肛周脓肿 28 刘晓辉.doc

一

1262650

刘晓辉
男
29

职员

汉
北京

2009
12
17
9
00

2009
12
17

患者

100013
北京市平谷区金乡西小区47号
Tel：

肛缘肿痛半月余。
发病节气：大雪
患者半月前无明显诱因发现肛缘有一肿块，约黄豆大小，压痛，无发热，未与重视。肿块渐大，疼痛加重。一周前来我院门诊就诊，诊断为肛周脓肿。给予莫西沙星口服，肛肠洗剂坐浴。近日自觉症状略缓解，为系统诊治而收入院。现肛缘肿块略有减小，压痛明显，饮食尚可，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、心脏病史，无手术、外伤史，无输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。
个人史：生于本地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。无吸烟饮酒史，无不良生活嗜好，无放射性物质及毒物接触史。
婚育史：未婚，父母体健。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体 格 检 查
T:36.5℃ P:88次/分 R:18次/分 BP:117/61mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸 部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。
腹 部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏征（－），麦氏点无压痛。
肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。
脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。

刘晓辉

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神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜刺激征（－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。
专 科 检 查
视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。
指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。
肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。

辅 助 检 查
待回报。
初步诊断：
中医诊断：肛痈（湿热下注）
西医诊断：混合痔
肛周脓肿

副主任医师：李 辉

刘晓辉

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病 程 记 录
2009年12月17日 9：30AM
患者刘晓辉，男性，29岁，主因“肛缘肿痛半月余。”于2009年12月17日由门诊收入院。
病例特点：
1. 患者刘晓辉，男性，29岁，肛缘肿痛半月余。
2. 现症见：间断便血，肛缘肿痛。
3. 生命体征：一般情况可，T:36.5℃ P:88次/分 R:18次/分 BP:117/61mmHg。
4.局部体征：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。
5.辅助检查：待回报。
中医辨病辨证依据：
患者以肛缘肿痛伴流脓为主症，故诊为肛漏。饮食不节，恣食生冷肥甘，损伤脾胃，湿邪内生。恣饮醇酒，过食辛辣致生热邪。湿热互结，因湿性重着，下迫大肠，日久热盛肉腐成脓。故证属湿热下注。
西医诊断依据：
1. 男性，29岁，病程半月余。
2. 主要症状为肛缘肿痛。
3. 局部体征：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。
4. 辅助检查：待回报。
西医鉴别诊断：
肛缘肿痛为主症。应与会阴部尿道瘘、骶骨前瘘、骶尾部囊肿、骶尾部畸胎癌、晚期肛管直肠癌鉴别。
1、会阴部尿道瘘：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口流出。常有外伤史和尿道狭窄，不与直肠相通，肛管和直肠肠腔无内口。
2、骶骨前瘘：是由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近破溃后形成。瘘道

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位于骶骨凹内，瘘口常在尾骨尖的两侧，并于尾骨尖平齐，有的有两个对称和距离相等的瘘口。探针可由一侧瘘口穿到另一侧，瘘道经肛尾韧带相通，呈Y字形。
3、骶尾部囊肿：病程长，发展慢，多破溃在肛门后方骶尾骨附近，无内口，腔道极不规整，呈蜂房状，壁坚硬，灰白色，分泌物呈粘液状，有臭味，瘘道无固定走行方向，碘油造影可见与直肠不相通的不规症囊状阴影。
4、骶尾部畸胎瘤：为先天性肿瘤。破溃在肛门后部，外口与肛瘘外口相似，但无内口。腔内有的可见牙齿、骨片、毛发。探针活动范围广，走形不固定，碘油造影可见与直肠不相通的呈蜂房状的囊腔或有钙化点的阴影。
5、晚期肛管直肠癌：溃烂后可形呈肛瘘，肿块坚硬，分泌物为脓血性，有恶臭，伴持续性疼痛，可见菜花样溃疡。病理检查可找到癌细胞。
初步诊断：
中医诊断：肛痈（湿热下注）
西医诊断：混合痔、肛周脓肿。

诊疗计划：

1. 肛肠科护理常规，Ⅱ级护理。
2. 向上级医师汇报病情。
3. 完善术前常规检查如：血、尿、便常规；肝、肾功；血糖、脂；心电图；胸片；腹部B超；PT+A及术前检查。
4. 肛肠洗剂外洗日一次；普济痔疮栓1枚纳肛日一次。
5. 择期手术。
6. 术后抗炎及常规换药，对症处理。

2009年12月18日 范学顺主任医师代主治医师查房
患者入院第二天，生命体征平稳，睡眠饮食可，肛门疼痛明显。范学顺主任医师检查患者：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。等待术前相关检查结果，如无手术禁忌则予以安排手术，现暂予以中药外洗，栓剂纳肛治疗。嘱患者合理膳食，忌辛辣，放松情绪，积极配合治疗，患者表示积极配合治疗。

2009年12月19日 李辉副主任医师代主治医师查房
患者入院第三天，生命体征平稳，睡眠饮食可，肛门疼痛明显，术前检

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查结果回报示：血、尿、便常规；肝、肾功；血糖；心电图；胸片；腹部B超；HIV、HCV、TPPA、HBsAg检查未见明显异常，李辉副主任医师查房后指示，患者全身状况符合手术条件，无手术禁忌。拟定于21日行手术，向患者交待术前注意事项，签写手术同意书。

2009年12月21日
患者因家中有事，要求今日出院。经请示李辉副主任医师，准予办理出院。告知患者现暂予以中药外洗，栓剂纳肛治疗。嘱患者合理膳食，忌辛辣，放松情绪，及早入院治疗。

出 院 总 结
2009年12月21日
患者刘晓辉，男性，29岁，因“肛缘肿痛半月余。”，门诊以“肛周脓肿”于2009年12月17日收入院，共住院5天。
入院诊断：中医：肛痈（湿热下注），西医：混合痔、肛周脓肿，入院后完善查体，检查结果回报：未见异常，无手术禁忌，予以中药外洗，栓剂纳肛治疗，预择期手术。2009年12月21日患者因家中有事，要求出院，给予办理。
出院诊断同入院诊断

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肛肠 肛肠
主因“肛缘肿痛半月余。”收住，视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。初步诊断: 中医：肛痈（湿热下注）西医：混合痔、肛周脓肿。

入院后完善查体，检查结果回报：无明显异常，无手术禁忌，予以中药外洗，栓剂纳肛治疗，预择期手术。2009年12月21日患者因家中有事，要求出院，给予办理。

中医诊断：肛痈（湿热下注）
西医诊断：混合痔
肛周脓肿

无
无

1、便后坐浴。
2、富含纤维素饮食，禁食辛辣、饮酒。
3、保持大便通畅，肛周清洁。
4、继续便后肛门局部置药。
5、一周后门诊复查，根据病情变化随时到我院就诊。

陈 刚