外科护理学知识.doc

（八）1、外科感染：指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。
2、外科感染特点：混合感染；有明显的局部症状和体征；发展后可导致化脓、坏死。
3、外科感染分类：1）按致病菌种类和病变性质分类：非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，多由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌等非特异性致病菌引起。通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓，特异性感染。2）按感染病程分类：急性感染3周以内、慢性感染超过2个月、亚急性感染介于两者之间。
4、特异性感染：指由结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等特异性致病菌引起的感染。
5、条件性感染：通常条件下非致病菌或致病力低的病菌，由于数量多和毒力增大或机体免疫力下降而引起的感染为条件性感染，又称机会性感染。
6、二重感染：在应用光谱抗生素或联合应用抗生素治疗感染的过程中，原有的致病菌被抑制，但耐药菌株，如金黄色葡萄球菌或白色念珠菌等则大量繁殖可引起二重感染，又称菌群交替症。
7、感染的转归：炎症局限、炎症扩散、转为慢性炎症。
8、感染临床表现：急性炎症有红肿热痛和局部功能障碍的典型表现。体表脓肿形成后，触之有波动感。
9、外科感染的处理原则：消除导致感染的病因和毒性物质及坏死组织；积极抗感染；提供营养支持，增强抗感染和组织修复能力。
10、全身性感染：指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。
11、脓毒症：是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
12、菌血症：指在脓毒症的基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。
13、全身感染常继发于严重创伤后的感染、各种化脓性感染、长期静脉内留置导管、不恰当的使用激素。主要诱发因素：致病菌数量多、毒力强和（或）机体抵抗力低下。
14、革兰阴性杆菌所致的脓毒症较严重，其临床特点为毛细血管扩张、通透性增加和微循环瘀滞而致有效循环血量减少，三低现象——低温、低白细胞、低血压，早期即可发生感染性休克。【填空】
15、全身性感染临床表现：主要表现有原发感染病灶、全身炎性反应和器官灌注不足。
16、全身感染处理原则：早期、联合、足量、有效选用抗生素控制感染；及时处理原发感染灶；支持治疗；对症治疗。
17、破伤风杆菌产生的外毒素为痉挛毒素和溶血毒素。发作期典型症状是在肌紧张性收缩基础上呈阵发性的强烈痉挛，苦笑面容。青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效。

（九）1、损伤临床表现：1）症状：疼痛、发热，一般不超过38.5℃、全身炎性反应综合征；2）体征：生命体征不稳定、创口和出血、压痛和肿胀、活动或功能障碍。
2、损伤按皮肤完整性可分为闭合性损伤和开放性损伤。
3、全身炎性反应综合征SIRS：指损伤后，由于交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。
4、损伤处理原则：优先抢救生命，再恢复机体结构与功能的完整性。
5、通常在伤后6~8小时内实施清创术可达Ⅰ期缝合；污染较重或处理时已超过8~12小时的伤口做Ⅱ期缝合。有开放性伤口者，在伤后12小时内注射破抗1500U。Ⅰ期缝合的伤口在术后2~3日换药一次。
6、挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。应遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止出现急性肾衰竭。
7、烧伤按深度分类：Ⅰ度(表皮)、浅Ⅱ度(真皮浅层)为浅度烧伤，深Ⅱ度(真皮深层)和Ⅲ度(全层皮肤或更深)则为深度烧伤。
8、烧伤面积分类：中国九分法：头3面3颈也3；手5前6(双)上臂7；前后躯干各13；还有会阴计作1；双臀5，双足7；小腿13，大腿21。手掌面积为体表总面积的1%。儿童头面颈部面积%=9%+(12—年龄)%，双下肢面积%=46%—(12—年龄)%。【计算】
9、烧伤分期：急性渗出期（休克期），烧伤后48h内最大危险是低血容量性休克；急性感染期、修复期。
10、急性感染期深度烧伤可致烧伤创面脓毒症，常发生在伤后2~3周。
11、烧伤临床表现：1）症状：疼痛、休克、发热，2）体征：Ⅰ度烧伤又称红斑烧伤，表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，2—3天内症状消退。浅Ⅱ度烧伤：有大小不一的水疱形成，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高。深Ⅱ度烧伤：表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌或骨骼。创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂。吸入性烧伤。
12、烧伤处理原则：现场急救、防治休克、疮面处理和防治感染。

（十一）1、肿瘤：是人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，引起细胞遗传物质基因表达失常，细胞异常增殖而形成的新生物。
2、恶性肿瘤来自上皮组织者称“癌”，来自间叶组织者称“肉瘤”，胚胎性肿瘤称为母细胞瘤。
3、恶性肿瘤转移方式：直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。
4、国际抗癌联盟UICC提出了TNM分期法，T指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移，再根据肿块大小、浸润深度在字母后标以数字0~4，表示肿瘤的发展程度。1代表小，4代表大，0代表无；有远处转移为M1，无为M0。临床无法判断肿瘤体积时则以TX表示。根据TNM的不同组合，临床将之分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
5、恶性肿瘤的局部表现：首要症状是肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状。
6、癌症预防分三级：一级预防为病因预防，消除或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高生存率，降低死亡率；三级预防是诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。

（十二）1、甲状腺癌临床表现：初期为颈部单个、质地硬而固定、表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。晚期颈淋巴结肿大，因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等。若颈交感神经节受压可引起Horner综合征。甲状腺癌转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨）和肺。
2、甲状腺癌的放射性核素扫描多提示冷结节且边缘较模糊。
3、甲状腺癌术后常见并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐。呼吸困难和窒息是最危急的并发症，多发生在48h内，常见原因有切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。
4、甲状腺癌术后护理：1）呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施包括体位：待病人血压平稳或全麻清醒后取高斜坡卧位（半坐卧位）；引流：一般引流会持续24~48h，引流目的是为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，防止术后气管受压；饮食：术后6h可进少量温或凉流质，禁忌过热流质；急救准备：常规准备无菌气管切开包；急救措施：立即配合进行床边抢救，即剪开缝合线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，病情稳定后，再送手术室做进一步检查、止血和其他处理。喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应立即遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松，必要时可行环甲膜穿刺或气管切开。2）喉返或喉上神经损伤：缝扎引起的神经损伤属于永久性；钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性。3）手足抽搐发作处理：立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml，补钙最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂。
5、甲状腺功能亢进：简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
6、甲亢分类：原发性甲亢—两侧对称，常伴眼球突出，又称突眼性甲状腺肿、继发性甲亢、高功能腺瘤。
7、甲亢典型临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三大主要症状。（对称性肿大，突眼为重要体征之一，典型者双侧眼球突出、眼裂增宽）。
8、甲状腺大部切除术适应证：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；抗甲状腺药物或I131治疗后复发或坚持长期用药有困难者。
9、脉率增快及脉压增大作为判断病情严重程度和治疗效果的重要指标。常用计算公式：基础代谢率%=（脉率+脉压）—111，以±10%为正常，＋20%~＋30%为轻度甲亢，＋30%~＋60%为中度甲亢，＋60%以上为重度甲亢。测定必须在清晨、空腹和静卧时进行。
10、甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，临床表现为术后12~36h内病人出现高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不当或不及时，病人常迅速死亡。其原因和诱因可能与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。
11、甲亢病人术前药物准备的护理：术前药物准备方法通常有：开始即用碘剂，2~3周后待甲亢症状得到基本控制后，便可进行手术。常用碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次口服，第一日每日3滴，第2日每日4滴，依此逐日递增至每次16滴止，然后维持此剂量。先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1~2周，在行手术。少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后在继续单独服用碘剂1~2周后手术。在此期间应严密观察用药的效果与不良反应。对于不能耐受碘剂或合并应用硫脲类药物，或对此两类药物无反应的病人，主张与碘剂合并或单用普萘洛尔作术前准备。术前不用阿托品，以免引起心动过速。
12、术前饮食指导：禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。

（十四）1、腹膜炎：是发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。
2、腹膜炎按发病机制分为原发性与继发性两类。两者区别是：是否有原发病灶。
3、继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，致病菌以大肠杆菌最多见。病因：腹内内脏器官穿孔与破裂：胃十二指肠所致的是最常见原因；腹腔内脏器官缺血、渗出及炎性症状扩散；其他，如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染。
4、原发性腹膜炎：腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症，称为原发性腹膜炎。
5、急性腹膜炎临床表现：1）症状：腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐；体温、脉搏的变化；感染、中毒表现；2）体征：最重要的体征是腹膜刺激征。定义：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。
6、继发性腹膜炎非手术治疗措施：体位：半卧位；禁食和胃肠减压；静脉输液、纠正水、电解质紊乱；合理应用抗菌药；对症处理：镇静、止痛和吸氧等；物理治疗。
7、术前去半卧位的目的：促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状、利于引流和局限感染；避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响；减轻疼痛。

（十五）1、疝：体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位，称为疝。最常见疝内容物是小肠。
2、腹外疝：是由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或空隙向体表突出所形成。
3、腹外疝发病的主要原因：腹壁强度降低、腹内压增高。
4、腹外疝分类：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。
5、直疝三角（海氏三角）外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。
7、由于右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多见。
8、斜疝与直疝的鉴别【发病年龄、突出途径、疝块外形、回纳疝块后压住深环、精索与疝囊的关系、疝囊颈与腹壁下动脉的关系、嵌顿机会】 斜疝：多见于儿童及青壮年；经腹股沟管突出，可进阴囊；椭圆或梨形，上部成蒂柄状；疝块不再突出；精索在疝囊后方；疝囊颈在腹壁下动脉外侧；较多。 直疝：多见于老年；由直疝三角突出，不进阴囊；半球形，基底较宽；疝块仍可突出；精索在疝囊前外方；疝囊颈在腹壁下动脉内侧；极少。
9、股疝最易发生嵌顿。女性股疝、脐疝易发生绞窄。
10、预防腹内压增高的措施有：戒烟；积极治疗支气管炎、前列腺增生和便秘；多饮水、多吃含粗纤维的食物，以软化大便和保持大便通畅；注意保暖，避免呼吸道感染；术后病人咳嗽时用手将腹部伤口向内按压；避免过早半卧位、下床活动及剧烈活动。
11、预防阴囊水肿方法：用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。
12、发生腹部切口疝的最主要原因是切口感染。

（十六）1、腹部损伤分类：1）按体表有无伤口分为开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤；2）按损伤的腹腔器官性质分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质性脏器比其他脏器更容易破裂，损伤排序：脾、肾、肝、胰。空腔脏器损伤排序：小肠、胃、结肠、膀胱。
2、脾破裂分类：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂最常见。
3、实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现；空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。
4、胃肠道穿孔者，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影（游离气体）。疑有空腔脏器损伤，首选影像学检查是X线；实质性脏器损伤最有助明确诊断的依据是腹腔穿刺抽出不凝固血液。
5、诊断性腹腔穿刺：穿刺点多选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。
6、腹部损伤非手术治疗：防治休克：输液、输血、扩充血容量，维持有效循环；对出血者，应用止血药；抗感染：联合应用光谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；禁食和胃肠减压；镇痛；保持呼吸道通畅。

（十七）1、胃癌好发于胃窦部。分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，分三型：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（浅表型）、Ⅲ型（凹陷型）。进展期胃癌包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。按Borrmann分法分四型：Ⅰ型（结节型）、Ⅱ型（溃疡局限型）、Ⅲ型（溃疡浸润型）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。
2、胃癌转移途径：直接浸润；淋巴转移是胃癌主要转移途径。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移到脐周。血行转移：最常见转移至肝。腹腔种植：女性病人发生在卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。
3、不同部位的胃癌特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现；肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。
4、胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。
5、X线钡餐检查：结节型胃癌表现为突向腔内的充盈缺损；溃疡型胃癌主要显示胃壁内龛影；浸润型胃癌可见胃壁僵硬、蠕动波消失，呈狭窄的革袋状胃。
6、胃癌术后早期并发症：术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻。
7、倾倒综合征：系由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。早期倾倒综合征多发生在进食后半小时内，为一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状；晚期倾倒综合征是餐后2~4小时病人出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现，又称为低血糖综合征。早期者主要通过饮食来调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10~20分钟。晚期者出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。
8、胃癌根治术后饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食，每次50~80ml；第3日进全量流质饮食，每次100~150ml；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10~14日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，直至恢复正常饮食。每次饮食后需观察病人有无腹部不适。
9、胃溃疡多发生于胃小弯，十二指肠溃疡好发于肠球部（壶腹部）。
10、胃十二指肠溃疡主要临床表现为慢性病程和周期性发作的节律性腹痛。十二指肠溃疡为饥饿痛或夜间痛，胃溃疡为餐后饱食痛。
11、胃镜检查是诊断胃十二指肠溃疡的首选检查。
12、溃疡手术治疗适应证：内科治疗无效的顽固性溃疡；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有恶变。
13、胃十二指肠溃疡手术治疗方式：胃大部切除术（首选）、胃迷走神经切断术。
14、胃大部切除术治疗溃疡原理：切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量；切除了溃疡本身及溃疡好发部位。
15、胃大部切除术包括毕Ⅰ式胃大部切除术、毕Ⅱ式胃大部切除术、胃大部切除术后胃空肠吻合术。
16、毕Ⅰ式胃大部切除术即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，适用于胃溃疡。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理形态，术后胃肠道反应少；缺点是增加了术后溃疡复发机会。
17、毕Ⅱ式胃大部切除术即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠胃溃疡。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道紊乱的可能性比毕Ⅰ式大。
18、胃迷走神经切断术分三种类型：迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性…。
19、诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔最有意义的依据是X线检查时膈下有游离气体。

（十八）1、肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。
2、肠梗阻分类：1）根据发生的基本原因分类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。2）根据肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。3）根据梗阻部位分为高位和低位肠梗阻。
3、肠梗阻共同的表现：腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气。腹痛：单纯性机械性肠梗阻为阵发性腹部绞痛，绞窄性肠梗阻为腹痛间歇期缩短、呈持续性剧烈腹痛，麻痹性肠梗阻为全腹持续性胀痛，肠扭转所致闭袢性肠梗阻为腹部持续性绞痛伴阵发性加剧，肠蛔虫堵塞为阵发性脐周腹痛。呕吐：早期肠梗阻呕吐多为反射性。高位肠梗阻早期呕吐频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物、胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟且少，呕吐物呈粪样，麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性，绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。腹胀：高位肠梗阻腹胀较轻，低位肠梗阻腹胀明显，闭袢性肠梗阻腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻均匀性全腹胀。
4、肠梗阻的处理原则：尽快解除梗阻，纠正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱。
5、禁食、胃肠减压的目的：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。
6、绞窄性肠梗阻症状和体征：腹痛持续并加剧，腹痛间隙缩短；腹胀不对称，腹部有压痛性包块；有明显的腹膜刺激征，白细胞计数逐渐上升，体温升高；呕吐物、胃肠减压及排便中有血性液体。
7、肠瘘：指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。
8、肠瘘分类：1）按瘘发生的原因分先天性、后天性；2）按肠腔是否与体表相通分肠外瘘、肠内瘘；3）按肠道连续性是否存在分侧瘘、端瘘。

（十九）1、麦氏点：阑尾体表投影约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口标记点。
2、急性阑尾炎最常见病因：阑尾管腔阻塞。
3、急性阑尾炎按病理类型可分为：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
4、急性阑尾炎的转归：炎症消退、炎症局限、炎症扩散。
5、急性阑尾炎常见症状：转移性右下腹痛最典型、胃肠道反应、全身表现；体征：右下腹压痛、腹膜刺激征、右下腹包块；三个实验：结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌实验。
6、小儿急性阑尾炎特点是右下腹体征不明显；妊娠期急性阑尾炎特点：压痛点上移；腹肌紧张、压痛、反跳痛不明显；大网膜难以包裹阑尾，致腹膜炎不易局限而引起腹腔内扩散；炎症刺激子宫易致流产或早产，威胁母子安全。老年人急性阑尾的特点是临床表现轻而病理改变重。

（二十）1、直肠肛管周围脓肿：指发生在直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展才成为脓肿。
2、直肠肛管周围脓肿按部位分类及临床表现：1）肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最为常见，多表现为肛周持续跳动性疼痛。以局部症状为主，全身感染症状少见；2）坐骨肛管间隙（窝）脓肿：炎症较重时局部红肿热痛明显；3）骨盆直肠间隙/窝脓肿：全身症状重而无典型局部表现，常表现有直肠刺激征和膀胱刺激征。
3、肛瘘：为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。
4、绝大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来。
5、肛瘘临床表现：1）症状：有肛周脓肿病史，血性分泌物刺激引起局部瘙痒，外口假性愈合或暂时封闭时会再次形成脓肿，破溃后症状减轻。上述症状反复发作是肛瘘的特点。2）体征：1个或数个外口，呈红色乳头状隆起，有压痛，压之可排出少量脓液或脓性分泌物。
6、肛裂：指齿状线一下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的小溃疡，多见于青、中年人。禁忌直肠指检。
7、肛裂三联症：前哨痔、肛裂与肛乳状肥大。
8、肛裂临床表现：典型的、反复发作的疼痛、便秘和出血。
9、痔：是肛垫病理性肥大或移位。分为内痔、外痔、混合痔。
10、内痔：指肛管血管垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
11、外痔：指齿状线远端皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
12、痔临床表现：1）内痔主要表现为便血及痔块脱出；便血特点是无痛性间歇性便后出鲜血。2）外痔主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒；血栓性外痔主要临床表现为剧烈疼痛。3）混合性痔兼有内外痔表现，严重时可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔。
13、内痔各期的临床表现：Ⅰ度：排便时出血，便后出血自行停止，无痔块脱出；Ⅱ度：常有便血，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳；Ⅲ度：偶有便血，痔在腹内压增高时脱出，无法自行回纳，需用手辅助；Ⅳ度：偶见便血，痔块长期脱出于肛门，无法回纳或回纳后又立即脱出。
14、大肠癌分型：肿块型：肿瘤呈菜花状；溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的碟形或卵圆形，为最常见类型；浸润型：肿瘤呈环状浸润。
15、大肠癌最常见的转移方式为淋巴转移。
15、结肠癌因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，肿瘤多呈肿块型，病人腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；左半结肠肠腔相对较小，肿瘤多为浸润型生长引起环状缩窄，临床以肠梗阻症状多见。
16、结肠癌常见症状：最早出现排便习惯和粪便性状改变；腹痛；腹部肿块；肠梗阻多为晚期症状，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后加重；全身症状：贫血消瘦乏力低热。
17、直肠癌症状：直肠刺激症状；最常见症状：黏液血便；粪便变细和排便困难；转移症状。

（二十二）1、肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。
2、胆道系统是病原菌最主要的入侵途径和最常见的病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。细菌性肝脓肿主要临床症状为寒战、高热，肝肿大伴疼痛。
3、阿米巴性肝脓肿常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。
4、肝癌的大体类型可分四种：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。弥漫型最少见，预后差。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和小于3cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。
5、肝癌按组织病理学分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型。最常见的肝细胞型。
6、肝癌血行转移部位最多见于肺，淋巴转移至肝门淋巴结为最多。
7、肝癌临床表现：1）症状：肝区疼痛为最常见和最主要症状、消化道和全身症状；2）体征：肝呈进行性肿大。3）有癌旁综合征表现。
8、肝癌并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血、激发感染。
9、甲胎蛋白AFP测定是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。诊断标准为对流电泳法阳性，或放射免疫法测定≥500μg/L且持续4周或AFP≥200μg/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤，应考虑肝细胞癌。
10、在B超引导下行细针穿刺活检对肝癌就有确诊的意义。
11、早期手术切除是目前治疗肝癌最有效的办法。
12、肝动脉栓塞化疗TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法。
13、原发性肝癌术前预防肝性脑病的措施：术前3天进行肠道准备，链霉素或卡那霉素1g，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。
14、肝癌介入治疗后预防出血的护理：嘱病人平卧位，拔管后穿刺点压迫15min，卧床24h，防止局部出血，穿刺处沙袋加压1h，穿刺侧肢体制动6h。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。
15、肝癌介入治疗导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释2~3ml（25U/ml）冲洗导管。
16、栓塞后综合征：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。
17、继发性肝癌：系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌。

（二十六）1、原发性下肢静脉曲张：指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。
2、浅静脉曲张的主要原因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉内压力持续升高。
3、下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张少见。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。后期会出现的主要并发症有：血栓性浅静脉炎、足靴区湿疹或慢性溃疡、曲张静脉破裂出血。
4、下肢静脉曲张特殊检查：大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验。P351
5、血栓闭塞性脉管炎常见病变部位是下肢的中小动静脉，以动脉为主。重要护理措施——绝对戒烟。
6、血栓闭塞性脉管炎临床分为四期：Ⅰ期患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，患肢动脉已有局限性狭窄病变；Ⅱ期患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状；Ⅲ期以缺血性静息痛为主要症状；Ⅳ期以出现指（趾）端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。

（二十七）1、颅内压增高：由于颅脑疾病如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积血等原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96kPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征，称为颅内压增高。
2、成年人正常颅内压为0.69~1.96 kPa（70~200mmH2O）。
3、颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。
4、颅内压增高临床表现：“三主征”为头痛、呕吐、视神经盘水肿。意识障碍及生命变化如Cushing综合征即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢、宏大有力；呼吸深慢等（两慢一高体征）。
5、颅内压增高处理原则：首先是处理原发疾病，颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。
6、脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
7、脑疝可分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。
8、小脑幕切迹疝临表：颅内压增高症状、进行性意识障碍、瞳孔改变、运动障碍、生命体征变化(深昏迷)。
9、枕骨大孔疝临床表现：生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。早期即可突发呼吸骤停而死亡。

（二十八）1、颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。
2、头皮损伤可分为头皮水肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
3、颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。临床意义在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。
4、颅骨骨折分类：1）按骨折部位分为颅盖骨折、颅底骨折；2）按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折；3）按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。
5、颅盖骨折临床表现：1）线性骨折：发生率最高，常伴发局部骨膜下血肿；2）凹陷性骨折：好发于额、顶部，多为全层凹陷。
6、颅底骨折临床表现：多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。常以出现脑脊液漏确诊颅底骨折。颅前窝骨折以熊猫眼征为特征，脑脊液可从鼻漏出，累及嗅神经、视神经；颅中窝骨折以乳突区瘀斑为特征，脑脊液可有鼻漏和耳漏，累及面神经、听神经；颅后窝骨折以乳突部、咽后壁瘀斑为特征，无脑脊液漏。
7、预防颅内感染禁忌事项：劝告病人勿挖鼻、抠耳；避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏；对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作：严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。
8、脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血管以及神经在受到外力作用后所发生的损伤。
9、脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是立即发生的，有脑震荡、脑挫裂伤；继发性脑损伤是在受伤一段时间后出现的脑受损病变，有脑水肿和颅内水肿等。
10、脑震荡临床表现：伤后立即出现短暂的意识障碍。
11、逆行性遗忘：指病人脑震荡后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟，醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。
12、脑挫裂伤临床表现：意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷；局部症状和体征；头痛、呕吐；颅内压增高和脑疝。脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型。
13、脑挫裂伤以非手术治疗为主，防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键。
14、颅内血肿是颅脑损伤最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。一经确诊，通常手术清除血肿。
15、颅内血肿根据血肿来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
16、硬脑膜外血肿典型意识障碍有中间清醒期。一般成人幕上血肿大于20ml，幕下血肿大于10ml。
17、硬脑膜下血肿意识障碍中间清醒期不明显。

（三十）1、肋骨骨折多见于第4~7肋。分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折。
2、反常呼吸运动：指多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凹。
3、气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。均出现纵膈移位或摆动
4、不同气胸的处理：1）闭合性气胸：小量气胸者的积气一般在1~2周内自行吸收，无需处理；中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷。2）开放性气胸：紧急封闭伤口，使开放性气胸转变为闭合性气胸；3）张力性气胸：迅速排气减压，胸膜腔闭式引流以排出气体，促使肺膨胀。
5、胸膜腔闭式引流1）目的：引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。2）适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。3）置管位置：积气选锁骨中线第2肋间置管引流；低位积液一般在腋中线和腋后线之间第6~8肋间插管引流。
6、胸膜腔闭式引流的护理：1）保持管道密闭：（保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立；搬动病人或更换引流瓶时双重夹闭引流管，防止空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏时，应用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱时，立即用手捏闭伤口处皮肤。）2）严格无菌操作，防止逆行感染：（保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥；引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。）3）保持引流通畅；4）密切观察和记录长玻璃管中水柱波动情况、引流液的量、性质和颜色；5）引流管拔管指征：置管引流48~72h后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24h引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管。拔管后24h内密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。
7、心脏压塞症：心脏破裂时，由于心包缺乏弹性，只要心包腔内急性少量积血就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，导致心脏压塞症。应孙素配合医师行心包腔穿刺减压。
8、闭合性胸部损伤者会出现Beck三联征：静脉压增高；心音遥远、脉搏微弱；脉压小，动脉压降低甚至很难测出。
（三十二）1、肺癌常见四个类型：鳞状细胞癌（鳞癌最多见）、小细胞癌、腺癌、大细胞癌。鳞癌通常先经淋巴转移，血行转移较晚；小细胞癌较早出现淋巴和血行转移；腺癌少数在早期即发生血行转移，淋巴转移较晚发生；大细胞癌常在脑转移后才发现。
2、肺癌临床表现：早期常出现刺激性咳嗽；血性痰；胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛；晚期除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象。
3、肺癌术后维持液体平衡，要严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20~30滴/min为宜。应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。术后所致的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵隔移位。每次放液量不宜超过100ml。

（三十三）1、食管癌胸中段最多见，其次为下段，上段较少。按病理分型可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。
2、食管癌转移途径：主要为淋巴转移，还有直接扩散、血行转移。
3、食管癌临床表现：早期：吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样、牵拉摩擦样疼痛；中晚期：进行性吞咽困难为典型症状。
4、食管癌手术中代食管的最常用器官是胃。
5、食管癌术前胃肠道准备：3日改流质饮食，术前1日禁食。对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘。
6、食管癌术后饮食护理：1）一般原则：需禁食禁饮3~4日，禁食期间持续胃肠减压；不可下咽唾液，注意静脉补充营养。术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。胃肠减压停止24小时后，如无吻合口瘘症状，可进清流食；避免进食生冷硬食物。 食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头抬高。2）相应症状护理：因进食量多、过快或因吻合口水肿所致进食时呕吐，严重者应禁食、肠外营养支持，待水肿消退后再继续进食；食管胃吻合术后病人若有胸闷、进食后呼吸困难，建议少食多餐；术后3~4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。
6、吻合口瘘是早期最严重的并发症，多发生于术后5~10日。护理措施：嘱病人立即禁食；协助行胸腔闭式引流常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。

（三十五）1、泌尿生殖系统常见症状：排尿异常、尿液异常、尿道分泌物、疼痛和肿块。
2、尿流中断：排尿过程中突然中断并伴有疼痛，多见于膀胱结石。
3、尿失禁分为：真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损，先天性或获得性神经源性疾病。压力性尿失禁：当腹压突然增加尿液不随意地流出，如咳嗽、喷嚏、大笑或突然起立时，见于多产的经产妇。充溢性尿失禁：膀胱过度充盈，压力增高，当膀胱内压超过尿道阻力时，引起尿液不断溢出。见于前列腺