“预查房、双交班”在全科住培中的应用效果.pdf

继续医学教育 2023年8月 第37卷 第8期 109“预查房、双交班”在全科住培中的应用效果基金项目：长治医学院附属和平医院管理基金项目（HPYJ201907）作者单位：长治医学院附属和平医院全科医疗科，山西 长治 046000通信作者：连亚军，E-mail：宋雨薇 王蒙蒙 李翊君 连亚军【摘要】目的 探讨“预查房、双交班”教学实践活动在全科住院医师规范化培训中的应用效果。方法 选取 2021 年19 月在长治医学院附属和平医院全科医疗科轮转的全科住培医师 51 名，采用随机数字表法进行分组，其中 27 名住培医师参加“预查房、双交班”教学活动，24 名住培医师跟从带教老师进行常规日常查房。统一对两组成员进行接诊患者考核，采用迷你临床演练评估量表（mini-clinical exercise evaluation，Mini-CEX）比较两组成员实践能力。采用匿名填写手机“问卷星”APP 形式，对观察组成员进行问卷调查。结果 观察组成员在接诊患者考核过程中的问诊技巧、体格检查技巧、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能及整体临床胜任力优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。92.6%的住院医师认为这一教学活动能提高临床技能，96.3%的住院医师认为这一教学活动值得推广。结论“预查房、双交班”教学效果明显，是一项能够切实提高全科住培医师岗位胜任力的教学实践活动。【关键词】全科医学；住培医师；规范化培训；Mini-CEX量表；岗位胜任力；教学效果【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）08-0109-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.08.028全科医师是实施各级基层医疗卫生服务的核心力量，是保障我国初级卫生保健工作完成的最佳“士兵”，是人民健康的“守门人”。培养合格甚至优秀的全科医师是目前我国医疗卫生事业发展的必然要求和趋势。但是，全科医师在住培结业考试后立即进入基层卫生服务中心工作，其面临着基层医疗机构条件差、设备少、无专科医师会诊等实际问题，加之自身年纪轻、资历浅、经验少，不少全科住培医师感觉力不从心，很难得到服务群众的认可1。因此，如何 提高全科医学的教学培养效果、真正提升全科医师临床实践能力成为全科住培的重要内容2。在人力资源管理理论中，以岗位胜任力为基础的职业化胜任素质是近年来评价从业者实际工作能力的重点依据，全科医生的实际工作能力和综合素质的评价也更受到学者的关注。为此，结合本院全科住培基地实际情况，笔者设计出“预查房、双交班”教学实践活动，旨在提高全科住培医师临床工作的参与度，最终实现全科住培医师岗位胜任力的提升。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 19 月在本院全科医疗科轮转的 51 名全科住培医师为研究对象，其中男性 21 名（41.2%），女 30名（58.8%），年龄 24 29 岁，平均年龄（26.21.4）岁。观察组27名住培医师中，男12名（44.4%），女15名（55.6%）；年龄 24 29 岁，平均年龄（26.21.3）岁。对照组 24 名住培医师中，男 9 名（37.5%），女 15 名（62.5%）；年龄25 29 岁，平均年龄（26.91.6）岁。两组成员性别、年龄比较，差异无统计学意义（P 0.05），可对比。纳入标准：1）正在接受全科住培的医师；2）初级住院医师；3）自愿参与研究并签署知情同意书的医师。排除标准：1）拒绝参加该项教学活动者；2）中途退出教学实践活动或退出住培者；3）排除其他专科的医师。1.2 方法1.2.1 分组方法采用随机数字表法进行分组，27 名参与“预查房、双交班”的住培医师作为观察组，24 名参与常规查房的住培医师作为对照组。观察组与对照组均参加科室内小讲座、病例讨论、教学查房等教学活动。对照组：每日跟随带教老师进行日常查房，查房主体为带教老师。带教老师一般针对住培医师提出问题进行解答，指示住培医师进行相应的临床操作。观察组：住培医师每日 7:30 到岗，先行查看主管患者，110 Continuing Medical Education,August 2023,Vol.37,No.8具体包括询问病情变化、追问病史、病情告知、医患沟通、查体、分析化验检查结果等，记录尚未解决的问题及自己的诊疗方案、思路等，即“预查房”。在科室医护人员交班后，住培医师就晨起查房内容进行汇报，由带教老师先进行反馈，包括肯定正确的诊疗思路及沟通方法等、纠正错误的结果判读及病史询问方式、补充住培医师遗漏的方面、解答疑问，后由教学主任对住培医师及带教老师的汇报及反馈进行总结，疑难问题进行科室共同讨论，即“双交班”。1.2.2 同质化保证课题结束后，对两组成员统一进行同质化的技能考核接诊患者，具体包括询问病史、体格检查、化验检查结果判读、初步诊断、诊疗计划、健康宣教等方面。1.3 观察指标 1.3.1 临床技能评估采用迷你临床演练评估量表（mini-clinical exercise evaluation，Mini-CEX）3进行临床技能评估，此表包含：问诊技能、体格检查技巧、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任力 7 个方面。每题满分 9 分，1 3分为“差”，4 6 分为“中”，7 9 分为“优”。1.3.2 教学水平调查填写课题小组事先设计好的调查问卷，共计 27 道题，分为选择题及问答题，具体内容主要为 4 方面：1）能力提高的具体方面；2）这一教学活动的优势、不足；3）带教师资的反馈形式内容；4）意见及建议。观察组成员在“问卷星”手机 APP 上匿名填写问卷，后台统计调查结果。1.4 统计学方法数据应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，采用2检验；计量资料以（x-s）表示，采用t检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组住培医师 Mini-CEX 评分观察组成员在接诊患者考核过程中的问诊技巧、体格检查技巧、专业态度、临床判断、沟通技能、组织效能及整体临床胜任力优于对照组，差异有统计学差异（P0.05）。见（表 1）。2.2 观察组成员问卷调查结果收回调查问卷结果 27 份，有效率 100%。27 名住培医师中，88.9%的住培医师认为该项教学活动提高了自主学习能力；92.6%的住培医师认为“预查房、双交班”能够提高临床实践技能；96.3%的住培医师认为这一教学活动值得推广。见（表 2）。3 讨论虽然我国近几年的全科事业突飞猛进，全科医师人数增长迅速，已经达到了国家制定的每万人 2 3 名全科医师的目标，但是全科医师的“质”尚待提高。全科医师岗位胜任力不足主要表现在临床服务、医患沟通方面以及社区执业的不适应，这些与住培期间临床能力培养欠缺密切相关4。因此，高素质全科医学人才培养已经成为我国医疗改革的重中之重，全科医学人才质量也已经成为制约社区卫生服务可持续发展的一大关键问题5。目前的全科教育存在一些问题，教学查房流于形式，病例讨论成为变相的小讲座，多数医疗单位采用传统教学方案，主要特点为无主动意识、被动灌输、单纯理论教授等，已难以满足临床带教的需求6，探索良好的教学模式对于住培医师的培养有重大意义。为提高全科住培医师的临床实践能力，结合本院的实际情况，笔者尝试用“预查房、双交班”这一新的教学模式来提高住培医师的临床业务能力。表 1 住培医师参与教学实践活动前后 Mini-CEX 评分（分，x-s）组别问诊技巧体格检查技巧专业态度临床判断沟通技能组织效能整体临床胜任力对照组（n=24）3.830.835.070.795.001.085.200.714.600.624.700.795.500.86观察组（n=27）5.330.956.270.946.001.205.901.306.071.015.660.996.200.99t值5.9704.9013.1132.3446.3383.7952.679P值 0.001 0.0010.0030.023 0.001 0.0010.010继续医学教育 2023年8月 第37卷 第8期 111表 2 单项选择题调查问卷结果项目是否比例（人数）比例（人数）是否提高自主学习能力88.9%（24）11.1（3）是否提高临床实践技能92.6%（25）7.4%（2）是否提高医患沟通能力81.5%（22）18.5（5）对带教老师的反馈是否满意74.1%（20）25.9%（7）带教老师的反馈是否解决疑问、疑惑74.1%（20）25.9%（7）是否有利于提高全科师资水平88.9%（24）11.1（3）这一教学实践活动是否值得推广96.3%（26）3.7%（1）是否需要考核体系检验教学成果77.8%（21）22.2%（6）临床查房综合了病史采集、体格检查、辅助检查判读，集临床思维、医患沟通、临床决策等方面为一体，是提高医生综合能力的重要途径。但是，鉴于目前医患关系紧张、医疗活动风险高、部分带教老师“不放手”等情况，大部分临床查房仍以带教老师为主导，住培医师更多是随从，主动参与度较低，导致临床查房失去对住培医师的锻炼意义7。“预查房、双交班”从根本上改变这一常规模式，将住培医师的被动变为主动，从单纯的理论学习为主转变到以临床活动为主，提高了住培医师的临床综合能力8。接诊患者过程复杂，最能够全面体现医生的临床基本功，同时也是全科医生在社区最基本、需要解决的问题之一，因此笔者选择接诊患者作为检验教学成果的项目。同时，Mini-CEX 量表中的条目均对临床技能具有针对性、客观性、具体性的评估价值，将接诊过程量化。可以看到，观察组的 Mini-CEX 各项得分均高于对照组，这一结果佐证了“预查房、双交班”教学活动成果明显。“预查房、双交班”实施过程当中，笔者注重住培医师的体验感和满意度，并对住培医师进行了调查。调查结果显示，88.9%的住培医师认为该项教学活动提高了自主学习能力；92.6%的住培医师认为“预查房、双交班”能够提高临床实践技能；96.3%的住培医师认为这一教学活动值得推广。其中，住培医师认为这一教学活动值得推广最明显，“预查房、双交班”是将本科所学到的理论知识应用到实际的临床工作中，真正实现了学有所用，也为到基层工作积累了经验。调查问卷的结果从住培医师角度再次验证了“预查房、双交班”对提高住培医师的临床能力的应用效果，这与这一教学改革课题的初衷一致。本院住培基地目前为门诊跟诊、住院部跟学的模式，笔者希望“预查房、双交班”能够在本院得到推广。最后，“预查房、双交班”作为一项教育改革项目，在设计及实施过程中形成以下几个特色：1）注重反馈、指导：反馈、鼓励是形成性评价的 2 个要点，带教老师将学习情况及时反馈给住培医师，帮助他们分析并解决问题，完成自我改进，提高教学质量9。查房-反馈-再查房是一个动态实施过程，加强了住培医师与带教老师之间的互动，更加适合培养注重于临床操作与实践的全科住培医师10。同时，带教老师及教学主任的指导能引起住培医师加强自我反思，不断提高自己的临床思维，弥补自我的不足11。另外，带教老师在反馈的过程中，首先肯定住院医师的行为，鼓励有利于住培医师树立自信，调动住培医师的主观能动性，从而加强住培医师的“主人翁”意识12。2）准确、客观的评估：客观的评估能够准确地评价住培医师的能力，能够有效地对比出教学活动的结果。在本次教学活动中，笔者采用 Mini-CEX 量表。岗位胜任力条目多为抽象概念，大部分内容尚无客观定量的方式，只能考虑以人的主观评价为主要的评价方式13。Mini-CEX 是由美国内科医学委员会（American Board of Internal Medicine，ABIM）开发并推荐使用的一种评估方法，这种方法简便易行，所需时间少，强调沟通和人文教育，目前已经在住培工作中得到了广泛的应用14。Mini-CEX 量表将临床实践能力具体化、量化，是一种临床教师用于评估医学生在真实临床情境中表现的测量工具15。通过量化评估，教师能够准确地知晓每名住培学员的优势与不足，也能够112 Continuing Medical Education,August 2023,Vol.37,No.8参考文献1 王元松，王红巧，周缜，等.临床技能学教学实践中Mini-CEX 评价的效果 J.青岛大学学报（医学版），2021，57（4）：613-616.2 刘莉，姜丽杰，初楠，等.基于岗位胜任力全科医学住培医师规范化培训的实践探索 J.全科医学临床与教育，2020，18（11）：961-963.3 张欢，高敏，刘烨，等.迷你临床演练评估量表在急诊科护士能力评价中的适用性修订J.中华护理教育，2023，20（5）：523-528.4 尹朝霞，刘彩云，张宝双，等.全科住院医师规范化对集体的临床表现有准确的评价，通过对比，明显看到观察组成员的各方面能力均高于对照组，客观地说明了教学活动的优势16。3）融入全科特色：有文章指出，住培医师在医院轮转时不能从全科医学角度分析和讲解，缺乏全科特色17。本院全科住培医师在轮转科室培训时也存在以上问题。全科医学的核心理念是“以人为本”，采用“医学-生物-心理”模式，不仅“看病”，更是“看患者”。在该教学活动实施过程中，带教老师在理论讲解和示范过程中融合全科理念，强调人文关怀，注重医疗照护，以便于全科住培医师更快地适应基层全科医师的角色，做好国民健康的“守门人”18。4）提高师资水平：住培医师水平的提高依赖带教老师的能力，因此师资水平的提高尤为重要19。“预查房、双交班”中的反馈是重要的一个环节，能促进带教老师的理论知识储备、实际操作能力、临床诊断能力及医患沟通能力等方面的提升，另外考验带教老师的总结发言能力、对住培医师的人文关怀能力20。因此，在实践过程中，带教老师需要不断调整教授方式及风格，加强师生互动，借助网络资源，学习先进、成熟的住培带教经验并应用于实际教学工作中19-20。本研究结果表明，“预查房、双交班”教学实践活动能够切实提高全科住培医师的岗位胜任力，且在实施过程中不断突出自身的特色。自身对照中问诊技巧差异有统计学意义（P 0.05），可能与全科患者多病共存现象明显、住培医师接诊能力较大有一定相关性，这是今后带教示范的重点。培训中师资教学目标认知和制定现况的质性研究 J.中国全科医学，2023，26（28）：3533-3538.5 朱文华，方力争，戴红蕾，等.HALC 式全科住院医师规范化培训实践教学模式的教学效果研究 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