能获得适当的血压测量。
处理并发症
在心血管和代谢危险评估后，对一个肥胖的高血压患者，需要仔细考虑治疗策略，以达到最佳的危险降低。因为肥胖有可能升高血压并可能增加代谢和心血管危险，减肥应当成为一级治疗目标的理念是令人感兴趣的。而后，减肥可独立于血压改善高血压相关的靶器官损害。例如，减肥可减少尿白蛋白排泄和减轻左室质量[51-53]。ESH/ESC2007年指南建议，超重的患者应进行减重或维持体重[36]。指南承认这一推荐需要足够行为和专家的支持，但没有提供患者应如何减肥的细节。这一推荐的理由是减肥对总体危险可能有有益的影响，并认为减肥可降低血压。减肥对已确诊心血管病的患者有害的可能性没有得到充分解决。EASO并没有提供关于处理肥胖高血压患者的特别指南。很多肥胖高血压患者最终需要降压药物。虽然消瘦和肥胖高血压患者的基本病理生理可能不同，但当前的指南对肥胖患者，没有提供特殊的降压治疗推荐。
减肥对血压的影响：事实还是谎言？
最近欧洲高血压学会工作组一篇关于肥胖的科学声明复习了减肥对血压影响的证据[54]。总的来说,血压降低归因于减肥可能会过于乐观,因为他们是基于短期减肥研究。事实上，在主动减肥期、体重维持期和随后的体重反弹期，血压的改变可能是不同的。而且，只要血压是“脂肪敏感的”还是“脂肪抵抗的”，个体血压对减肥的反应是不一样的。个体血压反应还依赖实际的基线血压。减肥对血压的影响可能受到很多并存因素包括能量平衡、饮食成分、体力活动、合并症、遗传因素和并用药物治疗的调节。最后，在大多数肥胖研究中，血压不是一级终点测量，因而可能没有被正确测量。
通过生活方式干预减肥
生活方式干预是肥胖管理方案的主要措施，而且在动脉高血压的预防和治疗中也予以提倡。几项临床试验检验了减肥对血压的长期（≥1年）影响[54]。高血压预防试验是这些试验中最大的一项，是在未治疗的、中度超重、舒张压增高或正常的男女中进行的[55-57]。在6个月时，与平常护理组相比，最大减肥4.5 kg，继以进行性体重反弹3年。随着减肥，在6个月后，血压降低3.7/2.7 mmHg，18个月后降低1.8/1.3 mmHg，6年后降低1.3/0.9 mmHg。7年后，对体重的干预作用已经消失，而对偶测血压的有益影响仍然明显。1篇纳入了在1966 – 2002年间发表的、25项非药物减肥随机对照试验、共4874例参与者的汇总分析提示，平均每减轻1 kg体重，血压降低1.05/0.92 mmHg[58]。尽管经常由这样简单的数字所提示，但正如经饮食和手术减肥对比研究显示的，血压降低和体重之间的线性关系，既不能假定为任何给定的开始血压，也不能假定为任何给定的减肥量。从长远来看，为达到临床有意义的血压降低，可能需要更大的体重减轻，但是这种益处可能是短暂的，因为极少患者单纯通过生活方式改变，能保持长期减肥达3–5%以上。这个问题在当前的高血压指南中并没有解决。
减肥药
在当前的高血压指南中，减肥药并没有作为可能的辅助治疗来讨论。在1篇汇总分析中，显示肠道脂肪酶抑制剂奥利司他与安慰剂相比，可减轻体重平均约3 kg[59]。一项研究对已经治疗但未充分控制血压的患者，比较了奥利司他与安慰剂联用低热卡饮食治疗的效果。与安慰剂相比，奥利司他可额外减重2.7 kg，并使舒张压更大降低2.2 mmHg[60]。这一观察得到了5项安慰剂对照研究累计数据分析的支持[61]。
在一项汇总分析中，显示去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取抑制剂西布曲明（在欧洲现已撤市），与安慰剂相比，可使体重额外减轻约4.2 kg[59]。当西布曲明治疗与强化生活方式干预一起进行时，1年体重减轻12 kg[62]。西布曲明的主要心血管副作用与其抑制外周组织中的去甲肾上腺素（NE）摄取有关。西布曲明增快心率，尤其是在直立位时[63，64]。在某些而非所有患者，西布曲明可升高血压[65，66]。易升高血压和心率的外周NE摄取抑制剂，与通过“可乐定样”机制降低中枢交感活性产生的大脑中NE摄取抑制剂联用，可以解释各种反应[67，68]。
利莫那班，一种大麻样受体1拮抗剂（也已撤市），在一项大型III期方案对不同患者人群（RIO-利莫那班治疗肥胖）进行了试验[69-72]。用利莫那班治疗非糖尿病患者，与安慰剂相比，可额外减轻体重5 kg。利莫那班不干扰减肥引起的血压改变[73]。开发有效而耐受良好的减肥药已被证明是极大的挑战，尤其是因为监管当局日益苛刻的要求，现在要求心血管安全性须经长期预后试验来证明。西布曲明[74]和利莫那班[75]都未能显示心血管益处，尽管它能良好维持减肥，但在服用西布曲明的高危患者中，（非致命）事件更常见。然而，一项最新的西布曲明预后试验的分析显示，用西布曲明或安慰剂治疗第一年减肥的程度，与5年随访期一级预后事件和心血管死亡危险进行性降低相关[76]。响应者分析应纳入减肥药的风险-效益分析。在临床情况下，非响应者常常停用减肥药。
尽管单用生活方式干预要达到长期减肥难以成功，但人们对寻找有效而耐受良好的、既能减肥又能改善血压控制的药物，仍有兴趣。最近一项临床试验针对减肥和危险因素，对两种剂量的芬特明和控释托吡酯联用，作为饮食和生活方式改善的辅助，检验了其有效性和安全性。在56周时，用安慰剂组体重改变-1.4 kg，用较低芬特明/托吡酯剂量组，体重减轻-8.1 kg，而用较大剂量组体重减轻-10.2 kg。在高血压患者，安慰剂组血压降低4.9/3.9 mmHg，而在低剂量和大剂量治疗组，血压分别降低6.9/5.2 mmHg和9.1/5.8 mmHg[77]。这种对体重和血压的有利影响能否转换成心血管预后的改善，目前未见报道。
胰高糖素-样肽（GLP）-1受体拮抗剂利拉鲁肽，以2.4和 3.0 mg/d的剂量，接近用于治疗糖尿病剂量的两倍，作为非糖尿病个体的减肥治疗，已完成2期临床试验。在一项对完成者的分析中，治疗2年平均体重比基线减轻7.8 kg伴有收缩压降低12.5 mmHg[78]。在筛查和随机化之间，所有组平均收缩压都降低了5.7 mmHg，舒张压降低了3.7 mmHg，脉搏率减少0.9 b.p.m。然而， 在2年随访时平均心率增加3 b.p.m. ，这一发现可能成为人们担心的一个原因。
通过减肥手术减肥
减肥手术已被证明对减轻重度肥胖患者的体重是有效的。在一项早期的研究中，平均随访29个月，胃旁路术可使约70%的患者动脉血压降低[79]。对平均BMI 47 kg/m2并确诊为动脉高血压的患，经腹腔镜胃旁路术诱导的减肥，1年后伴有血压从140/80降到120/71 mmHg[80]。最近一项对平均BMI45.1 kg/m2的病态肥胖患者进行的非随机研究，评估了通过综合生活方式干预或胃旁路术减肥对心血管和代谢危险标志物的影响[81]。在12个月随访期间，平均体重减轻在生活方式组和手术组分别为10.7 kg和41.3 kg。与基线相比，两组血压分别降低10/6和14/12 mmHg[81]。在高血压亚组，生活方式组和手术组分别有23%和49%和患者，在不用降压药的情况下，动脉高血压缓解（血压低于140/90 mmHg）。非随机的瑞典肥胖者研究将进行了减肥手术的患者与配对良好的常规治疗对照组作了比较。约11年随访后，减肥手术组的患者显示，体重持续降低，依手术操作而定，减重幅度在14 -25%之间，而且对死亡率有有益的影响[82]。虽然体重减轻对糖尿病风险带来持续改善，但对高血压的发病率没有长期的影响[83]。对10年随访资料随后的一项分析中，表明要适度降低血压需要较大幅度持续体重减轻[84]。然而，减肥手术组与对照组相比，心血管病死亡率标化的风险比（HR）显著降低到0.47[85]。引人注目的是，在调整了基线差异后，减肥手术组显示致死性卒中的数量减少（HR=0.34）。
肥胖患者的降压药治疗
因为很多肥胖患者没有完成减肥，或减肥未能长期足以防止高血压，故对大多数患者最终需要降压药物。引人注目的是，当前的高血压指南并没有对肥胖患者降压药物的选择提供特别的推荐。确实，没有较大型的试验来研究这个问题[13]。在大型临床试验中用临床硬终点收集的数据（是欧洲高血压学会指南的基础），因为大部分的高血压患者是超重或肥胖的，至少部分是可用的[36]。考虑到相关危险因素，如代谢综合征以及器官损害或心血管病的存在，指南对高血压患者提出了一种灵活的方法。然而，为了突出肥胖患者的特殊需要，根据少量现有的资料，和我们当前对肥胖相关高血压涉及到的发病机制的了解，这些指南必须进行修改。
鉴于肥胖相关的高血压存在容量扩张和神经激素激活，首选利尿剂、RASI和β-阻滞剂治疗是合理的。然而，当选择降压药物时，应当考虑代谢副作用。RASI被认为是大多数患者的一线降压药。ACEI当前被认为是肥胖患者降压治疗最适宜的药物，因为其有益作用谱较广。对不能耐受ACEI的患者，可用ARB。用雷米普利和罗格列酮减少糖尿病评价研究提示，对心血管病风险低的患者，用ACEI降低糖尿病风险，不如预期那样显著[86]，但那项研究没有将肥胖高血压人群作为目标。显然，阻滞肥胖相关高血压患者的RAS，不可能使糖代谢或脂代谢恶化。
Β-阻滞剂降低心输出量和肾素活性，这两者在肥胖患者常常是增高的。因此，毫不奇怪，Β-阻滞剂单用[87]或与α-肾上腺能受体阻滞剂[6]联用治疗肥胖高血压个体，要比治疗瘦个体降压更有效。使用Β-阻滞剂降压的限制，特别是在没有心肾并发症的年轻肥胖高血压患者，与其对代谢和体重潜在的负面影响有关[88，89]。具有血管扩张特性的β-阻滞剂如卡维地洛，可能不太可能使糖代谢恶化[90]。卡维地洛或美托洛尔欧洲试验（COMET）的前瞻性和回顾性分析评估了在慢性心衰患者中新发糖尿病的发生。卡维地洛治疗的患者与美托洛尔治疗相比，糖尿病事件不太可能发生（HR0.78)[91]。
至于对肥胖者充分描述了的高血容量和钠潴留可用利尿剂。小剂量噻嗪类利尿剂与RASI联用在增强降压的同时可降低高钾血症风险。最近进行的分析引起了一场关于选择利尿剂治疗动脉高血压的争论。作者认为与其它噻嗪类利尿剂相比，经典使用的氢氯噻嗪12.5–25 mg/d，从来没有显示可降低心血管硬终点[92]。然而，这一结论已受到其它研究的挑战[93]。由大剂量噻嗪类利尿剂引起的胰岛素敏感性受损和糖代谢恶化应给予考虑。总之，噻嗪类利尿剂可能不是大多数肥胖高血压患者的首选。然而对单药治疗没有反应的患者，噻嗪类利尿剂是合理的第二或第三种降压药。
二氢吡啶类CCB降压是有效的。一项研究提示，肥胖的高血压患者对依拉地平不敏感[88]，而用氨氯地平进行的另一项研究没有证实这一发现[94]。最近ACCOMPLISH试验比较了氨氯地平/贝那普利与氢氯噻嗪/贝那普利联合治疗有相当数量肥胖患者（两组平均BMI31.0 kg/m2）的高血压人群[95]。这项试验由于用氨氯地平/贝那普利联合可降低心血管死亡率而提前终止。用二氢吡啶类CCB治疗，肥胖患者比消瘦患者更可能发生下肢水肿，这一发现是此类药一种潜存在的限制。
即使RASI对大多数肥胖高血压患者可能是首选，但单一降压药治疗很少足以控制血压。在初级保健情况下，一半以上的肥胖高血压患者用两种或多种降压药治疗[1]。
肥胖患者顽固性高血压的治疗
关于如何治疗肥胖顽固性高血压患者的资料是稀缺的。一项最近的研究提示，加盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯可能是有用的。对经动态血压监测诊断的真正顽固性高血压患者，启动了以剂量25–100 mg/d的螺内酯治疗[96]。在平均间隔7个月后做第二次动态血压监测显示，血压降低16/9 mmHg。引人注目的是，腰围越大对螺内酯的反应越好。这些发现表明醛固酮在肥胖相关的高血压中的特殊作用。对肥胖的高血压患者，直接肾素抑制剂可能是一种有效的替代治疗方法[94，97]。然而，该药应慎用，特别是与其它RASI联用或用于肾病时。最近，一项检验阿利吉仑与ARB或ACEI联用治疗糖尿病高危患者[98]的大型预后研究，由于增加严重不良事件而提前终止。鉴于交感神经系统在肥胖相关性动脉高血压和胰岛素抵抗发病机制中的重要作用，中枢溶交感药物对于对一线降压药物无效或不能耐受的患者，是另一种治疗选择[99]。
治疗顽固性动脉高血压的装置，最近已进行了临床试验。纳入这些试验的很多患者是超重或肥胖的。通过一种基于导管的方法去除肾交感神经，治疗平均BMI31 kg/m2的顽固性动脉高血压患者，可大幅度降低血压[100]。这种效果可能部分是通过肾传入神经消融，从而降低中枢产生的交感活性所介导的[101]。肾去交感神经还可改善糖代谢[102]。另一种基于装置的方法是电压力感受器反射激活。这种治疗需要手术植入一个起搏装置，并在颈动脉窦水平安置电极。压力感受器反射激活治疗可通过交感抑制降低血压[103，104]。最近，在一项有对照的、包括平均BMI32.4 kg/m2的顽固性高血压患者在内的临床试验中，压力感受反射治疗6个月时，没有提高收缩压达到至少降低10 mmHg的患者比例（一级终点）[105]。然而，这种治疗提高了血压控制达标的可能性，并显示出对长期血压控制有希望的作用。显然，这两种治疗均需要用硬终点以更大型的临床试验来验证。
广西医科大学第五附院
柳州市人民医院心内科
胡世红译自：
Journal of Hypertension 2012,30:
1047–1055

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