心律失常的处置对策.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,心律失常处理对策,首都医科大学从属北京同仁医院,心律失常的处置对策,1/62,内容实在太多全貌、关键点,尽力而为！,心律失常的处置对策,2/62,基本概念,定义：,心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序异常。,常见种类：（略）,发生原理：,冲动形成异常，,自律性,增高、减慢，,触发活动,；,冲动传导异常，,折返,，,阻滞,；,心律失常的处置对策,3/62,诊疗与病史,诊疗：,心电图、动态心电图、运动心电图、食管心电图、电生理检验等,基础疾病：,病史、体检,心室晚电位、心脏超声,心律失常的处置对策,4/62,分类,迟缓心律失常,：,窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等,快速心律失常,（包含早搏）：,窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室交界区期前收缩、与房室交界区相关折返性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等,心律失常的处置对策,5/62,迟缓心律失常治疗对策,心律失常的处置对策,6/62,迟缓心律失常处理步骤,（一）停用相关药品,抗心律失常药品、洋地黄类药品,（二）药品,阿托品、异丙肾上腺素等（只适合短期使用）,（三）起搏器,症状性心动过缓长久治疗（排除/治疗基础心脏病以及其它系统疾病，如甲状腺功效减退、阻塞性黄胆、颅内疾病等）,心律失常的处置对策,7/62,起搏器发展过程,电刺激使尸体心脏复跳 18,电脉冲发生器 1932年,体外起搏 1952年,食管内起搏 1957年,经静脉心内膜起搏,1958年,心房（,P,波）同时起搏 1963年,心室（,R,波）同时起搏,1966年,房室次序（双腔生理）起搏,1969年,房室全能（,DDD）,起搏 1977年,频率适应型（体动、加速度、通气量）起搏 1980年,植入式自动复律除颤器（,ICD）,1980年,心律失常的处置对策,8/62,起搏器植入步骤,局部麻醉,锁骨下静脉穿刺，留置导引钢丝,切开皮肤和皮下组织，作皮下囊袋,透视下放置电极至对应心腔,测试电极起搏阈值、,R/P,波幅度等,连接起搏器，并置入囊袋,缝合皮肤,心律失常的处置对策,9/62,快速心律失常治疗对策,心律失常的处置对策,10/62,快速心律失常治疗方法,药品,电复律,经导管射频消融,经胸手术,植入式自动复律除颤器（,ICD）,方法越多，良策越少！,心律失常的处置对策,11/62,抗心律失常药品分类与作用,分类：,I,类（快钠通道阻断）；,II,类（,受体阻滞剂）；,III,类（钾通道阻断、复极延长、,阻断）；,IV,类（钙通道拮抗剂）；洋地黄；其它。,作用部位：,心房肌（,Ic、III、IV）,心室肌（,Ia、Ib、Ic、III、IV）,窦房结（,II、,洋地黄）,房室结（,II、IV、,洋地黄）,心律失常的处置对策,12/62,抗心律失常药品副作用,负性变时、变传导作用,负性变力作用,脏器毒性作用,胺碘酮,（肺纤维化、甲状腺功效异常）,致心律失常作用（,proarrhythmia）,I,类抗心律失常药品（,奎尼丁,）,心律失常的处置对策,13/62,快速心律失常治疗对策,抗心律失常药品适应症,心律失常造成与心律失常直接相关临床症状，影响病人,生活质量（,quality of life,QOL),和工作能力,心律失常存在直接或潜在造成或增加,猝死(,sudden cardiac death,SCD),风险,心律失常的处置对策,14/62,快速心律失常治疗对策,经导管射频消融适应证,药品治疗无效或不愿接收长久药品治疗,预激综合症，房室折返性心动过速,房室结双径路，房室结折返性心动过速,心房扑动（除外真不经典心房扑动）,特发性室性心动过速,部分：房性心动过速、继发性室性心动过速、心房颤动,心律失常的处置对策,15/62,快速心律失常治疗对策,手术适应证,瓣膜置换术同时进行房颤迷宫术,先天性心脏病手术同时进行旁道阻断术（如Ebstein畸形合并右侧旁道）,心律失常的处置对策,16/62,快速心律失常治疗对策,ICD,适应证,恶性或致命性室性心律失常,有猝死病史,快速室性心动过速伴有晕厥史,Brugada,综合征等,心律失常的处置对策,17/62,室性心律失常治疗对策,心律失常的处置对策,18/62,室性心律失常危险度分层（1）,Lown,分级,依据室性早搏（室性心动过速）频度（频发、偶发）及复杂程度（多形、多源、,RonT,等），对室性心律失常进行危险度分层、预后判断和治疗指导。,室性早搏是心室颤动前兆；,室性早搏越多越复杂，后果越严重；,室性早搏得到有效控制，预后就会改进。,心律失常的处置对策,19/62,CAST,与致心律失常作用,心律失常抑制试验（,CAST）,1989年，美国,I,类抗心律失常药品,心肌梗死后室性早搏和非连续性室速,显著增加病人猝死和死亡率,评定药品获益与风险比率,心律失常的处置对策,20/62,室性心律失常危险度分层（2）,偶发、频发、“复杂”,室性早搏,和无症状,非连续性室速,，普通随年纪增加而增多，随心脏病严重程度加重而增多。这些病例多没有独立预后意义，但可能是心脏病早期表现；,有症状,连续性室速,，通常为严重心脏病标识，而并非是早先存在“复杂性”室性心律失常后果；,室颤,，多为与先前存在室性心律失常无关电意外事件，但可由一次,连续性室速,恶化而来。,心律失常的处置对策,21/62,室性心律失常危险度分层（3）,良性室性心律失常,主要指是,无器质性心脏病,室性早搏或非连续性室速。,有预后意义室性心律失常,主要是指,器质性心脏病,患者室性早搏或非连续性室速。,恶性或致命性室性心律失常,主要是指有,血流动力学改变,连续性室速和室颤,，病人多有明确,器质性心脏病,（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。,心律失常的处置对策,22/62,室性心律失常治疗对策（1）,良性室性心律失常,这类病人多,无心律失常直接相关症状,，无须使用抗心律失常药品，更不应行射频导管消融，而应充分向病人说明预后良好，解除其心理担心。如确,有与心律失常直接相关症状,，也应在对病人做解释工作基础上首选,阻滞剂，也可专心律平、慢心律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应药品，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜重复作动态心电图。,心律失常的处置对策,23/62,室性心律失常治疗对策（2）,有预后意义室性心律失常,主动治疗基础心脏病,防止使用,I,类抗心律失常药品,急性左心衰竭,病人，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因；,慢性充血性心力衰竭,病人，提倡先使用血管担心素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和,阻滞剂；,心律失常的处置对策,24/62,室性心律失常治疗对策（2）,有预后意义室性心律失常,急性心肌梗死,病人，,a）,早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；,b）,对于造成血流动力学不稳定频发室早或非连续性室速，可暂时静脉应用利多卡因；,c）,溶栓和直接,PTCA,使梗死相关血管开通时出现室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，普通无须使用抗心律失常药品；,陈旧性心肌梗死,病人，主要使用阿司匹林、,阻滞剂、“他汀类”降脂药，有左心功效不全者使用血管担心素转换酶抑制剂，对左室射血分数显著降低，或严重心力衰竭频发非连续性室速病人能够使用胺碘酮。,心律失常的处置对策,25/62,室性心律失常治疗对策（3）,恶性室性心律失常,一级预防：,主要寻找和确定预测恶性心律失常临床指标（二十四小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、,QT,离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等）。抗心律失常药品在一级预防中地位,不明确,。,二级预防：,主要针对发生于无急性冠心病事件时室颤，或血流动力学不稳定室速/室颤生存者。大量临床试验表明，治疗恶性室性心律失常病人,首选,ICD,，,抗心律失常药品疗效总来说,不可靠,。,心律失常的处置对策,26/62,室性心律失常治疗对策（3）,恶性室性心律失常,I,类抗心律失常药品，,不改进病人预后，且显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险。,II,类抗心律失常药品，,即,阻滞剂，为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和总死亡率唯一抗心律失常药品，为恶性室性心律失常,一级预防首选药品,。用于先天性长,QT,间期综合征病人尖端扭转性室速或室颤，或与起搏联合使用。,IV,类抗心律失常药品，,维拉帕米可用于终止,QT,间期正常，由配对间期短室性早搏起始多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道室速。,心律失常的处置对策,27/62,室性心律失常治疗对策（3）,恶性室性心律失常,III,类抗心律失常药品，,胺碘酮可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险，但对全部原因死亡降低不显著，临床试验结果表明，胺碘酮是,阻滞剂之外唯一能够降低心肌梗死后（不论是否有室性早搏或左心功效不全）和慢性心力衰竭病人猝死风险抗心律失常药品。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接收,ICD,恶性室性心律失常二级预防药品，或与,ICD,联合使用。普通多考虑以胺碘酮为根本，索他洛尔为辅助选药标准。对心功效差老年病人首选胺碘酮，心功效好年轻病人可用索他洛尔。,心律失常的处置对策,28/62,室性心律失常治疗对策（3）,恶性室性心律失常,室性心动过速复律,特发性室速：异搏定、心律平、利多卡因、胺,碘酮等；,急性心肌梗死伴室速：,利多卡因、胺碘酮；,急性左心衰伴,室速,：胺碘酮、电复律；,室速,伴血流动力学不稳定或药品无效：电复律。,心律失常的处置对策,29/62,快速心律失常治疗对策（4）,小结,无基础心脏疾病；有基础心脏疾病,血流动力学稳定；血流动力学不稳定,药品治疗；非药品治疗,能够根治；不能根治,心律失常的处置对策,30/62,室上性心动过速终止,刺激迷走神经,药品,异搏定（首选，尤其老年人、合并高血压）,ATP,西地兰（合并心功效不全）,心律平,电复律,（,合并血流动力学不稳定）,心律失常的处置对策,31/62,房性心动过速处理,病因治疗,基础心脏病、电解质紊乱,减慢心室率,受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（非常二氢吡啶类）、洋地黄,复律,心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）,心律失常的处置对策,32/62,心房扑动处理,复律,药品：心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）,电复律（血流动力学不稳定）：最安全,减慢心室率,洋地黄、钙通道拮抗剂（非二氢吡啶类）、,受体阻滞剂,心律失常的处置对策,33/62,惯用方法特点,美托洛尔改进预后,心 律 平“万能药”,胺 碘 酮不影响心功效,电 复 律最安全有效,心律失常的处置对策,34/62,心房颤动治疗对策,心律失常的处置对策,35/62,房颤病因,衰老现象：,高龄,后天疾病：,风心病,、,高心病,、,冠心病,、心脏术后综合,征、心房侵润性疾病、酒精性心脏病、心,包炎、心肌炎、心房肿瘤、心脏外伤,先天疾病：房间隔缺损、,Ebstein,畸形、原发性右房,扩张症,其它原因：,甲亢,、,糖尿病,、,电解质紊乱,房颤对策,心律失常的处置对策,36/62,房颤发病机制,确切机制不明,多子波折返（,multiple wavelets reentry）,机制,：46个子波房颤维持（心房面积/子波波长）,1、心房肌有效不应期（,EPR）,缩短子波波长（传导速度,EPR）,缩短,2、心房肌不应期频率适应性降低,3、心房扩大,房颤心房肌电重构（,electric remodeling）：,房颤,I,to,和,I,Ca-L,降低动作电位时程缩短,EPR,缩短,（,begets）,房颤：阵发性连续性永久性,房颤对策,心律失常的处置对策,37/62,房颤分类（一）,按发生机制,：,原发性房颤单个房早触发（多为阵发性）,继发性房颤继发于其它房性心律失常,按自主神经影响,：,迷走型房颤好发于迷走神经兴奋时,肾上腺素型房颤好发于交感神经兴奋时,按基础心脏病,：,特发性（孤立性）房颤未发觉基础心脏病,病理性房颤证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）,房颤对策,心律失常的处置对策,38/62,房颤分类（二）,按临床发作特点,（,3,P,分类,）,：,阵发性（,paroxysmal,）：,27天，常可自行转复,连续性（,persistent,）：,27天，需药品或电转复,永久性（,permanent,）：,无法恢复窦性心律,房颤对策,心律失常的处置对策,39/62,房颤治疗必要性,房颤引发：,1、症状（疲劳、心悸、气短、焦虑等）,2、心功效下降（约30%）运动耐量下降、心衰,3、心动过速性心肌病,4、恶性心律失常,5、心肌供血不足,6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中19%）,生活质量死亡率,房颤对策,心律失常的处置对策,40/62,房颤治疗关键点,治疗病因和祛除诱因,酒精、药品,老年人房颤甲亢,高血压常见原因；控制血压预防发作,转复和维持窦律,控制心室率,预防血栓栓塞,房颤对策,心律失常的处置对策,41/62,临床处理对策（一）,阵发性房颤,发作期：控制心室率/复律？发作频率、连续时间、症状,非发作期：药品预防复发？发作频度、连续时间、症状、,药品副作用、窦房结功效。,连续性房颤,复律+,AAD；,不复律：控制心室率+抗凝？,永久性房颤,控制心室率+抗凝,房颤对策,心律失常的处置对策,42/62,临床处理对策（二）,1、获取信息：,症状、体征（血流动力学）、心功效（运动耐量）；,ECG、Holter、UCG、,血钾；,房颤史：病程、发作频度、连续时间、用药（抗凝）；,病史：基础心脏病史、高血压、糖尿病、脑卒中史；,2、分类（3,P）,3、,对策：,a）,住院？（症状重、需抗凝、高危）,b）,转复？预防复发？,c）,维持心室率？,d）,抗凝？,e）,非药品伎俩？,房颤对策,心律失常的处置对策,43/62,房颤转复（复律）,必要性：,1、改进症状、纠正血流动力学紊乱；,2、防止永久性房颤。,适应证：,（,a）,病程1年；,（,b）,祛除病因后仍有房颤；,（,c）,瓣膜手术后6周仍有房颤；,（,d）,不能控制心室率过快（120,bpm）；,（e）,伴有显性旁道房颤；,（,f）,伴有栓塞表现。,房颤对策,心律失常的处置对策,44/62,房颤转复禁忌证,相对禁忌证,：（,a）,无症状、心室率控制良好；,（,b）,病程1年；,（,c）,房颤连续48小时须食道超声排,除血栓或华法林抗凝：转复前3,周+转复后4周；,（,d）,巨大左房；,（,e）,伴有高度,AVB；,（f）SSS（,快-慢综合征）。,禁忌证：,心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰,。,房颤对策,心律失常的处置对策,45/62,房颤药品转复,药品 转复率 特点、使用方法 .,奎尼丁(,Ia)80%/24,小时 副作用大、淘汰,普鲁卡因酰胺(,Ia)65%/1,小时 伴,WPW、,缺货,i.v.,普罗帕酮(,Ic)90%/1,小时 首选、1.5-2,mg/Kg,p.o.,普罗帕酮(,Ic）70%/8,小时 方便、450-600,mg,i.v.,氟卡尼（,Ic）90%/1,小时 缺货,p.o.,氟卡尼（,Ic）70%/8,小时 缺货,i.v.,胺碘酮（,III）80%/24,小时 伴血流动力学受损,5,mg/Kg,.,注：,洋地黄、,阻滞剂和钙拮抗剂对房颤转复无效,。,房颤对策,心律失常的处置对策,46/62,房颤电转复,体外电转复：,转复率：65.9-90%；,能量选择：50-100,J（Brounwald）,200-360,J（,胡大一）,使用,洋地黄,患者：停48小时；,IaAAD；,低能量（25、50,J）。,体内电转复：,低能量经静脉心房除颤（,TADF）,能量：1-6,J；,转复率：80-90%？,房颤对策,心律失常的处置对策,47/62,转复后药品维持窦律,复发率,阵发性房颤：,不用药近100%复发；,用 药超出90%复发；,药品无效或副作用50%；,连续性房颤：,不用药复发率1月 8-61%；6月44-84%；,用药后复发率1月10-40%；6月17-87%；,高复发率,临床原因,：1、房颤病程长（1-3年）；,2、高龄（60-75岁）；,3、左房增大（55毫米）；,4、瓣膜病（二尖瓣病变）。,房颤对策,心律失常的处置对策,48/62,转复后药品维持窦律,阵发性房颤,用药,氟卡尼（300,mg/,天）：首次复发时间延长（15,vs3,天）；,发作间期延长（27,vs6,天）；,普罗帕酮（600,mg/,天）：,有效；,莫雷西嗪（450,mg/,天）：,有效；,索他洛尔：有效；1年复发率63%（阵发性和连续性房颤,混合资料）,胺碘酮:,有效；,1年复发率70%（阵发性和连续性房颤,混合资料）,迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黄、,阻滞剂诱发；,肾上腺素型：,阻滞剂有效；,Ia、IcAAD,无效。,房颤对策,心律失常的处置对策,49/62,转复后药品维持窦律,连续性房颤,用药,药品 用量 6个月复发率,奎尼丁 25-60%,氟卡尼 150,mg 51%,普罗帕酮 900,mg,45%,450-900mg 70%,普萘洛尔 60,mg 87%,索他洛尔 160-320,mg 51%,320-950mg 63%,胺碘酮,mg/,周,17%,莫雷西嗪 450,mg,？,房颤对策,心律失常的处置对策,50/62,药品控制房颤心室率,心室率减慢获益：,增强左室功效；抑制心动过速,性心肌病；降低血栓栓塞机会。,影响心室率原因：,隐匿性传导；交感、副交感张,力；前向旁路传导；基础心脏病和心功效。,控制心室率目标：,休息时：90,bpm；,中度活动：110,bpm,最快心室率：男（227-年纪）,bpm；,女（206-0.6年纪）,bpm；,心室率评价方法：,Holter；,运动试验,房颤对策,心律失常的处置对策,51/62,药品控制心室率,洋地黄,机制,：拟似迷走神经作用、交感神经抑制延长房室,结有效不应期延缓房室传导减慢心室率；,缩短心房有效不应期增快心房率增加隐匿,性传导减慢心室率,特点,：,1、正性肌力作用，适合用于心衰病人；,2、对休息时心室率控制很好、但对活动后心,室率不满意；较适合用于活动较少老年人；,3、对重症、交感兴奋病人疗效差；,房颤对策,心律失常的处置对策,52/62,药品控制心室率,阻滞剂,机制：,延长房室结有效不应期、减慢传导。,特点：,1、口服用药（倍他乐克25-50,mg Bid，,康可5-,10,mg Qd）,减慢休息时心室率；减慢运动后,心室率，提升运动耐量；对峰值心率降低,太多，可限制运动耐量；,2、静脉用药（美托洛尔5,mg）,快速减慢心室,率，负性肌力作用显著，宜用短效制剂,（艾司洛尔2.5-300,g/Kg/min）；,3、,适合用于冠心病病人；,4、适合用于慢性心衰病人（重症除外）；,房颤对策,心律失常的处置对策,53/62,药品控制心室率,钙拮抗剂,机制：,1、,p.o.,或,i.v.,维拉帕米（1,c）、,地尔硫卓（1,b）,延长房室结有效不应期、减慢传导；,2、二氢吡啶类（1,a）,无此作用；,特点：,1、负性肌力作用；血管扩张作用；,2、对休息时心室率和运动后心室率有效；,3、对峰值心率降低过多，可限制运动耐量；,4、适合用于,COPD、,肺心病病人；,5、适合用于高血压合并房颤；,6、,i.v.,合心爽（5-20,mg+,维持量），安全、快,速、有效,房颤对策,心律失常的处置对策,54/62,控制室率非药品方法,姑息性导管消融,房室结消融+永久起搏（,golden therapy,）,外 科 消 融：早期，手术室；,导 管 消 融：直流电65%,IIIAVB；,射频95%,IIIAVB；,提升（基础,LVEF45%,）病人,LVEF；,提升生活质量、运动耐量；,起搏器选择：通常,VVIR；,阵发性模式转换（,AMS）,功效,DDDR；,房室结改良,Koch,氏三角基底部；,长久效果不确定（31%和73%得到满意控制）；,房颤对策,心律失常的处置对策,55/62,房颤血栓栓塞预防,抗凝治疗理由：,1、房颤病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性脑卒中19%；,2、非风湿性房颤和风湿性房颤每年脑卒中发生率相同；,3、阵发性房颤也有危险；,4、正规抗凝治疗：血栓栓塞发生率降低；,*,高危人群,抗凝结果：,华法林组,降低37-86%，,阿司匹林组,降低16-42%；,*,荟萃分析,每治疗1000人华法林：,降低,缺血性脑卒中,31次，,大出血,3次（,颅内,2次）；,抗凝治疗现实状况：,1、国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林；,2、,INR（,国际标准化比率）未普及，影响华法林应用；,房颤对策,心律失常的处置对策,56/62,房颤抗凝药品应用,治疗选择,临床危险原因,：,脑卒中或一过性脑缺血发作病史；,高龄（65岁）；高血压（抗凝前降血压至,140/90,mmHg）；,心衰；冠心病；糖尿病；,选择,危险原因 65岁 65-75岁 75岁,无 阿司匹林 阿司匹林 阿司匹林,华法林（2.5）华法林（2.0）,有 华法林（2.5）华法林（2.5）华法林（2.0）,（括号内为,INR,目标值）,房颤对策,心律失常的处置对策,57/62,房颤非药品治疗,起搏治疗,心房双/多点起搏,1、方式：双房（右房、冠状窦）起搏；,右房双点（高位右房、冠状窦口后缘）起搏；,2、机制：预防心动过缓依赖房颤、降低房内、房间传导,迟缓者 不应期弥散预防发作；,3、疗效：不确定。,植入式心房除颤器（,IAD）,1、2J,或更低即有效；,2、1,J,有不适感，不易接收（与,ICD,相比）；,3、须同时服药。,房颤对策,心律失常的处置对策,58/62,房颤非药品治疗,根治性导管消融,线性消融：,1、导管迷宫术：成功率80%；,2、双房线性+局灶消融；,3、右房线性消融；,点消融：,1、局灶性房颤：阵发性房颤多由一个或几个局,灶源发出冲动引发房早、房速并触发房颤；,2、消融靶点：触发房颤早搏多起源于肺静脉,内及其周围，是为靶点；,存在问题：,1、成功率低（60%）、复发率高（50%）；,2、过程复杂、技术要求高；,3、严重并发症多；,房颤对策,心律失常的处置对策,59/62,房颤外科治疗,迷宫术（,maze procedure）,1、,术式不停改良，创伤降低，效果必定（成功率80-93%）；,2、开胸手术，难以推广；多与瓣膜病手术同时进行；,放射手术（,radial approach）,1、,依据心房激动次序和冠状动脉分布设计切口；,2、更近于生理；手术简单、心房收缩强、附壁血栓少；,3、未进入临床阶段；,单纯左房术、心房隔离术,房颤对策,心律失常的处置对策,60/62,心房颤动治疗对策,小结,发病率高；,必须治疗；,治疗有效；,无法根治；,研究热点；,记得抗凝；,心律失常的处置对策,61/62,谢谢大家！,心律失常的处置对策,62/62,