手足口病重症病例的早期筛查和救治.doc

手足口病重症病例的早期筛查和救治
山东省立医院

概况
¨ 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
¨ 引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。
¨ 潜伏期：多为2～10天，平均3～5天。
临床表现
¨ 第1期：手足口病
¨ 第2期：神经系统受累期
¨ 第3期：心肺功能衰竭前期
¨ 第4期：心肺功能衰竭期
¨ 第5期：恢复期
第1期：手足口病期
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1～2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
第2期：神经系统受累期
¨ 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1～5天左右出现：发热超过2天，体温可高于39℃，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；
¨ 眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。
¨ 实验室检查
¨ 血常规、血糖、生化
¨ 脑脊液检查
¨ 超声心动图 （可考虑）
¨ MRI （如果需要可考虑,但不建议CT)
第3期：心肺功能衰竭前期
¨ 血压升高（收缩压大于118mgHg） 、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可达200次/分以上) 、呼吸增快（30～40次/分（按年龄） 、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长＞3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。
– 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
¨ 实验室检查
– 血常规、血糖
– 脑脊液检查
– 动脉血气分析
– 超声心动图
– 胸片
第4期：心肺功能衰竭期
¨ 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。
¨ 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。
¨ 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
¨ 实验室检查
¨ 血常规、血糖、生化
¨ 动脉血气分析
¨ 超声心动图
¨ 胸片
¨ 血培养 （如果不能排除败血症休克）
第5期：恢复期
¨ 生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。
重症病例早期识别
(一)持续高热不退。
(二)精神差、嗜睡、烦躁； 肌阵挛(易惊)、呕吐。
¨ 重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。
发生肺水肿的危险因素
主要有以下五个因素
¨ 一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；
¨ 二、心率增快（与体温不成比例）；
¨ 三、呼吸增快
¨ 三、白细胞升高；
¨ 四、血糖升高；
¨ 五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。
重症病例主要死因
神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。
呼吸循环系统：全部累及。
主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。
平均死亡年龄为1.5岁。
临床救治原则与方法
救治关键
¨ 识别手足口病皮疹；
¨ 识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；
¨ 识别交感神经兴奋表现；
¨ 对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。
第1期:手足口病出诊期
¨ 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
¨ 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。
¨ 病因治疗：可适当选用利巴韦林等。
¨ 无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。
第2期:神经系统受累期
¨ 控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。
¨ 适当控制液体入量。
¨ 静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。适用症：无菌性脑膜炎无需使用，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。
¨ 氧疗。
¨ 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。
¨ 目前不主张应用糖皮质激素治疗。
¨ 密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。
第3期:心肺衰竭前期
¨ 保持呼吸道通畅，吸氧。
¨ 建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。
¨ 适量补液。
¨ 头肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。
¨ 使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.次，开始每2～4小时一次，30min静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。
¨ 静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。
¨ 可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情稳定后，尽早减量或停用。
¨ 心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐渐增快(心率≥150次/分)、毛细血管再充盈时间延长＞3秒，则可给予米力农，负荷量： 25～75μg/kg，之后 0.25～0.5μg/kg.min持续静脉滴注。
¨ 左西孟旦 ：为钙离子增敏剂，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，同时本品具有强力的扩血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀释，起始以12～24μg/kg负荷剂量静注10min，而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用药30～60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为0.2～0.5μg/(kg·min)。建议进行6～24h的输注。
¨ 血压明显增高时（＜2岁，收缩压＞118mgHg，舒张压＞ 82mgHg；3～5岁，收缩压＞118mgHg，舒张压＞ 84mgHg） ，可选用硝酸甘油0.5μg/kg.min ，根据血压改变可逐渐增至3μg/kg.min；硝普钠0.5μg/kg.min，可逐渐增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min静脉点滴。
¨ 选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。
¨ 抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁10～20mg/kg.d）、质子泵抑制剂（奥美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。
¨ 退热治疗；
¨ 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；
¨ 烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等；
¨ 不建议预防性应用抗菌药物；；
¨ 保护脏器功能。
第4期:心肺衰竭期
¨ 标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现
– 低血压/休克
– 肺水肿/出血
– 心脏衰竭
– 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。
– 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。
– 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。
¨ 休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10～20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。
¨ 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。
¨ 如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。
¨ 低血压休克患者可应用多巴胺5～15μg/kg.min 、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min 、肾上腺素和去甲肾上腺素0.05～2μg/kg.min等。
机械通气治疗
机械通气的目的
¨ 主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。
机械通气指征
¨ （1）呼吸急促、减慢或节律改变；
¨ （2）气道分泌物呈淡红色或血性；
¨ （3）短期内肺部出现湿性啰音；
¨ （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；
¨ （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；
¨ （6）频繁抽搐伴深度昏迷；
¨ （7）面色苍白、紫绀；血压下降
¨ 如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.1～0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按0.05～0.2mg/kg.h维持静脉滴注；芬太尼1～2μg/kg静脉推注，1～4μg/kg.h维持；单用或联合应用。
导管的选择
¨ 内径:无套囊导管 (mm)=4+年龄 (岁)/4
¨ 有套囊导管 (mm)=3+年龄 (岁)/4
¨ 经口插管深度 (cm)=12+年龄/2
呼吸机模式
SIMV +PC
呼吸机参数的初调参数
¨ （1）潮气量 (Vt) 主张小潮气量6～8ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。
¨ （2）呼吸频率(f) 根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为20～40次/分。
¨ （3）吸气峰压 (PIP) 一般肺部病变轻者可设15～2OcmH2O，中度病变20～25cmH2O，重度病变25～30cmH2O。
（4）呼气末正压 (PEEP) 肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要，可设为5～17cmH2O，无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
¨ （5）吸呼比 (I:E) 一般为1:1.5～2。
¨ （6）吸人氧浓度 (FiO2) 开始80% ～100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。
撤机的指征
¨ 一般达到下列标谁即可撤机:
¨ （1）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。
¨ （2）呼吸平稳、通气功能良好，能自行保持呼吸道通畅。
¨ （3）咳嗽有力，能自主排痰。
¨ （4）氧合良好 当PIP＜l5cmH2O、PEEP＜4cmH2O、SlMV方式机械呼吸＜l0次/分，或者CPAP持续l小时，FiO2＜40%时，PaO2＞6OmmHg，PaCO2＜5OmmHg
静丙的应用
¨ 第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。
¨ 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140～150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。
¨ 第4期使用IVIG的疗效有限。