医院麻醉前访视单.doc

医院麻醉前访视记录单
姓名
科室 床号
住院号
术前诊断：
年龄： 岁 月
□男□女
身高 cm
体重 Kg
拟施手术：
主诉：
BP： mmHg
R bpm
P bpm
T ℃
其他：
系统情况 现在情况 过去或其他情况
心血管
是
否
□胸痛 □心悸 □瓣膜病变 □杂音
□高血压 □心梗 □易疲劳 □气急

肺和呼吸
是
否
□ 吸烟 □戒烟 □COPD □肺炎
□气管炎 □哮喘 □皮质激素 □TB

泌尿生殖
是
否
□尿毒症 □血尿 □肾功不全 □月经

肝胆胃肠
是
否
□肝病 □反流 □胃潴留 □溃疡

神经
是
否
□中风 □抽搐 □神经肌肉病变

血液
是
否

内分泌/代谢
是
否
□糖尿 □甲亢/低 □胰岛素 □皮质

肌肉
是
否
□重症肌无力 □瘫痪

精神
是
否
□精神分裂症 □抑郁症

产科
是
否

吸烟，酗酒，药物依赖
是
否
□吸烟 □酗酒 □药物成瘾

过敏史/病历记录
是
否
□药物过敏 □药名

既往麻醉史
是
否
□插管困难 □麻醉药过敏

家族史/外科情况
是
否
□麻醉药过敏 □恶性高热

现在使用特殊药物
是
否

全身情况好
是
否

气道通畅度
是
否
□张口<3cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高 □小下颌
□气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤

牙齿
是
否
□松动 □缺失 □戴冠 □上牙 □下牙 □部分 □全部
麻醉穿刺部位
是
否
□感染 □畸形 □外伤

胸部X片
是
否

心电图
是
否

Na
Cl
K
RBC
HGB
HCT
WBC
PT
APTT
肝功
BUN
Cr
Glu
其他

总体评估 ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
是否饱胃？
是
否
目前存在的问题和建议：

麻醉计划：□全身麻醉 □椎管内麻醉 □区域阻滞麻醉 □局部麻醉
□按计划安排手术 □安排当日，但需延迟手术 □继续术前准备，择期安排手术
术前评估医师签字
麻醉住院/主治医师： 日期： 年 月 日
实施麻醉住院/主治医师： 日期： 年 月 日
医院术后镇痛同意书
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 月 体重： Kg
科室： 床号： 住院号： 20 年 月 日
术后诊断： 实施手术：
麻醉方法：□全身麻醉 □椎管内麻醉 □区域阻滞麻醉（臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其他）
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，现已知疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，与术后并发症有密切关联，影响到手术的预后。良好的术后镇痛能帮助患者度过术后72小时的难以煎熬的疼痛期，这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。
手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，将会给病人带来许多影响，如增加病人痛苦，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等，有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。
术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症，良好的术后镇痛，可以改善呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症，可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生，可以减轻疼痛引发的应激反应，从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症，加速康复而减少住院时间，节约费用。
传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛效果不确切。目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛PCA技术即由患者根据自身的镇痛需要自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数）达到按需给药的境界。PCA泵及其技术具有按病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点，深受患者的欢迎。
为了更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：清洁时保护镇痛管道，防止镇痛管道脱落；PCA泵必须有患者本人控制，家属不能代替患者参与给药，如有皮肤瘙痒，恶心呕吐，不适时应及时告诉医生；如怀疑微量泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛泵，应由麻醉科医生处理。
我院麻醉科负责术后疼痛治疗工作，需要术后镇痛治疗患者可在术前向麻醉科提出申请预约、签字术后镇痛同意书，我们将根据具体情况按排专人提供治疗服务。
患者/法定监护人/委托代理人------------已认真阅读上述关于术后镇痛治疗各方面情况，经慎重决定 □是 □否 使用术后镇痛装置
患者/法定监护人/委托代理人/签名： 麻醉医生签名：
医院术后镇痛医嘱及观察记录

术后镇痛类型
□静脉泵
□硬膜外泵
□皮下泵

观察记录

术后镇痛医嘱
每100毫升内含：
□枸橼酸芬太尼注射液
日期
镇痛效果
并发症
处理措施
医师签名
月 日

月 日

月 日

月 日

注： 镇痛效果评价为VAS评分法：0分为完全无痛，10分为剧痛
并发症记录为：0.无 1.呼吸抑制（并发症中呼吸抑制以呼吸频率<8次/或SPO2低于术前20%为标准）2.低血压 3.恶心呕吐 4.皮肤瘙痒 5.其他；
处理措施分为：1.安置镇痛泵 2.关闭镇痛泵 3. 重置镇痛泵4. 拔出镇痛泵 5.其他
医院麻醉后随访记录单
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 月 体重： Kg
科室： 床号： 住院号： 20 年 月 日
术后诊断： 实施手术：
麻醉方法：□全身麻醉 □椎管内麻醉 □区域阻滞麻醉
麻醉结束时间： 时 分
随访观察内容：
循环系统 心率： bpm 血压： / mmHg 窦性心率: □是 □否 □齐 □不齐
呼吸系统 自主呼吸: □有 □无 呼吸频率: bpm SP O2 %
麻醉恢复 完全清醒: □是 □否 清醒时间: 时 分
气管插管 拔出气管导管: □是 □否 拔管时间: 时 分
转重症监护室 未拔气管导管转ICU：□是 □否 已与ICU医师交班： □是 □否
麻醉操作部位 穿刺部位：出血 □有 □无 疼痛 □有 □无 红肿 □有 □无
术后镇痛 术后镇痛泵 □有 □无 效果 □优 □良 □中 □差
特殊情况 麻醉后特殊情况：□有□无 （如麻醉后有特殊情况发生请在后详细记录）
特殊病情记录：
其它
注：请在□内打“√”
随访麻醉医师：
20 年 月 日