已婚育龄妇女生育.doc

已婚育龄妇女生育、节育情况

本户编码 续页第 页

姓

名
女方

职

业

工
作
单
位

初
婚
时
间
年 月
身份证编号

孕检证编号

男
方

年 月

育龄妇女生育史
采取节育措施时间（填年月）
流引产时间
（填年月）
活产顺序
子女姓名
性别
出生年月
有无计划
存活
情况
男扎
女扎
放环
服药
打针
用套
流产
引产

未避孕原因
备

注
有生育
指标
夫妇常期分居
不育
绝经
离婚
丧偶
其它

说明：1、已死亡的子女，可在存活栏内注明死亡年月； 2、活产顺序含抱养子女；
3、如没有落实节育措施，应在相应栏内、打√； 4、1983年1月1日之后新生婴儿在有无计划栏内填清计内、计外。

县乡（镇、办事处）计划生育户口登记表

门牌号 户主姓名 户编码 本户已婚育龄妇女数

姓 名
与户主关 系
性别
属相
出生
年月
民族
文化
程度
婚姻状况
何时、何因变动
死亡
年月
备注

户 主

说明：1、有户口者全部登记。出嫁姑娘不在本地居住的不登记；没有户口有常住趋势的要登记，并在备注栏内加以说明。
2、此表一式两份。乡、村两级各一份。每月统计例会时要同时进行调整。
3、再婚者要在备注栏注明再婚前子女数。
4、凡填错或作废的字数划“—”即可，不许涂黑。