甲状腺大部分切除术.doc

甲状腺大部分切除术

1. 手术野皮肤常规消毒、铺巾。
2. 切开皮肤，皮下组织，游离皮瓣，依次分离各层组织显露甲状腺体。
切口两边各置1块纱布，递22号刀、2把有齿镊切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，电凝止血；递艾力斯钳提起切口两侧皮缘，递角针4号丝线缝吊皮瓣，显露手术野；递小圆针1号丝线缝扎颈前静脉，递圆刀或电刀切断颈前动脉，纵行切开颈白线，用手指钝性分离颈前肌与甲状腺的包膜间隙后，递甲状腺拉钩将一侧肌肉牵开。
3. 显露甲状腺侧叶。
递刀切开颈白线直达甲状腺包膜，长组织剪沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹；递中弯血
管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌群牵向外侧；如甲状腺较大，则递2把扣
扣钳提夹甲状腺前肌群；递刀切断该肌群，递圆针、4号丝线缝扎肌肉断端，上下各2针，将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶。
4. 由上级至下级游离甲状腺组织。
递甲状腺拉钩牵开甲状腺侧叶旁的组织，递长组织剪、中弯血管钳逐步分离甲状腺组织，分离甲状腺上、下动静脉及甲状腺中静脉；递“花生米”或小弯血管钳和直角钳游离甲状腺侧叶，中弯钳带4号丝线或7号丝线结扎，远端用中弯钳2把夹住后将血管切断4号丝线结扎，近端用圆针、1号丝线缝扎。
5. 切除甲状腺峡部及甲状腺。
递中弯钳贴气管壁前分离甲状腺峡部，递4号线或7号丝线结扎，刀片切断；递小弯钳钳夹甲状腺四周，递圆刀沿钳上面切除甲状腺体，保留甲状腺后包膜；递无齿镊、圆针、1号丝线或4号丝线间断缝合腺体残端止血，如实行双侧甲状腺次全切除术时，则按相似的方法完成另一侧腺叶切除术。
6. 冲洗和检查伤口，放置引流，清点物品，分层缝合切口，覆盖敷料。

乳腺癌改良根治术

1. 手术野皮肤常规消毒，铺单。
2. 切口 依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口
递22号刀、有齿镊2把切开皮肤、皮下组织，干纱布两块拭血，甲状腺拉钩牵开。
3. 游离皮瓣。
递数把组织钳提起皮缘内侧，递电刀游离皮瓣，递纱垫填塞。
4. 切除乳腺 自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离切除，直至胸大肌外缘下。
递电刀切除，递中弯血管钳止血，递4号丝线结扎，切下的乳腺组织放于弯盘内。
5. 清扫胸大肌间淋巴结沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露清除胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织。
递电刀、中弯血管钳分离神经血管；递长剪刀分离或剪断，递1号丝线结扎。
6. 清扫腋淋巴结 提起胸小肌，全程暴露锁骨下血管、腋血管，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支；清除腋静脉周围的淋巴脂肪及肩胛下肌群的筋膜，行Auchincioss手术，也可切除胸小肌。行Patey Dyson手术。保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。
递L拉钩牵开皮瓣，递长无齿镊、手术剪将腋静脉周围的脂肪和淋巴组织，由内向外，依次廓清中央组、外侧组、前组和后组；出血点递中弯血管钳钳夹、1号丝线结扎或电凝止血。
7. 冲洗伤口，放置引流管。
递L拉钩牵开皮瓣，仔细检查创面有无渗血；彻底止血后，依次递温蒸馏水、温生理盐水冲洗伤口，递干纱布擦干；递11号刀、中弯血管钳放置引流管，递圆角针、4号丝线固定。
7. 清点物品、缝合皮肤、固定患侧上肢。

阑尾切除术

1. 常规手术野消毒，铺单。
2. 切开皮肤，皮下组织。
递22号刀、有齿镊2把切开皮肤、皮下组织，干纱布拭血，甲状腺拉钩牵开。
3. 切开腹外肌腱膜，分离腹外内斜肌及腹横肌，打开腹膜。
递刀切开，手指协助分离；递中弯血管钳提夹切口，递刀切开，组织剪延长切口；递纱垫2块、直钳2把保护切口。
4. 隔开小肠、寻找阑尾。
递长平镊夹湿纱布推开小肠，寻找并显露盲肠及阑尾。
5. 夹持阑尾并提出。
递卵圆钳钳夹提出阑尾与切口，递2把艾力斯钳或阑尾钳分别夹住阑尾根部及阑尾末端，周围垫以纱布。
6. 处理系膜。
递中弯血管钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或用圆针、4号丝线缝扎。
7. 切除阑尾。
递圆针、4号丝线围绕阑尾根部做一荷包缝合；递刀切断阑尾，处理残端，依次递3把尖端夹有小棉球的小直钳，将棉球分别蘸上碘酊、乙醇、生理盐水，依次涂擦阑尾残端黏膜面；收紧荷包线包裹残端，也可在内翻区域用圆针、4号丝线间断或八字缝合。
8. 清点物品、关腹。

腹股沟斜疝修复术

1. 消毒，铺单。
2. 切开皮肤组织。
递22号刀、2把有齿镊切开皮肤，干纱布拭血；电刀切开皮下组织及浅筋膜，显露出腹外斜肌腱膜及外环，递甲状腺拉钩牵开伤口。
3. 显露腹股沟管。
递中弯钳提起腹外斜肌腱膜，递刀在腹外斜肌腱膜内环和外环连接上做一个小切口；递弯血管钳提起两端肌腱，递组织剪沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开肌腱和外环；湿纱布包裹手指将肌腱向两侧钝性剥离，充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。
4. 游离精索。
递一湿布带或橡皮管提起游离的精索，将精索游离至内环口处。
5. 游离疝囊。
递2把中弯钳近内环口处提睾肌，递电刀纵行切开睾肌及精索内筋膜，显露疝囊。
6. 处理疝囊。
递2把中弯钳提起疝囊壁，递刀在两钳间切开疝囊壁，递组织剪扩大切口，用弯血管钳止血，4号丝线结扎；递无齿卵圆钳将内容物还纳至腹腔，递中弯血管钳夹住疝囊壁，湿纱布包裹手指在疝囊中部钝性剥离疝囊外面的精索和周围组织，使中部完全游离；递组织剪横行剪断疝囊，1号丝线结扎止血，继续钝性剥离进侧疝囊壁至囊颈部，递圆针、7号丝线在疝囊颈处用做内荷缝合，并利用原线再绕颈部结扎一次，递组织剪剪去多余的疝囊。
7. 修补内环。
递湿布带提起牵引精索，小腹部位拉钩拉开腹内斜肌；递血管钳，组织剪分离组织后，显露内环裂孔，递圆针、4号丝线缝合腹横筋膜1-2针，以修补内环。
8． 修补腹股沟管 Bassini法，游离并提起精索后，圆针7号线在精索后方及腹内斜肌下缘及联合腱间断缝合于腹股沟韧带上，加强腹股沟管后壁，在精索前缝合腹外斜肌腱膜，适用于腹股沟管后壁薄弱者。
9． 清点，缝合切口。

胃大部分切除术

1. 消毒手术野皮肤，铺无菌单。
2. 切开皮肤、皮下组织。
切口边缘各置1块干纱布，递22号刀、有齿镊，切开皮肤，弯钳止血；干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血。
3. 切开腹白线，显露腹膜。
更换手术刀片，递刀、有齿镊，切开腹白线，组织剪扩大切口；更换湿纱布，递甲状腺拉钩牵开手术野，递刀柄将腹膜外脂肪推开，显露腹膜。
4. 切开腹膜，保护切口。
递中弯血管钳2把钳住提起腹膜，递刀切开，组织剪上、下扩大切口，保护切口。
5. 探查腹腔。
递腹部拉钩显露手术野；递生理盐水湿手探摸检查，更换深部手术器械及湿纱垫；递腹腔自动钩牵拉开显露术野。
6. 游离胃大弯，切断胃网膜左动、静脉及胃网膜右动、静脉。
递中弯血管钳游离，钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎；胃左动脉用钳带7号丝线或双4号丝线结扎。
7. 游离胃小弯，切断胃右动、静脉及胃左动脉下行支。
同上
8. 断胃。
递圆针、1号丝线，分层缝合部分胃残端。
9. 游离十二指肠。
递中弯血管钳钳夹，长剪刀游离，1号或4号丝线结扎出血点。
10. 于幽门下约2cm处切断十二指肠。
递扣扣钳2把夹断肠管处，递长镊夹持湿纱布垫保护切口周围；递刀切断，幽门断端用纱布包裹，取下标本及刀一并放入弯盘内；递中弯钳夹碘伏棉球消毒残端。
11. 缝合十二指肠残端。
递长镊、圆针、4号丝线、绕过扣扣钳行连续缝合；除去扣扣钳，递圆针、1号丝线间断缝合浆肌层。或切断十二指肠时使用切割闭合器。
12. 胃空肠吻合。
（1） 与结肠前，距Treitz韧带8-12cm处取空肠与胃吻合，近端对大弯侧拟定吻合口两端缝牵引线：递长镊、圆针、1号丝线缝合，递蚊式钳夹线尾做牵引。
（2） 间断缝合空肠与胃吻合口、后壁浆肌层，全层缝合胃肠后壁、前壁最后间断缝合胃肠前壁浆肌层：递长镊、圆针、1号丝线缝合。
13. 清点物品，缝合腹膜，关闭腹腔。
14. 缝合腹白线。
15. 冲洗伤口。
16. 缝合皮下组织。
17. 缝合皮肤、覆盖切口。

右半结肠切除术

1. 消毒手术野皮肤，铺无菌单。
2. 切开皮肤、皮下组织。
切口边缘各置1块干纱布，递22号刀、有齿镊，切开皮肤，递弯钳止血；干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血。
3. 切开腹直肌前鞘。
递甲状腺拉钩上下牵开，湿纱布拭血，更换手术刀片，递刀在腹直肌中间切一小口，组织剪扩大切口。
4. 分离腹直肌，结扎血管。
递刀柄做钝性分离，递中弯血管钳止血，手术刀切开，4号丝线结扎或电凝止血。
5. 切开后鞘及腹膜。
递中弯血管钳2把依次钳夹提起后鞘、腹膜，递刀切开，组织剪上、下扩大切口，保护切口。
6. 探查腹腔。
递腹腔拉钩牵开，递生理盐水湿手探查将小肠和大网膜推向左侧；递盐水纱垫保护，更换深部手术器械；递腹腔自动钩牵开显露手术野。
7. 显露右侧结肠，结扎、切断肠系膜血管。
递中弯血管钳2把钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎；血管近端双重结扎或加缝扎。
8. 在横结肠右段和回肠末端处用细纱布条穿过肠壁边缘肠系膜无血管区，捆扎肠腔，使肿瘤段肠内容物不致上下移动，造成播散。
递中弯血管钳钳带湿布带，分别结扎。
9. 游离右半结肠，切除肠管。
递中弯血管钳2把钳住，组织剪剪断；4号丝线结扎；递2把扣扣钳或全齿止血钳分别钳夹上、下两侧切除端肠管，2把无损伤肠钳分别钳夹上、下两侧保留端肠管，用刀切断；切断的肠管及手术刀一并放在弯盘内，铺治疗巾隔离；递碘伏棉球消毒残端。
10. 吻合回肠-横结肠。
递圆针、1号丝线在两肠管断端的上下缘各做一针牵引线；递3-0号可吸收线依次全层连续缝合吻合口后壁及前壁；递圆针、1号丝线间断缝合吻合口浆肌膜层或吻合器行端侧或端-端吻合术。
11. 关闭肠系膜间隙。
递圆针、1号丝线间断缝合回肠系膜与结肠系膜间隙。
12. 清点物品，关闭腹腔，缝合腹直肌后鞘及腹膜。
13. 冲洗伤口，缝合腹直肌前鞘。
14. 缝合皮下组织、皮肤。覆盖切口。

开腹胆囊切除术

1. 常规消毒皮肤、铺巾。
2. 切开皮肤及皮下组织沿肌纤维方向切开腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜并牵开，分离腹直肌内外侧缘，切断腹直肌，切开肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜，打开腹膜并保护。
递22号刀、有齿镊切开皮肤、皮下组织，干纱布2块拭血，甲状腺拉钩牵开递中弯血管钳提夹切口，10号刀切开，组织剪延长切口。
3. 分离粘连，显露胆囊。
递甲状腺拉钩牵开，递电刀切开，手指协助分离，推开腹膜外脂肪组织。
4. 分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的关系。
递湿纱布垫隔开腹腔内脏器，递腹壁拉钩牵开；递大弯钳血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪分离周围组织。
5. 结扎胆囊管、胆囊动脉。
递血管分离钳带4号丝线先从其后方穿过，与靠近颈部处结扎。
① 顺切法切除：结扎胆囊动脉及胆囊管，递直角钳分离，钳带4号丝线双重结扎；圆针、1号丝线缝扎，剥离胆囊，递中弯血管钳钳夹上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层。
② 逆切法切除：先从底部剥离胆囊，递中弯血管钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉，递直角钳分离，钳带4号丝线结扎或圆针、1号丝线缝扎近端。
6. 切除胆囊，充分止血。
递大弯血管钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎，线剪剪线递电刀止血，圆针、1号丝线间断缝合胆囊床。
7. 冲洗，根据术中无情况放置引流管。
温生理盐水冲洗手术野或腹腔，吸引器吸净，递干纱布蘸拭胆囊床及胆囊管残端。
递11号刀切开皮肤，中弯血管钳协助引流管放置在肝下区，递圆角针、4号丝线固定引流管。
8. 清点无误后逐层关腹。

脾切除术

1. 消毒皮肤，铺巾。
2. 切开皮肤、皮下组织，腹腔探查。
递22号刀，电刀，2块纱布拭血，中弯血管钳止血，2块纱垫保护皮肤切口；递腹部牵开器显露术野，更换深部手术器械。
3. 处理脾胃韧带，结扎脾动脉。
递直角钳分离，分次递长血管钳钳夹，剪刀剪断，递钳带4号丝线或7号丝线结扎。
4. 脾结肠韧带及脾肾韧带。
递直角钳分离，分次递长血管钳钳夹，剪刀剪断，递钳带4号或7号丝线结扎。
5. 游离脾，将脾托出切口。
递长无齿镊、热盐水纱垫填塞脾床压迫止血，显露脾蒂。
6. 切除脾。
递3把无损伤血管钳钳夹脾动、静脉及脾蒂，递刀切断，远端递7号丝线结扎，近端递圆针、4号丝线或5-0涤纶线缝扎。
7. 检查脾床创面，充分止血。
递温盐水冲洗腹腔，递长无齿镊、纱布检查脾床创面。
8. 放置引流。
递11号刀、中弯血管钳将引流管置于膈下或脾窝处。
9. 清点物品，关腹。

锁骨骨折切开复位内固定术

1. 手术野皮肤常规消毒、铺巾。
2. 显露锁骨。
① 切开皮肤、皮下组织：递2块干纱布置于切口两侧，递22号刀切开皮肤；递电刀、中弯血管钳切开皮下组织，电凝止血。
② 剥离锁骨骨膜：递甲状腺拉钩拉开切口，显露锁骨；递骨膜剥离器剥离骨膜；递盐水纱布保护锁骨下组织，避免损伤锁骨下静脉，必要时显露肩锁关节。
3. 复位、内固定。
递复位或复位钩对合骨折两端复位，递持骨钳固定，递骨膜剥离器保护锁骨下组织，递合适的钢板、钻头连接电钻钻螺钉孔，递测深器测量螺丝钉孔深度，递适合的螺丝钉及配套起子将螺丝钉拧紧。同法上其余各枚螺丝钉。
4. 清点物品，缝合伤口。

尺骨桡骨骨干骨折切开复位内固定术

1. 常规消毒、铺单。
2. 显露尺骨。
递驱血带驱血，巡回护士上气囊止血带压力。递2块干纱布置于切口两侧，递22号刀切开皮肤，电刀、中弯血管钳切开皮下组织及深筋膜；递中弯血管钳分离松解，甲状腺拉钩拉开肌肉，显露尺骨骨折部。
3. 尺骨骨折复位内固定。
① 如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定：递克氏针、电钻自鹰嘴将克氏针钻入尺骨骨折段髓腔；递骨膜剥离器和复位钳对合骨折。
② 如尺骨为斜折或螺旋骨折，骨折端不稳定易再移位时，可用钢板固定：递电钻、钻套通过钢板孔钻骨孔；递测深器测量骨孔深度，递丝锥攻丝；递螺钉及起子拧入螺钉，同法拧入其余螺钉。
4. 桡骨骨折显露、整复并内固定。
递骨刮匙、中弯血管钳清除积血；桡骨复位后，将合适的钢板弯成一定的弧度，配合方法同尺骨内固定。
5. 透视检查针位、针长及骨折复位情况。
递无菌中单遮盖手术野，进行C形臂机透视。
6. 清点物品，缝合伤口。

腰椎管减压术

1. 常规消毒，铺单。
2. 显露椎板和椎间隙。
① 切开皮肤，皮下组织：置2块干纱布与切口两侧，递22号刀切开皮肤；递电刀、中弯血管钳切开皮下组织，递甲状腺拉钩拉开切口。
② 切开腰背筋膜：递电刀切开。
③ 剥离两侧骶棘肌，显露椎板及椎间隙：递Cobb剥离器剥离，同时递骨膜剥离器、纱布填塞止血；递单齿椎板牵开器牵开切口。
④ 清除两侧椎板上软组织：递5mm双关节咬骨钳、3mm咬骨钳交替清除软组织。
3. 切除黄韧带。
递扣扣钳、11号刀切断黄韧带，递神经分离器分离硬膜囊粘连，咬骨钳黄韧带；如遇出血，递明胶海绵或脑棉压迫出血。
4. 切除椎板。
递棘突咬骨钳去除棘突，递椎板咬骨钳大、小交替逐渐咬除椎板，同时递神经分离器松解硬膜与椎板之间粘连组织；同法逐一配合处理其余椎板。
5. 神经根的探查及减压。
① 下位神经根探查及减压：探查受压神经根，递窄骨刀凿除患侧L5下关节突内侧1/3，刮匙扩大侧隐窝外侧狭窄部。
② 同位神经根部探查及减压：探查受压神经根，递窄骨刀凿除双侧上关节突内侧1/3，刮匙扩大侧隐窝外侧狭窄部和S1上关节突尖端。
6. 冲洗伤口，清点物品，覆盖硬脊膜和神经根，放置引流，逐层缝合伤口。

人工全髋关节置换术

1. 手术野皮肤常规消毒铺单。
2. 显露髋关节。
(1) 切开皮肤、皮下组织和深筋膜：置2块纱布于切口两侧；递22号刀切开皮肤，递电刀、中弯血管钳切开皮下组织和深筋膜，电凝止血；递甲状腺拉钩牵开切口。
(2) 显露关节囊：递中弯血管钳、骨膜剥离器钝性分离切口前后皮瓣；递剪刀切除大粗隆滑囊；递电刀切开部分臀大肌纤维；递拉钩牵开大转子后方的前后肌群；递电刀切断外旋肌，圆针、7号丝线将两侧牵向后方，保护坐骨神经，显露后方关节囊。
3. 处理关节囊。
递扣扣钳、电刀切开后方关节囊。
4. 股骨头脱位及股骨颈截骨。
使髋关节脱位，递截骨板确定截骨平面，递电锯行股骨颈截骨，递股骨头起钻固定股骨头，递组织剪剪断圆韧带，取出股骨头。
5. 显露并处理髋臼。
递扣扣钳、电刀继续切除髋关节前方、后方关节囊，递髋臼拉钩显露髋臼；递扣扣钳、剪刀剪除髋臼周缘及髋臼窝内的软组织；递髋臼磨钻从小号开始逐一磨凿加深髋臼，递假体模型试模并确定大小规格；递电钻在髋臼的髂骨、坐骨与耻骨部分钻3孔；递生理盐水加压脉冲冲洗髋臼；递纱布拭干。
6. 安装髋臼假体（以骨水泥假体为例）。
递干燥碗及工艺板调制骨水泥，预涂骨水泥于髋臼假体表面，同时将髋臼内铺垫一层骨水泥，递髋臼定位器将髋臼假体送入臼窝内，持续并适当加压，直到骨水泥完全固化。
7. 准备股骨髓腔。
递骨撬将股骨近端撬起；递开口器，骨锤在股骨颈截骨面上开口，递软钻连接动力工具沿股骨髓腔钻入，递髓腔脞依次从小到大递髓腔锉逐一扩大至合适时，将髓腔锉的手柄取下，髓腔锉体部留于髓腔内，递平台锉套入髓腔锉颈部，修正股骨近端截骨面；递颈领试模和金属试模头安装在髓腔锉颈部；递股骨头复位器复位，确定假体长短大小；递髓腔锉柄取出髓腔锉；递生理盐水加压力脉冲冲洗股骨髓腔，递吸引器和干纱布使髓腔尽量干燥；递髓腔栓塞置入髓腔内。
8. 安装股骨假体
递干燥碗，工艺板调制骨水泥，并将骨水泥、装入骨水泥枪内递与术者注入股骨髓腔，递股骨假体柄、骨锤、打入器将假肢柄打入髓腔并适当加压至骨水泥完全固化；递骨膜剥离器、中弯血管钳清除多余的骨水泥；清洁股骨假体颈部，递合适的股骨头假体，用骨锤、击头器安装股骨头假体。
9. 复位。
递击头器将髋关节复位，做伸直外旋和屈曲内旋活动，确认假体稳定且位置满意；递圆针、7号丝线缝合外旋肌群及阔筋膜。
10. 冲洗伤口、放置引流管。
递生理盐水加压脉冲冲洗伤口，递11号刀，中弯血管钳置入引流管，递角针、4号丝线缝合固定；清点器械、纱布、缝针，缝合包扎伤口。

单纯肾切除术

1. 手术野皮肤常规消毒，铺单
2. 切开皮肤，皮下组织。
切口两旁各置一块干纱布，递22号刀、有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，电凝止血或中弯血管钳钳夹，1号丝线结扎。
3. 切开肌层
递电刀逐层切开背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹膜肌，中弯血管钳止血，1号、4号丝线结扎或电刀止血，递长无齿镊、组织剪剪开腰背筋膜。
4. 切开肾周筋膜。
递湿纱布推开腹膜外的肾周脂肪，弯剪剪开肾周筋膜，递自动牵开器撑开切口。
5. 游离肾脏。
术者洗手，依次递S拉钩、长剪刀、大弯血管钳、长无齿镊，分离神周脂肪囊，显露肾脏，递大弯血管钳止血，钳带4号线结扎。
6．游离并切断输尿管
递长无齿镊、长弯剪、直角钳游离输尿管上段。8号普通尿管牵引提起输尿管做远端游离，递直角钳或中弯血管钳钳夹，周围垫以盐水纱布保护切口，切断并钳带7号丝线双重结扎输尿管，必要时圆针4号丝线结扎。
7．肾蒂的处理
递钳带“花生米”，钝性推开肾蒂脂肪组织，递大肾蒂钳钳夹肾蒂远端，近端置2把小肾蒂钳，递刀切断，取出肾脏，递钳带10号丝线双重结扎肾蒂或递园针7号丝线结扎。
8．放置引流管
检查冲洗伤口，递11号刀、中弯血管钳于肾床处放置引流管，巡回护士摇平腰桥及手术床，清点器械、缝针、纱布、纱垫。
9．逐层缝合切口，覆盖切口。

经尿道前列腺电切术
1．会阴部常规消毒
递擦皮钳夹碘伏小纱布消毒皮肤及会阴部，铺无菌单
2．备好器械，用物
器械放置于器械台上，连接冷光源导光纤维束及灌注管，电切镜电线连接于高频电刀
3．润滑膀胱镜镜鞘，经尿道插入膀胱镜，观察肿瘤全貌
递润滑剂及膀胱镜，取回闭孔器，递观察镜
4．切除并取出肿瘤，止血
递电切镜切除增生前列腺，观察有无活动性出血，电凝止血。递冲洗器吸尽切下的组织
及血凝块
5．排空膀胱，退出膀胱镜，留置导尿管
取回电切镜，关闭冷光源，递三腔导尿管并连接冲洗液

子宫下段剖宫术
1．常规下腹部手术野消毒，铺单
2．切开腹壁
①纵切口切开腹壁
切口两旁各置一干纱布,递22号刀切开皮肤及皮下组织,递有齿镊,弯剪进入腹直肌前鞘,递刀柄背部
将腹直肌内侧缘与腹白线游离,递2块干纱垫保护皮肤,巾钳固定.递2把中弯血钳提夹腹膜,递刀切开,弯剪扩大切口
②横切口切开腹壁，于耻骨联合上方2-3cm沿下腹部皮肤皱褶处做一弧形切口
切口两旁各置一干纱布，递22号刀切开皮肤及皮下组织，弯剪横行剪开筋膜2-3cm，并插入肌鞘分别向两侧游离并切开，切口正中提起筋膜，弯剪游离腹直肌与筋膜及下方锥状肌，递2块干纱垫保护皮肤，巾钳固定，递2把中弯血管钳提夹腹膜，递刀切开，弯剪扩大切口
3．洗手探查腹腔
递生理盐水，洗手探查子宫大小，下段扩张情况，胎头方位等
4．显露子宫下段
递马蹄拉钩置于耻骨联合处，显露膀胱腹膜反折，递弯剪横行剪开，下推膀胱
5．切开子宫下段
递刀与子宫下段腹膜反折切缘下2cm中线处，横行切开子宫肌层2-3cm，但不切开羊膜囊。术者
用手指将子宫切口钝性横向撕开10-12cm
6．娩出胎儿
备好吸引器，递中弯血管钳刺破羊膜囊，吸尽羊水；术者右手伸入宫腔于胎头后下方向上抬起胎头；术者左手或助手下压宫底以助胎头娩出；胎头娩出后，挤出胎儿口、鼻腔中的黏液，双手扶持头部娩出胎体，递2把血管钳钳夹闭脐带，弯剪剪断。新生儿交台下接生者处理
7．娩出胎盘并清理子宫腔
递有齿卵圆钳分别钳夹子宫切口上，下缘及两角，递缩宫素20u注入宫体，按摩宫底，牵拉脐带娩出胎盘和胎膜，递无齿卵圆钳钳夹干纱布擦拭宫腔2-3次，确认无残留的胎膜及胎盘组织。胎盘交台下
接生者检查其完整性
8．缝合子宫切口
清点器械，敷料，缝针，递拉钩显露子宫切口，递1号可吸收线连续全层缝合
9．缝合子宫膀胱反折腹膜
递1号可吸收线连续缝合反折腹膜切缘
10．清洗腹腔，探查子宫双附件有无异常，清点并逐层关腹。
11．压迫宫底。术毕，压迫宫底，挤出宫腔内积血块，如宫口未开者，消毒会阴，术者将手伸入阴道，以利引流。

经腹全子宫切除术
1．常规下腹部消毒、铺巾。
2．切开腹壁，探查腹腔。
递刀、有齿镊切开皮肤，逐层分离至腹直肌及腹横肌，打开腹膜，递纱垫保护切口两侧，拉钩显露术野。
递生理盐水盆湿手探查。
3．牵拉子宫。
递2把长弯血管钳夹持子宫两侧角部上提子宫。
4．处理圆韧带。
递组织钳提起圆韧带，中弯血管钳钳夹，递刀或电刀切断，圆针7号线贯穿缝线，递线剪剪断。长组织剪剪开阔韧带前叶。
5．处理输卵管和卵巢固有韧带。
递中弯血管钳钳夹，递刀切断，圆针7号丝线缝扎，同法处理对侧。
6．分离膀胱。
递长无齿镊、弯剪剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，剪开阔韧带后叶。
7．处理子宫血管
递2把中弯血管钳钳夹，递刀切断，用大圆针，7号丝线做贯穿缝扎并带7号线结扎或双重缝扎，远端缝扎一次即可，同法处理对侧。
8. 切断宫颈，切除子宫体
递长无齿镊将盐水纱布垫于提起的子宫颈周围，避免颈管内分泌物污染术野，递刀于子宫前，后壁横向楔形切断宫颈，递组织钳钳夹切缘，递长弯血管钳夹持一碘伏或乙醇纱布塞入阴道，防止阴道切开后阴道分泌物溢入盆腔，夹持过宫颈的器械视为污染，切下的子宫放入弯盘内。
9. 消毒，闭合阴道残端
递组织钳将残端提起，钳夹碘伏棉球消毒宫颈断端。用可吸收线连续缝合阴道残端。
10. 冲洗腹腔 递温盐水冲洗，检查附件情况，清点器械，纱布，纱垫，缝针
11. 逐层关腹 递0号可吸收线，无齿镊连续缝合腹膜，大圆针7号线间断缝合筋膜，大圆针一号线间断缝合皮下组织，清点器械，纱布，纱垫，缝针。
12. 缝合皮肤，覆盖伤口

肺叶切除术
1. 手术野常规消毒皮肤，铺单
2. 切开皮肤，皮下组织，肌肉
递22号刀，有齿镊切开皮肤，递电刀切开皮下组织及肌肉，电凝止血
3. 切开腹膜，探查胸腔
递电刀切开胸膜，2块纱垫保护切口创面，递肋骨牵开器牵开切口，如肺与肋面粘连则先递弯血管钳，组织剪，钳夹“花生米”钝性分离，1号丝线结扎或电凝止血，显露手术野
4. 游离肺动脉，肺静脉并结扎
递长无齿镊，长组织剪剪开肺门处纵膈胸膜，显露肺血管，递长组织剪，长无齿镊将肺血管周围的纤维组织及血管鞘膜剪开，显露肺血管，递中直角钳绕过充分显露的肺血管后壁，用大弯血管钳带7号或者4号丝线结扎，近端结扎2次，显露肺血管远端，游离分支血管。
5. 处理支气管
递长无齿镊，长组织剪解剖支气管，游离完毕，递大直角钳钳夹支气管，肺钳夹住肺端，10号刀切断支气管，乙醇棉球擦拭，双10号丝线结扎。中圆针7号丝线缝扎或递3-0号可吸收线往返缝合或使用切割闭合器进行处理。
6. 检查有无漏气，冲洗腹腔
递温盐水灌于胸腔，检查有无气泡自缝合的支气管断端露出，若漏气再缝补至不漏气为止。递吸引器抽洗干净。
递11号刀于第7、第8肋间腋后线处放置引流管，若为上肺叶切除同时于锁骨中线外侧第2肋间放置胸腔引流管引流。
7. 清点器械敷料，关胸。

大脑半球神经胶质瘤切除术
1. 皮肤消毒
2. 切开皮肤至帽状腱膜
切口两端各置1块干纱布，递22号刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮止血，出血部位递双极电凝止血。
3. 游离皮瓣，剥离骨膜
更换手术刀片，递22号刀，有齿镊游离，翻转皮瓣，递头皮拉钩牵开皮瓣，固定在托盘上，双极电凝止血，递盐水纱布覆盖保护，递骨膜玻璃器剥离骨膜。
4. 骨瓣成形
递电钻钻孔，递线锯导板保护，线锯，线锯拉钩，干纱布2块，锯开颅骨，同时递注射器冲洗，递剥离子，分离硬脑膜与颅骨，再掀开骨瓣，用生理盐水纱布包好待用，递咬骨钳咬平骨窗边缘，骨腊止血。
5. 硬膜外止血及显微镜的准备
递双极电凝止血，换小吸引器头，备好棉片和明胶海绵，用2块中单铺在显微镜托手架上，套无菌显微镜套
6. 剪开硬脑膜
递脑膜有齿镊、11号刀、硬膜剪、剪开硬脑膜，递6×17园针1号丝线，将硬脑膜悬吊于骨窗边缘
7. 切除肿瘤
递双极电凝剪开蛛网膜止血，用脑压板分开大脑皮质，直至见到肿瘤，递脑活检钳夹取肿瘤组织送病理检查，根据肿瘤部位，性质，范围及有关边界等情况，决定切除肿瘤方法。
a肿瘤有包膜，递脑压板在肿瘤周围的白质水肿带内显露分离，递脑吸引器吸出破碎组织，电凝并切断遇到的肿瘤血管，将肿瘤整个切除，切下的瘤体放于盛有生理盐水的药杯内
b肿瘤境界不太清楚，但仍局限于一个脑叶内，可考虑将脑叶切除
c如肿瘤位置较深，递双极电凝及脑吸引器，脑活检钳，切开或切除1块无功能的皮质后，脑压板分开白质，朝肿瘤方向逐渐深入，剪刀肿瘤后分块切除。
d肿瘤有囊变，可先穿刺放液
e肿瘤广泛不能全切，可部分切除，去骨瓣减压或脑组织切除
8. 止血，关闭硬脑膜
双极电凝止血，生理盐水冲洗创面，递明胶海绵，脑棉片压迫瘤床止血，止血纱布覆盖创面，清点器械。
9. 放置引流管，放回骨瓣，钛钉或颅骨锁固定骨瓣
10. 缝合伤口
11. 松开头架，覆盖敷料

气管切开术
1. 皮肤常规消毒，铺单
2. 切开皮肤，皮下组织
递组织镊，10号刀切开皮肤，皮下组织和颈括约肌浅筋膜，递甲状腺拉钩拉开两侧组织，显露颈前正中白线
3. 颈前正中部的剥离
递血管钳，组织剪沿白线向深部分离两侧颈前肌，甲状腺拉钩拉开，显露气管前壁。
4. 分离颈前组织
将颈深筋膜在两侧胸骨舌骨肌之间切开，用剪刀向上，下分离至与皮肤切口等长为止。
5. 甲状腺峡部的暴露及剥离
适当分离气管前筋膜，将甲状腺峡向上牵开，显露气管前壁
6. 切开气管
7. 安放气管套管
气管切开后，迅速用扩张器或弯钳将气管切开撑开，若有分泌物用吸引器吸出，插入合适的气管套管。
8. 固定套管
将外套管与颈部皮肤缝合固定，套管两侧系以纱带缚于颈部固定。

乳突根治术
1. 消毒铺单
2. 凿开骨窦
递小骨锤，小骨凿凿开
3. 凿去病变破坏腔
递小圆凿凿开，自外耳道上棘及筛区除去外层骨质，找到骨窦扩大术腔，递刮匙清除术腔内胆脂瘤及肉芽组织，递探针探明乳突，鼓窦盖乙状窦骨壁有无破坏。
4. 清除乳突粘连及病变组织，开放鼓窦
递中耳剥离子分离，乳突刮匙，中耳刮匙，中耳咬骨钳清除病变组织，耳尖镊夹持棉片止血，细耳吸引起头吸引。
5. 凿低面神经嵴
递小骨凿，平凿
6. 清除上鼓室，乳突腔及中耳腔病变
递剥离子，细吸引器头吸血，中耳刮匙，咬骨钳清除病变，镊子持棉片止血。
7. 清除耳咽管病变组织
递耳咽鼓管刮匙、中耳刮匙清除
8. 必要时，取耳后或大腿皮肤行乳突腔植皮
9. 耳道皮片复位，覆盖，填塞术腔缝合切口
碘仿纱条压迫外耳道，缝合皮肤，绷带加压包扎

垂直半喉切除术
1. 体位
仰卧颈后位，肩下垫一软枕垫，弯沙袋固定头部
2. 麻醉
先局部麻醉下行气管切开术，后经气管切开处插管行全身麻醉
3. 术野皮肤消毒
4. 皮肤切口：切口采用U形切口，两侧向上达到舌骨大角水平，下缘达到环状软骨下缘
5. 游离皮瓣并固定
用组织钳牵拉皮瓣，电刀游离皮瓣，角针4号线将皮瓣固定手术巾上，纱布覆盖皮瓣
6. 切断舌骨，切开带状肌
用小甲状腺拉钩向两侧牵拉带状肌，组织钳牵拉舌骨体，电刀切断带状肌
7. 剥离甲状软骨外膜
用剥离器分离甲状软骨板，组织钳夹甲状软骨外膜向外侧牵拉
8. 切开甲状软骨板
用刀切开甲状软骨板，甲状腺拉钩拉开甲状软骨板，用吸引器吸净气管中分泌物
9. 切除患侧半喉
用甲状腺拉钩向左右分开甲状软骨暴露喉腔，组织钳夹患侧甲状腺的前三分之二，用剪刀剪除患侧半喉，电凝止血，湿纱布拭血。
10. 修复喉腔
用小圆针1号线将喉腔粘膜上下对应缝合。
11. 关闭喉腔
12. 缝合带状肌及皮肤切口
13. 更换气管套管

食管下段癌根治术
1. 体位：90度右侧卧位
2. 麻醉：全麻
3. 术野皮肤消毒
4. 手术切口：左侧第6肋间进胸，长约20cm，止于腋前线
5. 开胸，打开前锯肌，背阔肌，斜方肌
高频电刀调节混凝状态，边切边凝
6. 探查胸腔
打开纵膈胸膜，探查肿块与纵膈大血管及气管的关系，明确手术能否切除
7. 游离食管，游离食管下端，至肿块上方约5㎝处
用长弯钳夹纱条穿过食管，牵拉食管进行游离，分离食管床，分别带4号、7号丝线结扎组织和血管
8. 游离胃体
沿肝和脾表面间隙打开膈肌，分离结扎膈脚，游离至胃贲门处，游离胃大小弯处网膜，结扎胃左动脉。离断胃贲门。
9. 离断食管
荷包钳沿肿块上方5cm处夹闭食管，剪断食管，送入CDH25吻合器蘑菇头，收拢荷包线，结扎
10. 食管-胃吻合
11. 将游离的胃提入胸腔，沿胃表面做约1.5cm切口，送入CDH25吻合器，在胃大弯处穿出与蘑菇头对合，启动吻合器，实施食管-胃吻合。用圆针丝线缝合固定胃于胸腔及膈肌，经胃切口送入空肠营养管，并沿胃管将营养管引出体外。
12. 关闭膈肌，检查食管床，膈肌，腹腔内有无活动性出血
13. 关胸
准备电凝，PW胶，明胶海绵，止血纱布胸腔止血，放置引流管1根，常规关胸。