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附件3：中国创新驿站站点申报书一、依托机构基本信息申请类型区域站点基层站点1 基层站点2 名称成立日期所在区域 □直辖市 □ 省市 □直辖市 □ 省市 □直辖市 □ 省市单位类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □内设机构 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □内设机构人员情况总人数其中：站点专职人员数站点中具有高级职称以上人数站点外聘专家数上年度技术转移业绩技术转移项目签约数量合同成交额（万元) 技术转移服务收入（万元) 技术转移服务收入占营业收入的比例站点负责人姓名职务职称学历电话手机传真邮箱办公地址邮编二、区域创新资源信息优势产业 ① ② ③ 省级以上开发区数高等院校数（不含民办）国家级科研机构数研发能力最强的领域科技型中小企业数三、2010年度经费投入（单位：万元）年度经费投入与来源总投入地方财政站点自筹区域站点基层站点1 基层站点2 四、申请机构承诺我机构保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我机构愿意承担由此产生的一切后果和责任。区域站点基层站点一基层站点二法定代表人或机构负责人（签字或盖章）：申报机构公章年月日法定代表人或机构负责人（签字或盖章）：申报机构公章年月日法定代表人或机构负责人（签字或盖章）：申报机构公章年月日五、地方或行业科技行政主管部门意见主管领导签字或盖章：　　　　　　　　单位公章：年月日 — 3 —

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