3例CYBB基因新突变导致的慢性肉芽肿病新生儿的临床分析.pdf

内科2023年10 月第18 卷第5期论著3例 CYBB 基因新突变导致的慢性肉芽肿病新生儿的临床分析419黄丽莲1，3陈洁琳1，3李英乔1,3庞夏玲1，3谭杰1，3黄惠萍1，3冯燕华1.3覃敏1.3罗静思2.31广西壮族自治区妇幼保健院儿童呼吸内科，南宁市530 0 0 3;2 广西壮族自治区妇幼保健院遗传代谢中心实验室，南宁市市530 0 0 3【摘要】目的探讨CYBB基因新突变导致的慢性肉芽肿病（CGD）患儿的临床特点。方法对2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年12 月在广西壮族自治区妇幼保健院诊断的3例CYBB基因突变导致的CCD患儿的临床资料进行总结和分析。结果3例患儿均为男孩，均在新生儿期发病；入院时均需呼吸机辅助通气，临床表现均有发热、咳嗽、气促和呼吸困难；血常规检测白细胞计数均升高（17.30 30.51）10 个/L,均以中性粒细胞计数升高为主,C反应蛋白水平均显著升高（7 5.16 10 2.56)mg/L;均感染曲霉菌，肺部CT均可见多发结节影和团块状高密度影。3例患儿均为CYBB基因突变,母亲均为携带者，例1是CYBB基因c.984_993delGTGCCCAAAG,例2 是CYBB基因c.1713AC,例3是CYBB基因 c.1462-1GA。根据美国医学遗传学与基因组学学会和分子病理学协会变异评估指南,3种突变均为致病性,且在ClinVar数据库、dbSNP数据库中均未见报告。3例患儿预后为1例死亡、2 例存活。结论c.984_993delCTCCCCAAAG、c.17 13A C、c.146 2-1G A 均是CYBB基因的新突变位点，可导致CCD,且患儿在新生儿期发病,病情重,预后不良。【关键词】慢性肉芽肿病;CYBB基因;新生儿;突变位点【中图分类号】R722D01:10.16121/45-1347/r.2023.05.03Analysis of 3 neonates with chronic granulomatous diseasecaused by new mutations in the CYBB geneHUANG Lilane,CHE Jielin,LI Yingiao,PAN Xialing,TAN Jiel-,HUANG Huiping,FENG Yanhual,QIN Minl,LUO Jingsi?.1 Department of Pediatric Respiratory Medicine,Maternal and Child Health Care of Guangxi Zhuang AutonomousRegion,Nanning 530003,Guangxi,China;2 Genetic Metabolism Center Laboratory,Maternal andChild Health Care of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530003,Guangxi,China;3 Guangxi Clinical Research Center for Pediatric Diseases,Nanning 530003,Guangxi,ChinaAbstract Objective To investigate the clinical features of children with chronic granulomatous disease(CGD)caused by new mutations in the CYBB gene.Methods The clinical data of 3 children with CGD caused by new mutations inthe CYBB gene diagnosed in Maternal and Child Health Care of Guangxi Zhuang Autonomous Region from November 2020 toDecember 2021 were summarized and analyzed.Results All 3 children were boys,with the onset of CGD in the neonatalperiod,needing ventilator-assisted ventilation on admission and manifestating fever,cough,shortness of breath,anddyspnea.Their blood routine test showed an elevated white blood cells count (17.30 30.51)10/L,most of whichwas neutrophil,and an significantly increased C-reactive protein level(75.16 102.56)mg/L.The 3 children wereinfected with Aspergillus and had multiple nodular opacities and lumpy high-density opacities on the pulmonary CT.They allhad CYBB gene mutations,whose mothers were carriers,among which case 1 had CYBB gene c.984_993delGTGCCCAAAG,case 2 had CYBB gene c.1713A C,and case 3 had CYBB gene c.1462-1G A.According to the variant interpretationguidelines developed by the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会计划课题(Z20180085)通信作者：覃敏厅530 0 0 3;3广西儿科疾病临床医学研究中心，南宁市【文献标识码】A【文章编号】11673-7768(2023)05-0419-05420Pathology,the 3 mutations were pathogenic and had not been reported in the ClinVar database or dbSNP database.Theclinical outcome was 1 child died and 2 children survived.Conclusion c.984_993delGTGCCCAAAG,c.1713A C,andc.1462-1G A are new mutation sites of the CYBB gene,which can lead to CGD.The neonatal-onset CCD is severe and theclinical outcome is poor.Key words Chronic granulomatous disease;CYBB gene;Neonate;Mutation site慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease,CGD)是原发性巨噬细胞功能障碍的免疫缺陷病,因巨噬细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamideadenine dinucleotide phosphate,NADPH）氧化酶基因缺陷,产生活性氧的能力减弱，被吞噬的病原微生物诱导机体的细胞免疫应答，引起反复严重细菌和/或真菌感染形成肉芽肿性炎症1。CYBB基因突变是导致 CCD 最常见的病因2-3。随着基因诊断技术的发展,越来越多研究者关注 CGD 基因突变类型与临床表型的关系。本研究分析3例 CYBB基因新突变导致的CGD患儿的临床资料,探讨 CYBB基因新突变与临床表型的关系。1资料与方法1.1研究对象对2 0 2 0 年11月至2 0 2 1年12 月在广西壮族自治区妇幼保健院确诊的3例CYBB基因病例性别1男2男3男2.23例患儿的临床表现3例患儿均有咳嗽、发热、气促、呼吸困难等临床表现，例3合并血便、肺出血、上消化道出血和肝功能损害,见表2。所有患儿病例咳嗽发热气促呼吸困难水样便血便肛周脓肿1+2+3+2.33例患儿的实验室和影像学检查结果3例患儿首次白细胞计数均升高，最低为17.30 10 个/L，最高为30.5110 个/L,均以中性粒细胞计数升高为主。C反应蛋白水平均显著升高，最低为75.16mg/L,最高为10 2.56 mg/L。所有患儿均检测免疫球蛋白和淋巴细胞亚群，实验室检查结果见表3。3例患儿的肺部CT均见多发结节影和团块状Internal Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.5新突变导致的CGD患儿的临床资料进行总结和分析。本研究通过广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会批准（桂妇保院医伦快审【2 0 18 3 4号）。所有患儿监护人均签署知情同意书。1.2研究方法收集3例CYBB基因新突变导致的CGD患儿的性别、胎龄、出生体重、卡介苗接种史、发病日龄、诊断日龄、临床表现、实验室和影像学检查结果、全外显子组基因测序结果等资料,并进行总结和分析。2结 果2.13例患儿的一般资料3例患儿均为男孩,例1胎龄36+1周，例2、例3均足月；出生体重2 6 90 3350g;出生时均已接种卡介苗;均在新生儿期发病，诊断日龄分别47 d、30 d、58 d；均否认家族史，见表1。表13例患儿的一般资料诊断时间发病日龄(d)2020年11月152021年12 月192021年8 月25表2 3例患儿的临床表现呼吸系统消化系统+诊断日龄(d)473058新生儿期均未发现卡介苗病，亦未发现皮肤、视网膜病变,以及泌尿、骨骼、神经等其他系统的病变。+一+家族史住院次数(次）无13无2无3其他一一一+高密度影，例1亦可见肺脓肿、空洞、胸腔积液、肺门和纵隔淋巴结肿大，见图1。3例患儿均行纤维支气管镜检查，例1显示左肺下叶开口狭窄，例2 和例3均显示支气管内膜炎症。例1痰液和支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF）均检出曲霉菌,BALF行病原微生物宏基因测序检出白色念珠菌;例2 痰液和BALF均检出曲霉菌，BALF行病原生存状态生存生存5月龄死亡一肺出血、上消化道出血、肝功能损害内科2023年10 月第18 卷第5期微生物宏基因测序检出曲霉菌和肺孢子菌;例3痰液和BALF均检出曲霉菌，BALF行病原微生物宏基因白细胞C反应蛋免疫球蛋免疫球蛋免疫球蛋CD3病例(10 个/L)120.30230.51317.30421测序检出曲霉菌和肺孢子菌,见表4。表33例患儿的实验室结果CD19白(mg/L)白 G(g/L)78.5013.1375.169.08102.5610.20CD4白 A(g/L)白 M(g/L)0.120.761.160.990.211.71CD8(%)(%）75.2520.3582.0915.2875.7517.80自然杀伤(%)(%)细胞(%)53.8018.8560.8718.8129.5043.553.525.406.803图1CCD患儿肺部CT改变注：1、2、3分别指病例序号1、2、3；所有患儿均见多发结节影和团块状高密度影，例1见肺脓肿、空洞、胸腔积液。表43例患儿的影像学、纤维支气管镜和病原学检查结果影像学检查纤维支气病例团块状高多发结淋巴结空洞肺脓肿密度影节影肿大1+2+3+2.43例患儿的全外显子组基因测序结果3例患儿均行全外显子组基因测序,且均检出CYBB基因突变。例1是CYBB基因（NM_000397.3）第9号外显子 c.984_993delGTCCCCAAAG(p.Lys331fs*8）,属于移码突变；例2 是CYBB基因（NM_000397.4）第13号外显子c.1713AC（p.T e r 57 1T y r e x t*？）,属于病例CYBB 基因1NM_000397.32NM_000397.43NM_0003974_42.53例患儿的治疗与预后3例患儿人院时均需呼吸机辅助通气。例1在当地2 家医院住院，先后接受头孢哌酮舒巴坦联合青霉素、美罗培南联合万古霉胸腔积液+纵隔、肺门+病原学检查管镜检查+表53例CCD患儿的全外显子组基因测序结果突变类型染色体位置移码突变chrX:37663215错义突变chrX:37670170剪接突变chrX:37668819+11号和第12 号外显子之间c.1462-1GA（p.?），属于剪接突变,见表5。根据美国医学遗传学与基因组学学会和分子病理学协会的变异评估指南，3种突变位点均为致病性,且在ClinVar数据库、dbSNP数据库中未见报告。基因分析核酸突变c.984_ 993delGTGCCCAAAGc.1713A Cc.1462-1G A素、亚胺培南联合万古霉素、甲硝唑、氟康唑等药物治疗,因治疗无效转诊我院,经美罗培南联合万古霉素、两性霉素B脂质体等药物治疗病情好转，但家长因左肺下叶开口狭窄痰培养和BALF均检出曲霉菌；宏基因测序检出白色念珠菌支气管内膜炎症痰培养和BALF均检出曲霉菌；宏基因测序检出曲霉菌、肺孢子菌支气管内膜炎症痰培养和BALF均检出曲霉菌；宏基因测序检出曲霉菌、肺孢子菌错义突变；例3是CYBB基因（NM_0003974_4）第氨基酸突变母亲p.Lys331fs*8携带p.Ter571Tyrext*?携带不详携带422经济原因自动签字出院，未遵医瞩进行复诊和长期预防感染管理，现15月龄仍存活，但仍反复咳嗽、发热，当地住院治疗达10 次；例2 在当地医院住院并接受常规抗生素治疗无效后转诊我院，经伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦等药物治疗好转出院,现病情稳定；例3在当地2 家医院先后接受美罗培南、万古霉素、亚胺培南、伏立康唑、两性霉素B等药物治疗,因病情控制不佳转诊我院，确诊后家长自动签字出院，5月龄时死亡。3讨 论CGD在2 0 世纪50 年代首次被确定为一种独特的免疫缺陷,该疾病最初被称为“儿童致死性肉芽肿病”,其特征是慢性化脓性淋巴结炎、肝脾肿大、肺炎、弥漫性肺浸润和湿疹4，常见的病原微生物包括金黄色葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌、黏质沙雷菌、诺卡菌和曲霉菌4-5有学者发现4,儿童CGD的早期临床表现包括反复上呼吸道和下呼吸道感染、生长迟缓、内脏脓肿、蜂窝织炎、淋巴结炎和肉芽肿性病变。另有学者总结5,CGD的临床特征是皮肤、呼吸道、淋巴结、肝脏、大脑和骨骼反复发生危及生命的细菌和真菌感染。国内有研究发现6 ,CGD患儿发病早而诊断晚，肺部感染是CGD患儿最常见的首发表现和就诊原因，卡疤增大、左腋下淋巴结肿大或钙化、皮肤或其他部位淋巴结感染、皮肤瘢痕、双肺多发结节影、肛周脓肿、肺曲霉菌感染和肺伯克霍尔德菌感染可帮助早期诊断。Seyed 等的研究发现7 ,肺部感染是CGD最常见的首发表现，约占8 0%。本研究中的3例患儿均在新生儿期发病,均以咳嗽、发热、气促、呼吸困难为主要临床表现，血常规检测显示白细胞计数和C反应蛋白水平明显升高，均需要呼吸机辅助通气，提示存在严重肺部感染,与既往研究报告类似6-7 。本研究中的3例患儿痰液和BALF均检出曲霉菌，与Mamishi等的报告一致8 ，提示曲霉菌可能是导致CGD的最常见的病原微生物,但禹定乐等指出结核抗酸杆菌是国内CCD更为常见的病原微生物9。编码NADPH氧化酶的基因分别为CYBB、CYBA、NCF1、NC F2 和NCF4,其中CYBB基因缺陷为X连锁隐性遗传,因此男性该基因的突变会导致X连锁CGD10。有学者指出,曲霉菌是X连锁CCD患者最常见的病原体，而洋葱伯克霍尔德菌感染在X连锁CCD患者中较为少见。研究发现12-13,CYBB基Internal Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.5因突变导致的CGD,其发病时间更早,临床表现更严重。Douglas 等指出14,CYBB基因常见的基因突变类型为错义突变和无义突变,在第1到第30 9位氨基酸发生错义突变的CGD患者,机体可生成部分的超氧化物,病情较轻,预后较好;在第310 位及以后的氨基酸发生错义突变的 CGD患者,关键的蛋白功能结构域可能受影响,病情较重,预后较差；无义突变的CGD患者,通常病情更严重、预后更差。我国梁伟玲等151 发现,CYBB基因发生剪切突变的CGD患儿,更易发生严重感染，且多合并肛周脓肿。本研究中的3例患儿均在新生儿期发病,发病早且病情严重,均有曲霉菌感染,均为 CYBB基因突变,其突变位点均在第9 0 0 位氨基酸之后,基因突变类型分别为移码突变、错义突变和剪切突变，和上述研究结果类似(-1。但本研究基因突变的病例不包含无义突变,CYBB 基因突变与 CGD 患儿的临床表型的相关性有待进一步研究探讨。目前,造血干细胞移植术是治愈 CGD 的唯一方法，但具有移植费用昂贵、移植术后排斥反应等缺点。c.984_993delGTGCCCAAAG、c.17 13A C、c.146 2-1GA 均是 CYBB 基因的新突变位点,不仅补充了 CGD的突变谱,还为未来基因的靶向治疗提供了方向。目前应重视预防CGD患儿的出生,对于有家族史的孕妇,应通过胎儿产前诊断或胚胎植人前遗传学检测技术,早期诊断CGD,从而提高出生人口质量。参考文献1 IBousfiha A,Jeddane L,Picard C,et al.Human inbornerrors of immunity:2019 update of the IUIS phenotypicalclassificationJ.J Clin 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