低位直肠癌的保肛手术180例临床分析.doc

低位直肠癌的保肛手术180例临床分析李兆德,张军,段升军,陈杰,张晓东,王立国（济南市槐荫人民医院 济南 250021）摘要目的：探讨低位直肠癌保肛手术的应用价值和术式的选择。方法：对180例低位直肠癌患者进行了不同手术方式的保肛治疗，分析不同术式与术后并发症、肛门排便功能、术后复发率及生存率的关系。同时对同时期110例低位直肠癌患者行Miles手术，与保肛组进行复发率和生存率比较。结果：Dukes C1期之内的直肠癌患者行保肛手术和Miles手术患者在术后1年、3年、5年生存率无差别，而Dukes C2期、Dukes D期患者保肛组术后3年、5年生存率低于Miles手术组；行低位或超低位吻合的直肠癌保肛手术患者在术后并发症发生率低于Parks和Bacon术，术后肛门功能优于两者，而三组患者复发率及生存率无差别。结论：低位直肠癌保肛手术安全可行，但需掌握合适的适应征；低位或超低位吻合在低位直肠癌保肛手术中效果肯定，值得推广。关键词直肠肿瘤;保肛手术Miles手术仍然是治疗中低位直肠癌的经典术式，实践中大批患者因肿瘤位置过低需要切除肛门。随着现代肿瘤外科的进展和综合性治疗进步，直肠癌根治术要求一方面对肿瘤进行彻底切除，另一方面尽量保留肛门，提高病人的生活质量。本文180例低位直肠癌患者实施不同方式的保肛手术，探讨保肛手术的术式选择及其各种方式的治疗效果。1.资料与方法1.1临床资料对2002年1月至2007年1月180例低位直肠癌患者实施保肛手术，其中男102例，女78例，年龄3478岁。肿瘤下缘距肛缘24cm者38例，46cm者64例，68cm者78例。病理分类为高分化腺癌41例，中分化腺癌78例，低分化腺癌46例，粘液腺癌11例，类癌4例。Dukes分期：A期34例，B期56例，C期72例，D期18例。同时对同期110例低位直肠癌患者行Miles手术。术后病理均无远端切线癌细胞浸润；术后患者均采用辅助化疗，方案为5-Fu+cF+草酸铂，术后化疗至少6个疗程。1.2手术方法与术式选择按直肠癌根治原则行全直肠系膜切除。根据肛门指诊，直肠腔内超声、盆腔CT，病理活检等来判断肿瘤位置、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况，按吻合口位置进行低位或超低位吻合吻合，Parks，Bacon，Miles手术。见表1。表1 肿瘤下缘与肛缘距离、肿瘤分期与手术方式的选择（n）手术方式n24 cm46 cm68 cmA期B期C期D期低位或超低位吻合吻合123936781219236Parks26111501120257Bacon31181301117245Miles110653411212936241.3术后肛门功能的临床评价标准:优:干稀便自制区别，能区别便气，无夜间失禁，有预感，能控制大便约2min以上，括约肌收缩力强，大便1-4次/d。良:干便自制区别，偶有稀便流出，可区别便气，偶有夜间失禁，预感差，能控制大便2min以下，括约肌收缩力弱，大便1-10次/d。差:干稀便失禁，不能区别便气，常夜间失禁，便意差，括约肌收缩力很差，半年以上不规律者。1.4统计学处理: 计数资料比较采用2检验。采用spss10.0统计软件处理，p0.05为显著性差异。2.结果2.1术后并发症全组无围手术死亡患者，123例低位或超低位吻合患者术后发生吻合口漏9例，26 例Parks术发生6例，均经保守治疗痊愈；吻合口狭窄低位或超低位吻合患者发生11例，Parks发生10例。低位或超低位吻合患者术后发生吻合口漏、吻合口狭窄的发生率均较Parks少，统计学存在显著性差异(P0.05)。26例Parks手术患者发生末端肠管坏死2例，Bacon手术患者发生4例，后改Miles术痊愈。2.2术后控便功能174例保肛治疗患者术后短期内会有排便次数增多现象，约80%的患者术后半年内常有腹泻、便秘、里急后重感，个别患者伴有长期排便困难的症状。Bacon手术术后控便能力差，Parks术较其控制功能好。123例低位或超低位吻合吻合直肠癌患者术后1个月内平均排便7.62.1次/d，6个月为5.32.3次/d，1年为3.11.4次/d，术后1年肛功能优良率达98，较Parks、Bacon手术组均有显著性差异(P0.05) 。见表3。Dukes C1期之内保肛手术患者术后1年、3年、5年生存率分别为95.482.664.4和相同分期Miles手术患者无差别，而Dukes C2期、Dukes D期保肛组患者术后3年、5年生存率低于Miles手术组（p0.05）。见表4。表3 保肛术式患者局部复发率与生存率比较（）手术方式n术后1年术后3年术后5年复发率生存率复发率生存率复发率生存率低位或超低位吻合吻合1233.295.15.771.611.460.2Parks244.191.78.363.516.651.4Bacon273.792.57.466.814.854.8表4 保肛组患者与Miles术患者不同肿瘤分期与生存率比较（）手术方式n术后1年术后3年术后5年A+B+C1期C2+D期A+B+C1期C2+D期A+B+C1期C2+D期保肛组17495.495.182.662.464.447.6Miles组11096.595.783.571.566.758.93.讨论3.1保肛手术的基本原则：(l)保证肿瘤的根治性。保肛手术术后长期生存率无变化，不增加术后局部复发率，因为局部复发与手术切除的完整性和根治性直接相关。施行保肛手术要按TME原则完整切除直肠系膜。(2)术后肛门排便和控制功能良好，生活质量得到提高。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能1。3.2保肛手术适应证：通常根据肿瘤距肛门的距离，把直肠癌分为上段、中段及下段癌。下段直肠癌手术后的吻合称为低位前切除术，对直肠下段靠近肛门的直肠癌，常实施超低位吻合或结肠一肛管吻合术，通常吻合后的吻合口距齿状线2cm以内，或距肛缘小于或等于4cm2。残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks术或改良Bacon手术。本组123例行低位或超低位吻合直肠癌患者术后并发症少且肛门功能恢复好，笔者认为在严格掌握保肛手术的基本原则下尽量采用低位或超低位吻合，有利于患者生存质量的提高。顾晋等所掌握的手术适应证为直肠下段癌、肿瘤下缘距肛缘5cm以上、切除癌肿远端正常肠段2cm后靠近肛管直肠环1cm以上的直肠长度可供进行低位吻合者。同时指出术前评估T3期以内的肿瘤保肛手术效果较好；T4期肿瘤不主张行超低位保肛手术3。Kim等4报道，超低位吻合的术后复发率为15.4%，其中，局部复发率为4.1%，而且T1N0、T2N0和T2N1的患者术后没有局部复发。Paty等5报道局部复发率为14%本组患者Dukes C1期之内的直肠癌患者行保肛手术和Miles手术患者在术后1年、3年、5年生存率无差别，所以对于Dukes C1期之内患者如果直肠癌前切除超低位吻合能够达到根治性切除，应优先选择保肛且采用低位或超低位吻合。而Dukes C2期、Dukes D期患者保肛组术后3年、5年生存率低于Miles手术组，所以对于该期患者亦行Miles手术。3.3术后并发症与防治吻合口瘘中低位直肠癌保肛手术后较常见的并发症，国外报道的吻合口瘘的发生率为4%-15%不等 6.7 。其发生原因除患者的因素如全身营养状况差，贫血，合并症等外，还与感染因素以及医师吻合技术方面有关，如游离肠管过长，误扎边缘血管影响局部血运；预留吻合的肠段不够导致吻合张力增高，应用吻合器不当等。为了避免术后吻合口瘘的发生，术前积极纠正低蛋白血症及中重度的贫血，改善患者全身状况，同时认真做好肠道清洁准备，控制肠道的感染；术中保证吻合口没有张力和良好的局部血液供应，术中防止腹、盆腔内的污染，同时放置合适的引流管保持骶前引流的通畅。吻合口狭窄在保肛手术后较常见，Kim等4报道术后吻合口狭窄发生率为6.2%。其发生的主要原因为：(l)吻合口屡愈合后疤痕形成，造成狭窄；(2)未能及时扩肛，肛门括约肌持续收缩，引起狭窄；(3佣吻合器时组织在吻合口处嵌入过多，造成吻合口周围增厚、组织过度增生，影响吻合口血运，引起狭窄;(4吻合前肛门扩张过度，使肛门肠粘膜括约肌损伤，组织疤痕愈合，发生狭窄。吻合口狭窄的预防在术后早期适度扩肛是有效的方法。一旦出现吻合口狭窄，经每日扩肛或球囊扩肛可以治愈。值得一提的吻合器尤其是双吻器的应用，使得中低位直肠癌保肛手术方便易行，对保肛率的提高起到了极大的推动作用。Heald于1982年提出“全直肠系膜切除术”(Total Mesorectal Excision，TME)的概念8。随着吻合器的广泛使用以及TME这一概念的推广，更多的低位直肠癌患者避免了腹会阴联合切除术而得以保留肛门，前切除超低位吻合术越来越多地开展起来，相比其他保肛术式肛门功能恢复好且并发症少，提高了术后的生活质量，成为保肛手术的主要术式，值得推广。参考文献1汪建平.低位直肠癌保肛手术的原则与适应证J.临床外科杂志,2005,13(11):678-6792刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础J.中国实用外科杂志,1999,19:3763 顾晋,李明.直肠癌前切除超低位吻合术J.中华胃肠外科杂志,2006,9(2):102-1034Kim NK,Lim DJ,Yun SH,et al.Ultralow anterior resection and coloanal anastomosis for distal rectal cancer:Iunctional and oncological resultsJ.Int J Colorectal Dis,2001,16:234-237.5Paty PB,Enker WE,Cohen AM,et al.Long-term functional results of coloanal anastomosis for rectal cancerJ.Am J Surg,1994,167:90-946Antonesen HK.Early complication after low anterior resection for rectal cancer using stapling devices a prospective trialJ.Dis Rectum,1987;30:5797Beard JD.Intraoperative air testing of colorectal anastomoses:a prospective,randomized trialJ.Br J Sulg,1990,70:10958Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrenceJ.Br J Sury,1982;69(6):613-616