外科中级实践技能.doc

骨肿瘤的好发年龄和部位

好发年龄
好发部位
骨软骨瘤
青少年
长骨干骺端
骨巨细胞瘤
20-40
股骨下段和胫骨上段
骨肉瘤
青少年
股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端
尤文肉瘤
儿童
骨干——股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨
骨转移瘤
40-60
躯干骨
骨囊肿
儿童和青少年
长管状骨干骺端，最常见肱骨上段、
周围血管疾病5个试验的意义
1.Trendelenburg试验
下肢浅静脉曲张
大隐静脉瓣膜功能
2.Perthes试验
深静脉是否通畅？——能否手术？
3.Pratt试验
交通瓣膜功能
4.Buerger试验（肢体抬高实验）
血栓闭塞性脉管炎
下肢是否有供血不足？
5.解张实验（蛛网膜下隙阻滞麻醉）
痉挛为主，还是血管已闭塞？
　腹股沟解剖： 内口——腹横筋膜； 外口——腹外斜肌腱膜。
　 上壁——腹内斜肌+腹横肌；　 下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。
　前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌； 后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。
　斜疝VS直疝
鉴别点
斜 疝
直 疝
1.发病年龄
2.突出途径
3.疝块外形
4.压迫深环（内口）试验
5.精索与疝囊关系
6.疝囊颈与腹壁下动脉关系
7.嵌顿机会
多见儿童、青壮年
经腹股沟管，可进阴囊
椭圆或梨形、上部呈蒂柄状
回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多
多见老年
经直疝三角，不进阴囊
半球形，基底宽
压住深环后增高腹内压，疝块仍突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
无或极少
腹股沟疝修补方式关键考点
方法
适用于
加强前壁
Ferguson
腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁
Bassini
腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted
与Bassini法相似
McVay
后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice
较大的成人斜疝和直疝。复发率低
　肛周脓肿
全身
局部
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有
持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。CT可发现。
4）其他深部脓肿
不同程度
不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。

内痔分度
出血
脱出
I度
便血
无痔脱出
Ⅱ度
常有
排便时有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度
偶有
排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳
Ⅳ度
偶有
痔脱出不能还纳或还纳后又脱出
直肠癌手术方法
手术方法
适应证
1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术
距肛门＞10cm（保肛）
2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
距肛门＜7cm；要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.拉下式直肠癌切除术
距肛门7～10cm
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。
5.（补充）局部切除术
瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。

细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显
病较缓慢，病程较长，但贫血较明显
血培养
细菌培养可阳性
细菌培养阴性
粪便检查
无特殊发现
可找到阿米巴滋养体
脓液性状
黄白色
棕褐色
脓液培养
常为阳性
阴性
脓肿
较小，常为多发
较大，多为单发，多见于肝右叶

【肝脓肿切开引流适应证】A.较大脓肿，估计有穿破可能 B.已穿破胸腔或腹腔
C.胆源性肝脓肿 D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔
E.慢性肝脓肿 病期长的慢性局限性厚壁脓肿----肝叶切除。
肝癌、肾癌会出现癌旁综合征——：低血糖症和红细胞增多症，血沉增快、还有高血钙、高胆固醇血症
肝癌诊断——关键点：　　AFP≥400μg／L，持续4周以上；
　　AFP≥200μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌
肝血管造影：小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。
　肝功能Child-pugh分级
项目
异常程度得分
1
2
3
血胆红素（mmol/L）
<34.2
34.2～51.3
>51.3
血浆清蛋白（g/L）
>35
28～35
<28
凝血酶原延长时间（s）
1～3
4～6
>6
（凝血酶原比率%）
（30）
（30～50）
（<30）
腹水
无
少量，易控制
中等量，难控制
肝性脑病
无
轻度
中度以上
总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。
可作根治性肝癌切除者 1、 单发； 2、 多发<3,局限； 3、 受累<30%。
仅可做姑息性肝切除者：多发3-5个；大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%；
　　总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）
海绵状血管瘤：1）小而无症状——不治疗，B超监测。
　　2）肝部分切除或肝叶切除，适应证：①瘤体直径＞10cm；②直径5～10cm但位于肝边缘，有外伤破裂危险；
　　③肿瘤虽小（3～5cm），但症状明显者。
　　3）瘤体直径＜15cm——血管捆扎术。4）病变广泛不能切除者——肝动脉结扎术
肝腺瘤（1）临床表现：　女性，80%有口服避孕药史。（2）治疗——手术+停用避孕药
肝包虫病.临床表现：多数无症状，最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。
　　（1）包虫囊破裂：
①内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿——腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应；
②破溃入胆道——梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎； ③破溃入结肠——自直肠排出——继发性感染；
④破裂入肺——肺感染，咳出子囊； ⑤包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉——布加综合症。
　　（2）感染——继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。
　　（3）过敏症：荨麻疹，甚至休克。（4）膜性肾小球肾炎：囊虫抗原沉积在肾小球引起
2.诊断：包虫囊液内皮试验（Casoni试验）及补体结合试验阳性。严禁——诊断性穿刺
分型
常见病因
肝前型
门脉主干、汇合支血栓形成
肝内型（95%）
窦前型
血吸虫病
窦后型
我国常见：肝炎后肝硬化。
病变：肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。
窦型
肝后型
Budd-Chiari综合征
门脉高压病理生理

.辅助检查
　　A.血象：血细胞计数减少，特别是血小板和白细胞　 B.血清白蛋白下降、白/球比例倒置
　　C.凝血酶原时间延长 　D.腹部B超：可显示肝脾及腹水情况，门静脉内径≥1.3cm
　　E.钡餐：食管胃底静脉曲张 　F.血管造影：可确定静脉受阻部位
手术治疗——3个原则：
　　第一、分别对待两种不同原因引起的肝硬化
　　①血吸虫性肝硬化，以脾大、脾亢为主，肝功能好——单纯切脾。
　　②肝炎后肝硬化，肝功能受损严重——手术效果较差。
　　第二、外科治疗的目的——抢救食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血，不倾向预防性治疗。
　　第三、区分对待两类不同的大出血病人
　　①有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）——非手术治疗，重点是输血、注射血管加压素及使用三腔两囊管。
　　②没有黄疸、腹水（A、B级）患者——积极手术
　　断流术：阻断门奇静脉间的反常血流——首选！
　　分流术：通过分流来降低门静脉压力——肝性脑病发生率提高
胆囊结石手术适应症
急症手术指征：
　　1）寒战、高热，白细胞计数在20×109／L；　 2）黄疸加重；　 3）胆囊肿大，张力高；
　　4）局部腹膜刺激征； 　 5）并发重症急性胰腺炎； 　6）60岁以上的老年病人。
　　术式：
临床情况
手术方法
常规手术
胆囊切除，首选腹腔镜切除
分离胆囊床困难或可能出血者
部分胆囊切除
高危、或局部粘连解剖不清者
先行胆囊造口术减压，3个月后切除
危重又不宜手术的化脓性胆囊炎
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术
原发性硬化性胆管炎【专用】
　　特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄 表现：肝内胆汁淤滞
　　病因：感染、遗传及免疫因素　 合并症：溃疡性结肠炎（60～72%）
胆道寄生虫 1）华支睾吸虫 来自——生鱼、虾. 治疗：氯喹；并发胆管结石和胆道感染时——手术。
　　 2）胆道姜片虫 来源：生食水生植物而被感染。成虫偶可侵入胆道——机械性梗阻和化脓性感染。
　 治疗：药物：口服去氢吐根素 手术取出寄生虫并引流胆管
胆管癌的治疗——手术

肿瘤位于
手术方式
上段
Ⅰ型
肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型
侵犯汇合部，未侵犯左右肝管
Ⅲa型
侵犯右肝管
分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型
侵犯左肝管
Ⅳ型
同时侵犯左右肝管
仅作胆道引流术
中段
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术
下段
胰十二指肠切除术
胆道出血治疗：首选——经皮选择性肝动脉造影、栓塞术
异位胰腺可发生胰腺的任何疾病，以慢性胰腺炎较为多见。还可出现胰岛细胞瘤的表现
弹性纤维酶——血管壁损害（导致出血坏死性胰腺炎的原因之一
重症胰腺炎化验检查：血白细胞>16×109／L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖>11.1mmol／L、血钙<2.0mmol／L、Pa02<8kPa（60mmHg） 、血尿素氮或肌酐升高、酸中毒
慢性胰腺炎—— 四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻
胰腺假性囊肿手术适应症A症状重：持续腹痛不能忍受；B.囊肿大：>≥6cm；C.合并症：合并感染或出血
【汇总TANG】脾切除——血液病——5312
红细胞5
1.球形
2.椭圆形
3.地中海
4.自免溶贫
5.丙酮酸激酶
粒细胞3
1.慢淋 2.慢粒 3.霍奇金
血小板1
ITP特发性血小板减少性紫癜
全血/全身2
1.脾亢 2.戈谢病

上消化道出血
疾病
比例
病 因
主要临床表现
1.胃十二指肠溃疡
40%～50%
溃疡基底的动脉被侵蚀破裂
<500ml，以呕血为主，也可便血
2.门静脉高压症
20%
食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀
500～1000ml，主要为呕血，单纯便血少
3.应激性溃疡
20%
休克、严重感染、烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）、大手术
<500ml，以呕血为主，也可便血
4.胃癌
癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管
5.胆道疾病
肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支；肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂
200～300ml，便血为主
特点为反复多次
成分输血
1.血细胞成分 ①红细胞
　　浓缩红细胞 相当于200ml全血 应用广泛
　　洗涤红细胞 含少量血浆、WBC和PLT 发热反应者
　　 无肝炎病毒和抗A、B抗体
　　冰冻红细胞 不含血浆，可保存3年 同上， 自身储血
　　去白红细胞 去除大部分白细胞 多次输血、需长期反复输血
②白细胞 主要为浓缩白细胞，并发症多，应用少
　　③血小板：机器单采、手工，前者更好，红、白细胞污染低，免疫反应、病毒传播少。
2.血浆 ①新鲜冰冻血浆（FFP）：全血离心后立即冷冻保存。适用于各种凝血因子缺乏、凝血障碍。
②冷冻血浆（FP）：前者解冻后去除沉淀，再冷冻，Ⅷ因子、Ⅴ因子、和部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其余因子相同。
③冷沉淀：FFP解冻后的沉淀，适用于血友病、纤维蛋白原缺乏
3. 血浆蛋白　①白蛋白：适用于低蛋白血症、扩容；
　　②免疫球蛋白：乙型肝炎免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白-重症感染
　　③浓缩凝血因子：血友病、凝血因子缺乏
肝性脑病，肝脏无法代谢毒性物质，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等，影响中枢神经。
可分4度： Ⅰ度为反应迟钝。 Ⅱ度为瞌睡和行为不自控。
Ⅲ度为嗜睡，但尚可唤醒。 Ⅳ度为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变