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Stanford B型主动脉夹层的介入治疗探讨
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主动脉夹层(AD)是循环血液进入主动脉壁内并分离其中层所形成的夹层血肿，沿主动脉纵轴扩展，是一种具有致命危险的主劫脉疾病。其主要病因为高血压、遗传因素、结缔组织代谢异常等。主要病理变化为严重的中层囊性坏死、中层弹力纤维稀疏、黏液样变性。高峰发病年龄50-70岁，多为男性患者，如不加治疗，Stanford B型AD急性期死亡率为25％，5年存活率仅为10％。因单纯内科治疗对病情改善有限，外科治疗创伤大、病死率高、操作复杂，而介入治疗，尤其对Stanford B型AD具有微创、安全、恢复快、操作筒便、近期疗效确切、病死率低等特点，受到广泛瞩目。
目前介入治疗主动脉夹层的方法主要包括内膜片造口或开窗[1]，覆膜支架，分支支架植入，裸支架技术以及上述几种技术的联合应用[2]。
1. 内膜片造口或开窗术
内膜片造口或开窗术是在主动脉夹层造成器官缺血时，为了平衡真假腔的压力，缓解动力性阻塞而采取的方法。当假腔明显影响真腔血运造成器官缺血或假腔远端无向血管内破口造成假腔持续扩大有向血管外破裂危险时可以在夹层假腔远端应用穿刺技术将导丝自真腔引人到假腔，然后进行球囊扩张或放置支架，从而在假腔远端部位内膜形成人为破口，建立连接真腔与假腔的通道，以降低假腔的血液压力从而达到防止血管破裂及缓解缺血的目的。内膜片造成或开窗术不受主动脉夹层第一破口位置的限制，但技术上要求较高，手术时间长，不利于广泛开展，而且开窗术后假腔不易血栓化，可能晚期会出现主动脉夹层动脉瘤形成或主动脉破裂。
2. 覆膜支架腔内隔绝术
1994年Dake等成功的采用腔内隔绝术治疗主动脉夹层以来，覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层成为国内外介入放射学研究的热点之一。
覆膜支架是目前主动脉夹层腔内治疗的主要技术[3]。覆膜支架可以封堵夹层破口、减少进入假腔的血流、恢复真腔供血、恢复阻塞分支血管的血流灌注、防止夹层破裂。虽然目前尚无研究对比覆膜支架与主动脉内膜片造口或开窗术的疗效，但覆膜支架更受青睐，因为覆膜支架操作相对简单，手术时间短，介入医师对材料更为熟悉。且血流动力学模型已经表明覆膜支架较开窗术可减少假腔血流，促进假腔血栓化，改善主动脉重构。因此有人建议，对于复杂型夹层，如果破口位置适宜覆膜支架，建议覆膜支架治疗，如果破口位置不适合支架封堵，建议开窗治疗。
shimono等总结的解剖适应证如下：(1)降主动脉破口位于胸10动脉近侧段。(2)与支架近端接合的主动脉无明显扩张(直径>38 mm)或动脉粥样硬化。(3)无严重的主动脉瓣反流。(4)无冠状动脉或头臂动脉缺血。(5)股动脉和髂动脉的直径可以保证传输系统的进入(最小18 F)。(6)原发破口位于降主动脉或距左锁骨下动脉以远1.0 cm以上。
内漏是在EVGE治疗过程中最常见的并发症之一[4]，多因支架释放后与主动脉壁贴合不紧密、释放位置不准确等原因造成。如果内漏持续存在，可使假腔持续存在、进展、破裂，甚至导致死亡。内漏量<10％13帕一般能自行消失，>10％的内漏应综合病人情况选择加用cuf f球囊扩张或者进行开放手术治疗。防止术后内漏发生提出以下几点：( 1)支架覆膜顶端应较术中DSA所示破口位置更靠近LSA 1.5 cm左右。( 2)释放支架前一定要控制血压在80- 90 mmHg之间，同时选择支架的直径应该比所测直径大10％一20％。( 3) 尽量避免急性期进行EVGE治疗，如果病情允许，在慢性期进行治疗。
截瘫是EVGE术后最严重的并发症之一，文献报道发生率为0～4％[5]。主要是由于胸腰段脊髓的供血动脉一根髓大动脉被支架覆盖引起。根髓大动脉多发自第6—12肋间动脉。选择支架尽量避免覆盖第6肋间动脉以下。防治措施：(1)恰当选择移植物的长度。（2)如果破口位于T8一L3，一般有两种方法可供选择。一是选择不带人工血管的裸支架固定于破口，使夹层与外膜相贴附，达到消除或减小破口的目的，同时保护肋间动脉等重要分支；另一方法是通过选择性动脉造影，指导支架的选择和准确释放，以保留主要肋间动脉或腰动脉。(3)针对再灌注损伤，某些药物对减轻中枢神经系统缺血再灌注损伤有确切的疗效，预防性应用能减少截瘫或轻瘫的发生率，脊髓缺血损伤发生后早期用药，也能部分甚至完全改善症状。。(4)其他措施：脑脊液引流、低温麻醉和巴比妥盐的应用，能通过降低脊髓的代谢率，降低截瘫的危险性。
下表为我科2012年诊治B型主动脉夹层患者有关临床资料，所有患者均采用主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，以男性患者居多，所有患者均成功放置覆膜支架，其中5例完全封堵LSA开口，所有患者术后随访1-12月，其中1例患者术后发生内漏，经正规内科治疗后自行闭合，其余患者均无支架移位、断裂、探险、内漏、截瘫等术后并发症发生。

表2 患者临床资料

姓名 性别 年龄（岁） 病程（天） 诱因 合并疾病 术后并发症
王晓龙 男 23 51 外伤 多发骨折 无
贾润和 男 58 21 无 高血压10年 内漏
张喜材 男 60 17 无 无 无
付志刚 男 37 27 无 高血压、肾梗死 无
王玉成 男 49 14 无 高血压1年 无
马三 男 76 14 无 高血压5年 无
邓国华 女 50 14 无 高血压 无
奇文玉 男 59 13 无 无 无
韩蜂 女 68 41 无 高血压、脑梗死 无
王建团 男 42 21 无 高血压 无
康凤义 男 72 27 无 高血压 无
刘平安 男 57 26 无 高血压 无
王银为 男 76 22 无 高血压8年 无
文海 男 45 40 无 高血压3年 无
杨毛眼 女 72 46 无 无 无

3. 分支支架植入术
分支支架植入可以用于治疗由于夹层内膜片或血肿造成的主动脉分支静止型阻塞，在采用了覆膜支架或开窗方法改善了动力型阻塞后，如果分支血管血流仍不理想，可采用分支支架植入。如果肠系膜上动脉与肾动脉或髂动脉缺血同时存在，应优先解决肠系膜上动脉，因为肠道的缺血耐受性差。
4. 杂交技术
近年来杂交技术应用广泛，主要应用于破口距主动脉主要分支较近，锚定区不够或夹层已累及分支时，通过外科技术先对分支血管进行搭桥重建，再行腔内治疗。另外，对分支的保护也可采取覆膜支架开窗、烟囱技术或分支覆膜支架。近年来也有人采用封堵器治疗夹层破口或封堵Ⅱ型内漏，取得良好效果。究竟选择何种治疗方法主要取决于介入治疗的指征、夹层及分支的解剖特点以及真假腔的血流动力学特征。夹层的紧急治疗是要恢复缺血器官的血流灌注及防止夹层破裂，另外介入治疗可以预防夹层远期并发症，如晚期破裂及主动脉瘤形成。
5. 多层支架
多层支架是由几层裸支架缠绕在一起的一种3D结构的支架，最初用于周围动脉瘤的治疗，近来也应用于胸腹主动脉瘤及主动脉夹层的治疗[6]。多层支架可以减少支架外瘤腔内或假腔的血流速度达90％以上，改善瘤腔或假腔内的涡流，减轻血流对瘤腔、假腔的压力，促进假腔或瘤腔血栓化，但同时可以保留分支血管的血流供应。因此，目前多层支架主要
应用于夹层破口或瘤腔接近主动脉主要分支的患者，以保证腔内治疗后器官的血流灌注，但目前尚缺乏大规模临床资料。
已有研究证明了限制性裸支架在急性主动脉综合征治疗中的有效性。急性主动脉综合征覆膜支架治疗的并发症之一为支架远端再发夹层或破裂，这一并发症的发生主要是由于支架远端主动脉真腔小，支架直径与支架远端主动脉直径不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架与支架远端主动脉成角。限制性裸支架技术是在预计放置覆膜支架远端的位置预先植入一枚裸支架，然后将覆膜支架远端释放在裸支架内，从而改善支架整体与主动脉的柔顺性，预防支架远端夹层或破裂的发生。在真腔被假腔压迫时或是破口位于主动脉主要分支附近时在主动脉真腔内置人裸支架也可以恢复真腔压力及血流，促进假腔血栓化。
采用介入治疗stanford B型AD可在大多数情况下替代传统的外科手术治疗，并可扩大到外科治疗所无法处理的更复杂、更危重的病例。支架治疗基可以不输血，缩短辅助呼吸时间，明显减少手术并发症，降低手术死亡率，治疗费用也低于外科手术。今后，在支架材料、支架装置及送放技术方面将有更长足发展，支架将被压缩得更细，从而降低对送入动脉的要求。支架的分支结构也在研究中。当然，支架输送技术也还需继续改进，而且这种改进是不间断的。随着实时磁共振成像(Real-time MRI，简称rtMRI)和支架材料的发展，在rtMRI指引下动物模型介人治疗主动脉夹层已经获得成功，并且是安全有效的，其指引导丝由涂有聚四氟乙烯树脂的镍钛合金构成。支架内铂-铱合金、钴-镍-铬合金构成，包括1个惰性装置和3个不同的活性装置，惰性装置由镍钛记忆合金材料组成，其可视见度基于其固有的磁性所产生的磁敏感性伪影(即：在MRI上产生的黑点)；3个活性装置是指包埋在指引导管内的MRI接受线圈(即：与扫描仪发生电连接的线圈)，它只对邻近组织发出的信号敏感，并在MRl成像中发出亮点。rtMRl使正常组织和假腔同时成像，并使二者区别开来，可以提供三维立体空间结构，同时，从空间上分辨血流动力学信息，如操作过程中的血流速度。rtMRl能充分体现主动脉壁的膨胀性和顺应性。另外，rtMRI也使医务人员和患者避免放射线对身体的伤害，rtMRI较DSA有着更好的应用前景。

4 参考文献
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