《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：囊性肝病的管理》摘译.pdf

胃肠病学2023年第28卷第1期2022年欧洲肝病学会临床实践指南：囊性肝病的管理 摘译*袁洁韩国宏#西安国际医学中心医院消化与介入血管外科（710100）摘要放射增强成像技术的问世对囊性肝病的诊断助益很大，与此同时，该疾病的治疗在既往数十年里日益成熟。因此，有必要提供全面的临床指南。本指南涵盖肝囊肿、肝脏黏液性囊性肿瘤、多囊肝病、先天性肝内胆管囊状扩张症、先天性胆管扩张综合征、胆道错构瘤和胆管周围囊肿的诊断和治疗。在深度文献复习的基础上，本指南给出了解决临床难题的建议及其支持性文件。根据牛津循证医学中心系统对证据水平进行分级，并将推荐意见等级分为“弱推荐”和“强推荐”。本指南目标为提供最佳证据，为临床医师对此类患者的临床决策提供参考。关键词囊性肝病；单纯性肝囊肿；肝脏黏液性囊性肿瘤；多囊肝；先天性肝内胆管囊状扩张症；先天性胆管扩张综合征；胆道错构瘤An Excerpt of 2022 European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines on the Management of Cystic Liver DiseasesYUAN Jie,HAN Guohong.Department of Digestive and Interventional Vascular Surgery,Xian International Medical Center Hospital,Xian(710100)Correspondence to:HAN Guohong,Email:Abstract The advent of enhanced radiological imaging techniques has facilitated the diagnosis of cystic liver lesions.Concomitantly,the evidence base supporting the management of these diseases has matured over the last decades.As a result,comprehensive clinical guidance on the subject matter is warranted.This guideline covers the diagnosis and management of hepatic cysts,mucinous cystic neoplasms of the liver,polycystic liver disease,caroli disease,caroli syndrome,biliary hamartomas and peribiliary cysts.On the basis of indepth review of the relevant literature,this guideline provides recommendations to navigate clinical dilemmas followed by supporting text.The recommendations are graded according to the Oxford Centre for Evidencebased Medicine system and categorized as weak or strong.This guideline aims to provide the best available evidence to aid the clinical decisionmaking process in the diagnosis and treatment of patients with cystic liver diseases,and presents the readers with translations and summarizations of the above mentioned recommendations.Key wordsCystic Liver Diseases;Simple Hepatic Cysts;Mucinous Cystic Neoplasms of the Liver;Polycystic Liver;Caroli Disease;Caroli Syndrome;Biliary HamartomasDOI：10.3969/j.issn.10087125.2023.01.006*原文刊载于 中华消化杂志，经中华医学会和 中华消化杂志编辑部授权转载#本文通信作者，Email:放射增强成像技术的问世促进了囊性肝病的定位和病变的检出，为该疾病提供诊断和治疗建议非常必要。由欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver,EASL）编写的关于囊性肝病管理的临床实践指南（clinical practice guideline,CPG）1，旨在为非感染性囊性肝病的治疗提供指导。这些病变包括单纯性肝囊肿、肝脏黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm,MCN）、多囊肝病、先天性肝内胆管囊状扩张症、先天性胆管扩张综合征、胆道错构瘤和胆管周围囊肿。CPG中描述的疾病普遍称为纤维囊性肝病。纤维囊性肝病包括一组由胚胎导管板发育障碍引起的先天性罕见疾病，均由纤毛功能障碍引起，是广义上“纤毛病”的一部分。各种囊性肝病的发病率因疾病而异：单纯性肝囊肿相当常见（发病率为2.5%18.0%），而多囊肝病（发病率为1/15 8001/10 000）和肝脏MCN（估计患病率为5%）罕见。目前，尽管有一项包含多囊肝的指南，但仍缺乏囊性肝病的综合临床指南。基于EASL CPG证据31Chin J Gastroenterol,2023,Vol.28，No.1水平的保证，囊性肝病的临床治疗在既往数十年里日益成熟。本CPG涵盖非感染性囊性肝病的诊断和治疗（不包括胆总管囊性变内容），旨在提供最佳证据，为临床医师对此类患者的临床决策提供参考。EASL管理委员会通过选择专家小组并委任职权范围，于2020年8月成立CPG小组。CPG的进展严格遵循EASL指定的标准操作程序，并符合CPG国际网络指南标准。CPG小组首先选择一个与主题相关的关键问题，继而根据研究对象、干预措施、对照和结局（participant,intervention,comparison,and outcome;PICO）原则起草问题。PICO问题通过简化的德尔菲程序在一个更广泛的群体（包括医师、科学家、患者，CPG小组和EASL管理委员会，以及其他在囊性肝病领域有能力的利益相关者组成德尔菲小组，成员共计41名）进行审查。随后通过系统的文献复习过程，使用PubMed进行文献检索，并在需要时扩展至 Embase、Google Scholar 和 Scopus；其他文章通过“滚雪球”法定位最初来源。每位成员均负责为指南中特定的陈述提出建议，并共享证据图表。该德尔菲小组共举行10次会议，全员讨论并通过所有推荐。根据牛津循证医学中心系统（表1）对证据水平进行分级，并将推荐意见等级分为“弱推荐”和“强推荐”（表2），证据质量越高，推荐等级越强。如没有明确证据，则基于专家组的陈述意见进行推荐。所有推荐随后通过第二轮德尔菲小组审查，并获得EASL管理委员会的审查和最终批准。表1基于牛津循证医学中心的证据水平证据水平1级2级3级4级5级标准基于RCT的系统综述（具有同质性）RCT 或具有显著影响的观察性研究、基于低质量研究（非RCT、回顾性研究）的系统综述非随机对照队列研究、随访研究或随机试验的对照组（系统综述通常优于单项研究）病例系列研究、病例对照研究或历史对照研究（系统综述通常优于单项研究）专家意见（基于机制的推理）证据的简单模型进一步的研究不太可能改变该疗效评估结果的可信度进一步的研究不太可能改变该疗效评估结果的可信度进一步的研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变疗效评估结果进一步的研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变疗效评估结果任何疗效评估都是不确定的注：RCT为随机对照试验表2推荐意见等级推荐等级强推荐弱推荐措辞必须，应该，推荐；不应该，不推荐可以，建议；可能不会，不建议判断标准证据质量，研究的一致性；风险获益比，患者偏好和价值观；伦理义务，可行性问题1：推荐哪种影像学检查诊断囊性肝病？推荐意见1：用于诊断单纯性肝囊肿和多囊肝病的首选影像学检查是超声。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见2：肝囊肿表现出复杂特征（如非典型囊壁或内容物），无论是孤立的还是在多囊肝病的情况下，均需结合其他影像学检查进一步评估。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见3：MRI或CT可用于评估多囊肝病患者肝实质内囊性病变的分布及其与肝血管系统的关系。证据等级：2级；推荐等级：弱推荐；共识：100%推荐意见4：胆道错构瘤应通过MRI中T2加权像的强信号和磁共振胰胆管造影来诊断。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%陈述意见：在肝囊肿的描述中，病变数量（单发与多发）和结构（简单与复杂）是关键要素。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题2：推荐哪种影像学检查用于囊性肝病的随访？推荐意见1：对于单纯性肝囊肿、胆道错构瘤和胆管周围囊肿，不建议对无症状患者进行随访。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：96%推荐意见2：如果单纯性肝囊肿患者出现症状，首选的诊断方法是超声。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：96%推荐意见3：不推荐对肝囊肿行抽吸硬化治疗，或在外科手术后进行常规影像学随访。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：92%问题3：何时应用血液和囊液中的肿瘤标志物如癌胚抗原、糖类抗原199和肿瘤相关糖蛋白来诊断囊性肝病？推荐意见1：血液或囊液中的癌胚抗原和糖类抗原 199 不能用于区分肝囊肿（孤立性或多囊肝病）与肝脏MCN。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：100%32胃肠病学2023年第28卷第1期推荐意见2：囊液中的肿瘤相关糖蛋白可能有助于区分单纯性肝囊肿与肝脏MCN。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：95%问题4：哪些单纯性肝囊肿需要减容治疗？推荐意见：无胆道交通但有症状的单纯性肝囊肿应采用当地可用的最佳减容疗法。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题5：肝囊肿感染的诊断标准是什么？推荐意见1：如果囊肿抽吸物中存在中性粒细胞碎片和（或）微生物等感染证据，可确诊肝囊肿感染。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见 2：如存在表 3中列出的肝囊肿感染特征，应考虑肝囊肿感染的可能性。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见 3：表 3中列出的可能提示肝囊肿感染的影像学检查结果，可用于肝囊肿感染的诊断。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：100%问题6：肝囊肿感染推荐哪种抗菌药物治疗？推荐意见1：氟喹诺酮类和第三代头孢菌素被推荐作为肝囊肿感染经验性治疗的一线抗菌药物。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：90%推荐意见2：推荐抗菌药物治疗的持续时间为46周。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题7：肝囊肿感染是否应使用抗菌药物或益生菌预防复发？推荐意见：不推荐对肝囊肿感染进行二级预防。证据等级：5级；推荐等级：强推荐；共识：92%陈述意见：关于对消化道进行选择性净化以预防肝囊肿感染，缺乏强有力的证据。证据等级：4级；共识：100%问题8：哪些患者因肝囊肿感染而需要引流？推荐意见：如存在以下感染性肝囊肿的引流适应证（包括经验性抗菌药物治疗 48 h 后体温持续38.5、从囊肿抽吸物中分离出对抗菌药物治疗无应答的病原体、免疫系统严重受损、CT或MRI检测到囊肿中的气体、肝囊肿大面积感染）中的一种或多种，则可进行肝囊肿感染的引流。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：90%问题9：推荐哪种影像学检查诊断囊肿出血？推荐意见1：对突发和严重腹痛患者，可进行影像学检查以检测囊肿出血。证据等级：4级；推荐等级：弱推荐；共识：96%推荐意见2：超声（显示沉积物或移动分隔）和（或）MRI（T1和T2加权像上的异质和强信号）检查可用于诊断囊肿出血。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：96%推荐意见 3：不推荐采用 CT 检查诊断囊肿出血。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：91%问题10：肝囊肿出血患者是否应停止抗凝和抗血小板治疗？推荐意见1：建议在肝囊肿出血时暂时停用抗凝剂。证据等级：5级；推荐等级：强推荐；共识：96%推荐意见2：肝囊肿出血后715 d可恢复抗凝治疗。证据等级：5级；推荐等级：弱推荐；共识：100%问题 11：哪些高危特征可区分肝囊肿与肝脏MCN并需要手术治疗？推荐意见1：满足1个主要特征（包括厚分隔、结节）和1个次要特征（包括上游胆管扩张、薄分隔、内出血、灌注改变、共存肝囊肿数量38.5，持续3 d），没有其他发热原因CT或MRI检查提示囊肿中存在气体肝脏区域压痛C反应蛋白升高白细胞计数升高（11 000/L）外周血细菌培养阳性提示肝囊肿感染的超声、放射学、核医学检查结果肝脏超声：至少1个囊肿壁增厚和（或）远端声学增强的碎片肝脏CT或MRI：至少1个囊肿壁增厚和（或）病灶周围炎症MRI：弥散加权像上的高信号强度、液液位、壁增厚或至少1个囊肿中的气体18FFDG PETCT：与正常肝实质相比，囊肿内壁FDG活性增加注：FDG为氟代脱氧葡萄糖33Chin J Gastroenterol,2023,Vol.28，No.1证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：95%推荐意见 2：应使用 MRI 鉴别肝囊肿的高危特征。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题12：疑似肝脏MCN时，哪种情况下应手术治疗？推荐意见：手术切除是疑似肝脏MCN治疗的金标准，应以完全切除为目标。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题13：哪些患者应接受多囊肝病筛查，如何筛查？推荐意见1：所有诊断为常染色体显性多囊肾病的患者均应接受腹部超声检查以筛查多囊肝病。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见2：基因检测不应用于筛查多囊肝病。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题14：哪些多囊肝病患者需要随访？推荐意见：建议将有症状的多囊肝病患者转诊至专病诊治中心。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题15：建议多囊肝病患者进行哪些饮食或生活方式调整？推荐意见1：建议使用CT检查评估因严重肝肿大导致临近器官（如胃和肠）移位的多囊肝病患者的肌少症情况，因为这些患者有发生营养不良的风险。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：87%推荐意见2：并发肌少症的多囊肝病患者，应在营养师和物理治疗师的监督下接受强化营养和运动康复治疗。证据等级：5级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题16：何时应对多囊肝病患者进行症状严重程度、治疗效果和生活质量问卷评估？推荐意见1：可在多囊肝病患者出现症状时使用疾病特异性症状严重程度问卷评估疾病严重程度。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：95%推荐意见2：应在多囊肝病患者中使用疾病特异性症状严重程度问卷评估治疗效果和患者生活质量。证据等级：1级；推荐等级：强推荐；共识：96%问题17：对多囊肝病患者使用外源性雌激素有何建议？推荐意见：建议女性多囊肝病患者停止使用外源性雌激素。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题18：多囊肝病患者应接受哪些治疗？推荐意见1：多囊肝病患者应以与囊肿相关症状（腹胀，食欲不振或早饱，反酸，恶心和呕吐，肋骨、胸廓和两侧、腹部或背部疼痛，呼吸急促，行动不便，疲劳，焦虑，总是不满意自己的腹围，性交问题，总想减肥）和并发症（黄疸、肝静脉流出道阻塞、门静脉高压症、复发性囊肿感染、复发性囊肿出血）为指导，并结合肝脏表型选择治疗方法（图1）。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见2：多囊肝病的治疗应仅针对有症状的患者。证据等级：2级；推荐等级：强推荐；共识：100%推荐意见3：多囊肝病治疗的主要目标应为缓解症状和改善生活质量。证据等级：1级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题19：哪些多囊肝病患者应转诊进行肝移植或肝肾联合移植？推荐意见：考虑到当地分配系统、当地候补名单标准、预期等待时间和等待肝移植期间疾病可能恶化的风险，多囊肝病患者可基于相关标准转诊进行肝移植（严重影响生活质量的大面积多囊肝病导致临床明显肝病；只能通过肝移植治疗的大面积多囊肝病和并发症，包括严重营养不良、肝静脉流出道阻塞、腹水、门静脉高压症、静脉曲张出血、反复肝囊肿感染；非移植相关干预措施失败和非移植相关干预禁忌证）或肝肾联合移植（肌酐清除率30 mL/min）。证据等级：3级；推荐等级：弱推荐；共识：100%问题20：是否应向多囊肝病患者提供孕前携带者筛查，何时进行？推荐意见1：多囊肝病患者应接受关于将多囊肝病遗传给新生儿风险的孕前咨询。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：96%推荐意见2：不应劝告多囊肝病患者不要怀孕。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：96%问题21：如何鉴别先天性肝内胆管囊状扩张症34胃肠病学2023年第28卷第1期图1多囊肝病治疗选择决策流程图与先天性胆管扩张综合征？推荐意见：一旦发现胆管多节段性囊性或囊状扩张，应首先寻找患者有无先天性肝纤维化表现，以鉴别先天性肝内胆管囊状扩张症与先天性胆管扩张综合征。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%问题22：先天性肝内胆管囊状扩张症患者应如何监测胆管癌？推荐意见：先天性肝内胆管囊状扩张症和先天性胆管扩张综合征患者确诊后，可每12个月接受1次磁共振胰胆管造影检查监测胆管癌。证据等级：4级；推荐等级：弱推荐；共识：90%问题23：哪些先天性肝内胆管囊状扩张症或先天性胆管扩张综合征患者应转诊进行肝移植，何时转诊？推荐意见：对于复发性胆管炎合并双叶病变或单叶病变合并肝纤维化或门静脉高压症的先天性肝内胆管囊状扩张症或先天性胆管扩张综合征患者，在排除肝切除的可能性后，应考虑转诊进行肝移植。证据等级：3级；推荐等级：强推荐；共识：96%问题24：胆道错构瘤患者应被告知哪些信息？推荐意见：应当告知患者胆道错构瘤的良性性质。证据等级：4级；推荐等级：强推荐；共识：100%利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of cystic liver diseasesJ.J Hepatol,2022,77(4):10831108.原文刊载于：中华消化杂志 2022年第42卷第12期803807页35