海绵状血管瘤外伤后鉴定.doc

海绵状血管瘤外伤后鉴定1例
【关键词】法医临床学；海绵状血管瘤；外伤一、案例资料
简要案情及临床经过：某男，28岁，因停车问题与人发生纠纷，后被人用拳脚致伤。伤后即感头痛，约2小时后就诊于某专科医院。病历记载：查体见额部、面部片状皮肤挫伤；头颅ct显示右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶高密度，诊断：出血性病变。经过观察，于伤后8天行开颅术治疗，手术记录：术中见桑葚样组织，同时可见陈旧的血肿腔，沿病灶的周边分离，部分后切开病灶，切除病灶内陈旧的血栓，病灶体积缩小，沿病灶的周边进一步分离，完整切除病灶，直径约50mm。病理诊断：右顶枕内侧、三室后及侧脑室内血管畸形。诊断：海绵状血管瘤。受理案件后对术中所见进一步走访手术医生，医生介绍：在手术切除血肿过程中，发现血肿为新鲜出血与陈旧出血混杂，陈旧出血肯定非近期形成，但是新鲜出血是否为受伤当时或之后形成不能确定。
法医学检查：伤后一月查体：自行步入检查室，神智清楚，言语流利，问答切题，无肢体运动障碍；右颞顶可见手术瘢痕1处，额面部皮肤可见散在小片状色素沉着，余体表未见明显损伤。阅受伤当日ct片示：右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶均匀高密度，但未见脑中线偏移等占位表现（见图1）；阅mri片示：右侧脑室旁边界清晰的不规则片状混杂高信号，周围为低信号环（见图2）。
二、讨论
海绵状血管瘤，并非真正的肿瘤，是一种在出生时即出现的低血流量缺乏动脉成分的血管畸形，又称为静脉畸形；大多数呈海绵状，故名［1］。可发生于脑的任何部位，但幕上多于幕下，最常见于幕上皮质的深部白质［2］。病理结构：血管瘤是由一团大小不等且伴管腔扩张的异常血管构成，异常血管间无神经纤维组织；超微结构下可见大小不等的多个血窦样扩张结构，窦腔内有大量红细胞，窦壁为一层菲薄的内皮细胞，部分内皮细胞间紧密连接消失、内皮细胞连续性中断，基膜增厚、疏松、部分分层，缺少肌层和弹力层，管腔内充满血液，可有新鲜或陈旧血栓［3］。特点：低流速；部分窦壁不完整；自发性反复少量出血；瘤体有增长的倾向［4］。临床表现：部分患者无症状；出现症状的分两种情况：一种情况是随瘤体的体积增长，因瘤体占位所表现的症状；另一种情况是出血突破囊壁，表现出明显的脑内出血症状［2］。影像学表现：瘤内的血液流速缓慢，故脑血管造影不能显示畸形血管团病灶，血液滞留也是畸形血管内形成血栓和钙化的原因。ct：病变多显示边界清楚的不均匀高密度区，常有钙化斑，注射对比剂后轻度增强或不增强。在mrit1和t2加权图像上，海绵状血管瘤表现为中央呈网状混杂信号的核心（不同时期出血及其产物），周围为低信号环（含铁血黄素沉着），注射造影剂后不强化或有轻度强化［2］。mri是诊断海绵状血管瘤比较特异的方法。
在本案中，伤者有明确外伤史，但伤后并未出现颅内出血后造成颅内高压的临床表现，如意识模糊、躁动、喷射样呕吐、肢体运动障碍等；颅脑ct显示右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶高密度，但未见脑中线偏移等占位表现，说明上述高密度影为逐渐形成，脑组织存在适应过程，因而未出现占位表现，同时，也否定了ct所见为新鲜出血的可能；mri表现为右侧脑室旁不规则片状混杂高密度影，周围为低信号环，与海绵状血管瘤mri下所见一致；手术过程描述为沿病灶周边进行分离，完整切除病灶，说明出血没有突破瘤体；术后病理诊断为海绵状血管瘤。
综上，此伤者为海绵状血管瘤患者；伤后临床症状表现轻微，与突发出血脑明显不符；手术过程中亦未见出血突破瘤体。因此，此伤者仅为海绵状血管瘤患者，外伤并未造成瘤体破裂，血管瘤与外伤无关。
本案根据伤者体表损伤情况鉴定为轻微伤，海绵状血管瘤与外伤无关。
此类病例的难点主要是海绵状血管瘤通过普通ct片很难认定，在ct下，通常为出血样表现，很难与新鲜出血区分，而常规血管造影又很难发现明显的血管团，mri虽能诊断，又需要具备较强的阅片能力。因此，稍有疏忽，易造成误判。本人认为，如再遇此类病例，可将ct片、mri片及相关病历收集齐备，明确概念，再结合临床表现，对其综合分析判断。
参考文献：
［1］wagner bj，richardson kt，moran am，et al.intracranial vascular malformations［j］.semin ultrasound ct mr，1995，16(3)：253-268.
［2］何百祥.脑内海绵状血管瘤的临床特点与微侵袭手术治疗［j］.临床神经外科杂志，2010，7(2)：71-73.
［3］gault j，sarin h，awadallah，na，et al.pathobiology of human cerebrovascular malformations;basic machanisions and clinical relevance［j］.neurosurgery，2004，55：1.
［4］姜新雅.脑海绵状血管瘤临床和影像学表现［j］.中国现代医学杂志，2007，17(8)：962-965.