卫生部病历书写基本规范.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,卫生部,病历书写基本规范,卫生部病历书写基本规范,1/73,第一章、,基本要求,第二章、门（急）诊病历书写及要求,第三章、住院病历书写内容及要求,第四章、打印病历内容及要求,第五章、其它,卫生部病历书写基本规范,2/73,第一章 基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。,第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。,卫生部病历书写基本规范,3/73,第一章 基本要求,第三条 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、,规范,。,第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。,计算机打印病历应该符合病历保留要求。,卫生部病历书写基本规范,4/73,第一章 基本要求,第五条 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,如：poems综合征 ICD-10编码 D89.9,该综合征主要表现为:,多发性神经病(Polygneuropathy)、,脏器肿大(Organomegaly)、,内分泌病(Endocrinopathy)、,M蛋白(M-protein),皮肤改变(Skin-changes)。,取其英文之首字母,称为POEMS综合征。,卫生部病历书写基本规范,5/73,疾病名称按国际标准或国内学术机构公布命名书写,比如：,高血压性心脏病伴充血性心力衰竭,胆囊结石伴急性胆囊炎,胆囊结石伴慢性胆囊炎,急性前壁心肌梗死,闭合性肱骨骨折,创伤性硬膜下血肿,腹股沟斜疝补片修补术,乳腺癌改良根治术,卫生部病历书写基本规范,6/73,第一章 基本要求,第六条 病历书写应,规范使用医学术语,，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条,病历书写过程中出现,错字,时，应该用双线划在错字上，,保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。,卫生部病历书写基本规范,7/73,案例一（1）,患者关某在河北某医科大学从属医院就医时死亡。事后，关某家眷查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家眷再次查阅病历时，,发觉院方相关人员对病历进行了改动,。关某家眷认为，病历真实性直接影响着对病情判断，依据国家相关要求，病人死亡后，医院无权对病历进行修改。,卫生部病历书写基本规范,8/73,案例一（2）,法院认为,，医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完成后，违反病历书写要求，,私自涂改、修改病历,，而且医院所提交病历中死亡统计（汇报）表与上诉人所提交复印件不一致。依据相关法律要求，因为医院所提交病历存在涂改等现象，从而不能反应医院在对关某进行治疗真实情况，故,医院所提供病历不具备证据客观性与真实性，医院不能据此来证实其在给关某进行治疗过程中不存在医疗过失，依法应负担举证不能法律责任。,法院依法判决医院败诉，赔偿患者家眷3万余元。,卫生部病历书写基本规范,9/73,X X X X 医 院,死 亡 记 录,科别：（第 次住院）病案号：_,姓名：性别：年纪：入院科别：,入院日期：年 月 日 死亡时间：年 月 日 时 分 住院 天,门诊收治诊疗：,临床初步诊疗：,临床确定诊疗：,入院时情况：,治疗经过:（死亡前病情改变、抢救经过等）,抢救经过：,死亡原因：,死亡诊疗：,尸体解剖：是 否 家眷或委托代理人签字：与患者关系：_,医师署名 医师署名_,医疗表格统一编号X-XX,注,：医师签字前添加职称，左侧由经治医师署名，右侧由上级医师署名。,卫生部病历书写基本规范,10/73,案例二（1）,李某诉北京某医院医疗损害赔偿案,患者（女，60岁）在被告医院做双下肢大隐静脉高位结扎及剥脱手术，术后第7天突然死亡。当初因为各种原因没有进行尸检。尸体火化之后，死者家眷对死因有怀疑，向法院提出诉讼。经判定不属医疗事故，法院判决原告败诉。原告不服提起上诉。,卫生部病历书写基本规范,11/73,案例二（2）,二审法院判决认为：,依据北京市卫生局关于尸体解剖检验规则，临床不能明确死因，医院有义务主动征得家眷同意进行尸解，但医院提供不出家眷不一样意尸检任何证据，不能证实其推行了通知义务。判决负担部分责任，赔偿经济和精神损失5万元。,卫生部病历书写基本规范,12/73,第一章 基本要求,第八条 病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。,实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构,注册,医务人员审阅、修改并署名。,进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。,卫生部病历书写基本规范,13/73,第一章 基本要求,第十条,对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其,授权,人员签字；为抢救患者，在法定代理人或,被授权人,无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。,因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。,卫生部病历书写基本规范,14/73,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。,第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。,门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。,卫生部病历书写基本规范,15/73,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。,初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。,复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。,急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。,卫生部病历书写基本规范,16/73,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第十四条 门（急）诊病历统计应该由接诊医师在,患者就诊时及时完成,。,第十五条,急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。,抢救危重患者时，应该书写抢救统计。,门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。,卫生部病历书写基本规范,17/73,抢救统计示例,11月21日，8时30分（补记）,抢救统计,今晨6时30分患者王XX病情深入加重,出现神志含糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,马上静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。7时查体发觉：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停顿，继之心跳停顿，即刻行心肺复苏办法至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7 mm,监护示心电波呈直线，宣告患者死亡，停顿抢救。患者家眷认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家眷对抢救及善后处理无异议。,参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。,卫生部病历书写基本规范,18/73,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、,输血治疗知情同意书、,特殊检验（特殊治疗）同意书、,病危（重）通知书、,医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。,卫生部病历书写基本规范,19/73,X X X X 医 院,病 情 危 重 通 知 书,科别：病案号：,尊敬患者亲属（被委托人）：,您好！您家人（委托人）,现在我院,科住院治疗，诊疗为,_,当前病情,，处于,状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停顿，特此通知，请您给予了解并主动配合医院抢救治疗。为了抢救患者生命，将疾病带给患者健康危害减小到最低，病危期间假如患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需治疗伎俩，使用抢救所必需仪器设备，药品等情况，不能事先征得您同意，如您有特殊要求请在接到通知后二十四小时内尽快向我院书面通知。,您对上述通知情况充分了解并无疑义时请给予签字。,主管医生签字：,被通知人签字：与患者关系：,病危通知时间：,年 月 日,时 分,医疗表格统一编号X-XX,卫生部病历书写基本规范,20/73,第三章住院病历书写内容及要求,第十七条 入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。,入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。,卫生部病历书写基本规范,21/73,第三章住院病历书写内容及要求,第十八条入院统计要求及内容。,（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。,（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。,卫生部病历书写基本规范,22/73,主诉（chief complaints）：,指患者就诊最主要原因，包含症状、体征及连续时间。,主诉多于一项则按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间。主诉要简明精练，不超出1-2句，20字左右。,在一些特殊情况下，疾病已明确诊疗，住院目标是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗、去除骨折内固定装置等。,卫生部病历书写基本规范,23/73,1，主诉是指此次就诊主要症状、体征连续时间，,主诉能导出第一诊疗。,症状：腹泻（拉肚子）,X,消化系统疾病,体征：腹部包块（肿物）,X,腹部疾病,2，禁用诊疗名词。,乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。,特殊情况下，疾病诊疗与住院目标明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中能够出现病名。,比如：,1、主诉：发觉颈前包块半个月,2、主诉：乳腺癌术后化疗,3、主诉：发觉血糖升高十天,卫生部病历书写基本规范,24/73,第三章住院病历书写内容及要求,（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。,卫生部病历书写基本规范,25/73,第三章住院病历书写内容及要求,1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。,2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。,3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。,5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。,卫生部病历书写基本规范,26/73,患者：吕文才,主诉：言语不能，右侧口角歪斜4小时。,现病史：该患于4小时前晨起后家眷发觉其言语不能，口角歪斜，急诊来我院。行头CT示：双侧基底节区多个片状低密度影，脑萎缩。故以脑梗塞收入院。病程中无抽搐、无意识障碍。,点评：,1、现病史中伴随症状描述过简，缺乏对判别诊疗有意义阳性或阴性资料。,卫生部病历书写基本规范,27/73,患者：徐XX,主诉：发觉颈前肿物半月余。,现病史：该患半月前无意中发觉颈前部肿物，约小指末节大小，因无任何症状未给予治疗。半月来，肿物未见显著增大，今来我院就诊，彩超示：左侧甲状腺肿物，为求且彻底诊治以”甲状腺肿物“收入院。,点评：,1、主诉使用诊疗名词“肿物”，应写“包块”。,2、自发病以来病人普通情况未予描述。,3、标点符号使用不妥。,卫生部病历书写基本规范,28/73,第三章住院病历书写内容及要求,（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。,示例:,既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血史，前曾有青霉素过敏试验阳性史，预防接种史不详。,卫生部病历书写基本规范,29/73,第三章住院病历书写内容及要求,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。,1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。,2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。,3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。,卫生部病历书写基本规范,30/73,第三章住院病历书写内容及要求,（六）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,卫生部病历书写基本规范,31/73,第三章住院病历书写内容及要求,（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。,（八）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。,应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。,卫生部病历书写基本规范,32/73,辅助检验示例,血常规：血红蛋白156g/L,血细胞4.8X10,12,/L,白细胞11X10,9,/L,中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15，单核细胞0.02,（-12-02 牡丹江第一人民医院）,X线胸片：两肺透明度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常,（-12-03 牡丹江医学院红旗医院）,卫生部病历书写基本规范,33/73,第三章住院病历书写内容及要求,（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。,（十）书写入院统计医师署名。,卫生部病历书写基本规范,34/73,第三章住院病历书写内容及要求,第十九条再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者,此次,入院主要症状（或体征）及连续时间；,现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。,卫生部病历书写基本规范,35/73,再次入院统计,姓名:李XX 性别:男,年纪:26岁 婚姻:未,职业:教师 民族:汉,单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县,有效联络方式:电话:,在本院第,2,次住院 入院时情况:,供史者:李XX 与患者关系：,入院时间：X年X月X日,X时间,出院时间:X年X月X日,X时间,主诉:,现病史:,既往史:,个人史:,家族史：,病史统计经陈说者确认无误并签字：,体格检验,辅助检验,临床确定诊疗：临床初步诊疗:,主治医师:张XX,住院医师:王XX,卫生部病历书写基本规范,36/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十条患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,37/73,二十四小时内入出院统计,姓名:李XX 性别:男,年纪:26岁 婚姻:未,职业:教师 民族:汉,单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县,有效联络方式:电话:,在本院第X次住院 入院时情况:,供史者:李XX 与患者关系：,入院时间：X年X月X日X时间 出院时间:X年X月X日X时间,主诉:,入院情况:,入院诊疗:,诊疗经过,出院时情况:,出院诊疗:,出院医嘱:,主治医师:张XX,/,住院医师:XX,卫生部病历书写基本规范,38/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十一条患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,39/73,二十四小时内入院死亡统计,姓名:李XX 性别:男,年纪:26岁 婚姻:未,职业:教师 民族:汉,单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县,有效联络方式:电话:,在本院第X次住院 入院时情况:,供史者:李XX 与患者关系：,入院时间：X年X月X日,X时间,死亡时间:X年X月X日,X时间,主诉:,入院情况:,入院诊疗:,诊疗经过:,病情突然恶化时间、办法、死亡时间、在场家眷情况及病情改变家眷意见及签字。在场参加抢救人员姓名、专业技术职称。（必须有沟通统计）,死亡原因：,死亡诊疗:,主治医师:张XX,/,住院医师:王XX,卫生部病历书写基本规范,40/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十二条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。,卫生部病历书写基本规范,41/73,病程统计要求及内容：,（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。,1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。,2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；,对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析,；并对下一步诊治办法进行分析。,3.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。,卫生部病历书写基本规范,42/73,（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。,对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。,卫生部病历书写基本规范,43/73,（三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。,主治医师首次查房统计应该于,患者入院48小时内完成。,内容包含查房医师,姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。,主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。,科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。,卫生部病历书写基本规范,44/73,（四）疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。,卫生部病历书写基本规范,45/73,（五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,46/73,（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。,转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,47/73,（七）,阶段小结,是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。,交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。,卫生部病历书写基本规范,48/73,（八）,抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。,卫生部病历书写基本规范,49/73,（九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。,卫生部病历书写基本规范,50/73,（十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。,卫生部病历书写基本规范,51/73,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含,简明病情,、术前诊疗、,手术指征,、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。,（十二）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。,讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、,参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。,卫生部病历书写基本规范,52/73,（十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,卫生部病历书写基本规范,53/73,（十四）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,54/73,（十五）手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。,卫生部病历书写基本规范,55/73,（十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。,卫生部病历书写基本规范,56/73,（十七）手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。,卫生部病历书写基本规范,57/73,（十八）术后首次病程统计是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。,卫生部病历书写基本规范,58/73,（十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。,卫生部病历书写基本规范,59/73,（二十）出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、,诊疗经过,、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,60/73,（二十一）死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。,卫生部病历书写基本规范,61/73,（二十二）死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。,卫生部病历书写基本规范,62/73,（二十三）病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。,卫生部病历书写基本规范,63/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。,第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。,卫生部病历书写基本规范,64/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。,卫生部病历书写基本规范,65/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十六条特殊检验、特殊治疗同意书是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。,卫生部病历书写基本规范,66/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。,卫生部病历书写基本规范,67/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。,卫生部病历书写基本规范,68/73,第三章住院病历书写内容及要求,医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。,普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。,卫生部病历书写基本规范,69/73,第三章住院病历书写内容及要求,第二十九条辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等。,第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,卫生部病历书写基本规范,70/73,第四章打印病历内容及要求,第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。,第三十二条医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。,第三十三条打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。,卫生部病历书写基本规范,71/73,第五章 其它,第三十四条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页通知（卫医发286号）要求书写。,第三十五条特殊检验、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）相关要求执行。,第三十六条,中医,病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制订。,卫生部病历书写基本规范,72/73,第五章 其它,第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制订。,第三十八条本规范自3月1日起施行。我部于颁布,病历书写基本规范,（试行）（卫医发190号）同时废止。,卫生部病历书写基本规范,73/73,