骨肿瘤影像学检查与诊断.doc

　骨肿瘤影像学检查与诊断
一、Ｘ线平片检查的作用
㈠首选检查方法
　　经过多年来的临床实践，对CT、MRI 等较现代的成像技术在骨骼系统疾病的诊断价值已经比较明确，与其他系统不同，由于Ｘ线穿过骨骼时，骨与周围皮肤肌肉等软组织、骨的皮质与松质骨对Ｘ线吸收差别，在Ｘ线胶片上形成天然的不同密度（不同黑白）的对比，从而为骨骼系统疾病Ｘ线诊断创造了极为有利条件，故而Ｘ线平片对骨骼系统疾病的检查有相同的价值。
　　在骨肿瘤的诊断中，普通Ｘ线检查仍居主导地位
　　Ｘ线平片是骨肿瘤的CT、MRI.DSA诊断的基础
　　摄Ｘ线平片简便，低廉是目前骨肿瘤诊断主要的，首选的常规的检查.
㈡Ｘ线平片诊断步骤
　阅读Ｘ线平片一般按以下步骤进行:

　 A.首先观察Ｘ线片的投要示是否合格
　　a.投照部位是否符合要求，有关部位是否均已包括在胶片内。
　　b.黑白对比的鲜明度，所投照部位骨骼、软组织、关节腔隙轮廓的清晰度是否满意，
　　B.分析平片要按一定的顺序进行，从皮肤、皮下脂肪层，骨皮质、髓腔、关节等部位，按其密度逐一的分析，尤其注意不要遗漏观察胶片边角处
　　C.对骨及软组织肿瘤的病变分析，有以下几个方面：
　　发生肿瘤的位置
　　病变的形状及其边缘
　　病变的密度
　　病变的数目
　　病变周围器官组织的改变
　　1.分析肿在骨骼系统中的部位
　　　病灶在骨内的解剖位置，对良、恶性骨肿瘤的鉴别和对了解肿瘤的组织起源提供重要线索，良、恶性骨肿瘤都有一定的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨骺端，尤其膝关节附近，软骨母细胞瘤好发于长骨骺端，脊索瘤好发于骶骨
　　2.观察肿瘤的形态
　　　良、恶发不同的肿瘤的形态不同，其边缘的形态亦有不同
　　　良性肿瘤有的有完整的包膜，呈囊状，膨胀性生长，边缘清晰锐利。
　　　而恶性骨肿瘤与恶性软组织肿瘤均呈浸润性生长，无明确界限边缘不清，有时呈分叶状生长
　　3.观察肿瘤病变区的密度
　　肌骼被肿瘤组织破坏取代，正常骨骼残缺或消失呈低密度。骨组织疏松亦表现为骨密度减低。
　　而肿瘤区内有骨化或钙化，骨质增生均形成高密度，如成骨肉瘤的肿瘤性骨母细胞所成的骨，形成的不同形态的密度增高影──瘤骨，和软骨类肿瘤的瘤软骨的钙化所形成的点、环状钙化影。
　　4.观察病变的数目
　　　病变单发或多发对诊断有一定的价值，骨的多发溶骨性破坏要考虑转移瘤，骨关节对称性多发病变多为先天发育异常改变。
　　5.观察病变周围器官组织的改变
　　观察肿瘤周围器官组织的改变，对肿瘤良、恶性的鉴别和肿瘤的诊断有所帮助，如骨软骨瘤有时使用附骨质产生压迫性缺损，发生于骨膜的纤维肉瘤常常引起邻近骨皮质的侵蚀性破坏。
　　通过以上分析，对病变的了初步的观察，可作出骨和软组织肿瘤的初步判断，此后还须结合临床，实验室检查进行综合分析，并决定是否进一步的CT、MRI等检查。
㈢Ｘ线平片的作用
　　Ｘ线平片整体性强，显示的是病变区的整体图像，对肿瘤的全貌轮廓显示清晰，较CT横切面图像要完整，能反映骨肿瘤的发生部位，整体形态，范围与生长方式和生长特点及其周骨及软组织关系。Ｘ线平片诊断通过不同的Ｘ线征象鉴别良、恶性骨和软组织肿瘤，观察肿瘤发展情况，有无复发与转移及对治疗的反应。大多数骨与软组织肿瘤的Ｘ线表现并无特征性，部分肿瘤通过Ｘ线平片反映出的肿瘤，基质内有否骨化，钙化及其形态、分布等改变，来推测肿瘤的成分，以对某些骨肿瘤的组织学分类作出预测。
　　二、骨与软组织肿瘤平片基本征象分析
　　骨肿瘤的生物学行为方式主要是成骨与破骨功能的异常，成骨与破骨在Ｘ线平片表现则是骨密度的增高与减低，所形成的基本Ｘ线征象如下：
　　㈠骨密度减低
　　来自不同组织的骨肿瘤所引起的溶骨破坏，一般不具特征性。Ｘ线平片的溶骨破坏区都表现为局部骨质的破坏乃至被肿瘤组织所取代，正常骨结构消失而呈低密度。平片显示了溶骨破坏区的大小、形态、轮廓与边缘是否完整清晰，随访中的进展情况等，在一定程度上反映了病变的生物学行为，为确定肿瘤良、恶性提供重要的依据。
　　1.囊状骨破坏
　　这种溶骨破坏的低密度区边界清楚，由于肿瘤组织于局部呈团块状生长，骨破坏后成为单房样或多房样低密度区，破坏区的边缘有厚薄不等的由反应性新生骨形成的致密硬化环包绕，显示生长缓慢并有反应骨形成是良性病变，如骨囊肿，内生软骨瘤，非骨化性纤维瘤，软骨粘液纤维瘤，软骨母细胞瘤。若破坏区骨小梁残端达到肿瘤边缘，则囊状破坏区边界锐利无硬化边缘，Ｘ线片显示的边界即为肿瘤真正边缘；如良性巨细胞瘤，骨囊肿，内生软骨瘤，软骨母细胞瘤等，提示其生长较之有硬化环包绕的肿瘤，生长速度较快。
　　2.囊状扩张性骨破坏
　　在肿瘤病变形成骨皮质溶骨破坏时，外层骨膜不断的增生形成新骨，令骨破坏区皮质形成（囊状）膨胀的菲薄骨性包壳，但病变仍仅于骨骨。这常见于良性肿瘤或瘤样病变如骨囊肿，内生软骨瘤，巨细胞瘤，软骨粘液纤维瘤，软骨母细胞瘤等。在少部分恶性肿瘤生长相对缓慢的部分，或少数恶性度较低的肿瘤亦可有类似囊状膨胀性骨破坏的Ｘ线表现
　　3.筛孔状骨破坏
　　象，而出现在骨肿瘤时则为恶性程度较高，生长较活跃者如小圆细胞肉瘤（Ewing肉瘤由于破骨细胞的切割锥（Cutting cone）作用与肿瘤对骨的侵袭，令Haversian 系统破坏扩大，皮质出现多发大小均匀一致筛孔样，细线样边界不清的密度减低。在局限性骨疏松时亦常见类似征）血管肉瘤、纤维肉瘤等。 但在良性巨细胞瘤溶骨破坏的边缘部位与生长较活跃动脉瘤样骨囊肿，亦可见到类似的破坏。
　　4.由蚀状骨破坏
　　为筛状孔状骨破坏的进展。多个筛孔状骨破坏融合而呈虫咬状、见于松、皮质骨。于皮质骨外的虫蚀样大小不一的骨破坏溶骨区，于松质骨处则表现骨小梁模糊，消失局部密度减低，边界不清晰。常见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤，小圆细胞肉瘤和转移瘤。
　　5.斑片状溶骨破坏
　　当筛状孔，虫蚀状骨破坏融合后形成大片的骨质溶解缺损，Ｘ线平片呈大片的低密度区，局部骨皮质，骨小梁消失，边界呈浸润状模糊不清，常见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤，骨转移瘤，纤维肉瘤，软骨肉瘤，血管肉瘤等。
㈡骨密度增高
　　许多骨疾患都可以产生新骨，Ｘ线平片显示为骨内有密度增高影或钙化影。确定有或无新骨和钙化形成及其形态，对骨肿瘤的诊断至关重要。
　　1.肿瘤性新生骨
　　⑴肿瘤性新生骨的来源：
　　致密的肿瘤性新生骨与正常骨组织不同，是一些排列紊乱，生长无定向，组织分化差的骨组织，由三种形式的成骨形成：
　　①由肿瘤性骨母细胞直接形成肿瘤骨或肿瘤性骨样组织，如骨母细胞细胞瘤和骨肉瘤。
　　由纤维细胞转为功能性骨母细胞形成化生性肿瘤骨，如骨纤维异常增殖和骨化性纤维瘤。
　　②瘤软骨细胞直接化生为成骨细胞，或为软骨母细胞形成骨样组织经钙化后形成致密的肿瘤性新骨，如软骨瘤、骨软骨瘤。
　　③反应性新生骨来自于骨膜或骨组织的增生，骨化。如良性病变的骨膜反应和骨破坏区周边的骨硬化改变。
　　⑵肿瘤性新生骨的Ｘ线表现及诊断中的意义：
　　　当骨内有肿瘤性新生骨时，Ｘ线表现为骨内出现云雾状。斑片状，象牙质样等各种形态的致密影，其特点是密度高而无骨小梁结构，密度高而边界清楚成熟的新生骨，是良性成骨性肿瘤的Ｘ线征象，主要见于骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤。
　　斑片状密度增高影及毛玻璃样影，常见于骨纤维异常增殖症是骨样组织的Ｘ线征象。
　　棉团状边缘模糊分散存在的密度增高影，为生长较活跃比较幼稚的新生骨的Ｘ线征象，常见于恶性程度高或较早期的崩肉瘤，对这种肿瘤细胞形成的骨，是诊断骨肉瘤十分重要的征象。
　　来源于瘤软骨所形成的新生致密骨，在髓腔内则表现为大睡状或团块状，在皮质旁者可与皮质融合，当致密硬化均匀，有时区别它的来源是骨母细胞成骨或软骨母细胞的成骨已很困难。
　　2.肿瘤性软骨钙化
　　。⑴肿瘤性软骨钙化的病理基础：良、恶性软骨类肿瘤或肿瘤内存在软骨团时，大部分Ｘ线片观察到有环形、关环形的钙化影。钙化环是环绕在软骨成骨区外层的肥大软骨细胞基本质的钙化带堆积与重叠在Ｘ线片的表现，不同的软骨类肿瘤，软骨团在肿瘤中的位置不同，钙化环的位置亦不同；如骨软骨瘤钙化位于骨性肿物的表面，呈分叶状，菜花样边缘。内生软骨瘤钙化位于病变中心，而骨肉瘤的钙化多位于软组织肿块内，或于骨膜反应的旁侧
　　⑵肿瘤性软骨钙化的Ｘ线表现及诊断意义：
　　瘤软骨钙化Ｘ线表现为小斑点状，斑片状，坏弧状密度增高影，其大小不一，小者可仅数毫米，大者可2－3cm。
　　环状钙化是肿瘤性软骨存在的Ｘ线真实反映，因而以环状钙化征象作为诊断软骨类肿瘤和骨肿瘤中存在软骨组织的较可靠的Ｘ线依据。
　　环形钙化致密度清晰及连续，为良性肿瘤性软骨的征象，如骨软骨瘤，良性内生软骨瘤，成软骨细胞瘤。
　　环状钙化密度低淡，分散不连或伴有软组织肿块，为恶性瘤软骨征象，如软骨肉瘤，骨软骨瘤恶性变，成骨肉瘤，环形钙化的Ｘ线表现又是肿瘤生物活性的间接指标；钙化由致密清晰变为低淡模糊及分散，或原有钙化软化钙化消失，提示生物活性改变和增加，肿瘤由良性或低恶性向高恶性转化。
　　环形钙化的Ｘ线表现应与结核脓肿的钙化，软组织脂肪瘤以及软组织海绵状血管瘤的钙化相鉴别。
　　鉴别要点为钙化形态分布，以及相伴随的其他Ｘ线征象，如内结核的脓肿，脂肪瘤的低密度脂肪组织，血管瘤的钙化伴有软组织增生增厚，静脉石及钙化呈斑条状等征象。
　　3.反应性新生骨
　　在骨肿瘤的病变区，骨组织增生、骨化，形成反应性新生骨。反应性新生骨是正常的骨组织。Ｘ线表现在骨髓内肿瘤溶骨区周围环绕着硬化环，肿瘤外围密度增高，如内生软骨瘤，良性成软骨细胞瘤的密度减低区外常有硬化环包绕。
　　硬化环是一般是良性骨肿瘤的Ｘ线征象，恶性骨肿瘤很少在肿瘤边缘出现反应性新生骨。创伤，感染和多种全身骨疾患，也能引起骨质增生、骨化形成反应性新生骨。
　　4.骨膜反应
　　外伤，感染及骨肿瘤等多种原因都可引志骨外膜间叶细胞不断增生分化，骨化后形成多种形式的骨膜反应附加于骨干部表面。
　　骨肿瘤骨膜反应Ｘ线表现有多种形态，如单层、多层、葱皮样、花边样、贝壳样，针状和Codman三角等。
　　骨膜反应分连续型和中断型二种
　　⑴连续型骨膜反应
　　良性骨肿瘤较少出现单层或多层状的骨膜反应，但常有骨膜增生后引起皮质增厚，称为实性骨膜反应，皮质增厚，提示肿瘤病程进展缓慢；如骨样骨瘤，较大的内生软骨瘤。
　　在骨外膜增生皮质外新生骨形成的同时，皮质内膜吸收超过新生骨的形成，就只有一个新生骨形成的骨包壳存在。包壳形态光滑、分叶或有骨嵴，作为原始骨皮质的替代，良性骨肿瘤多见骨包壳；如骨巨细胞瘤，内生软骨瘤，软骨母细胞瘤，软骨粘液纤维瘤。视骨壳于骨干中的位置，称中心型和偏心型骨包壳。病程长病变发展缓慢，骨包壳就厚。骨壳内面骨吸收速度不一致则有骨嵴形成，骨嵴又称骨间隔或包泡状改变，骨嵴表面可见新骨形成；如非内化性纤维瘤，病程长的巨细胞瘤，软骨瘤，低恶性的软骨肉瘤，纤维肉瘤和肾、甲状腺的转移瘤。
　　⑵中断型骨膜反应
　　多数恶性骨肿瘤均有厚薄不等和形态不同的骨膜反应。Ｘ线表现骨膜反应较薄而整齐，表示肿瘤早期，恶性度低或　　肿瘤病灶较远。若连续的骨膜反应，骨包壳被肿瘤侵犯破坏而中断，残损不齐或边界模糊，反映肿瘤生长迅速，恶性度高，肿瘤进展突破了皮质骨与骨膜反应骨，进入软组织。Codman三角是肿瘤向骨外发展时，边缘部分骨膜受肿瘤刺激，生长迅速不断增厚，又不断被肿瘤破坏，被破坏的骨膜新生骨边缘残留下的致密三角影。除恶性骨肿瘤外，有时在急性骨髓炎，骨膜下血肿等病变也能见到此种骨膜反应。
　　骨肿瘤骨膜反应形态的差异，是骨膜成骨在成骨过程中生长快慢不同和骨小梁排列不同所致。各类骨肿瘤与骨感染，骨外伤以及骨外其他系统病变等原因所致的骨膜反应，并无本质区别。骨膜反应不能作为定性诊断依据，但却反映骨内或体内有病变。骨膜反应的形态手其形成方式与时间有关，反映病变的恶性程度和病程长短；随诊观察骨膜反应的变化，对骨肿瘤的鉴别诊断与良恶性肿瘤的鉴别有很大帮助。
　　㈢软组织肿块
　　1.人体各种软组织除脂肪组织外，密度相近缺乏对比，脂肪组织密度低于其他组织，Ｘ线表现似透亮样低密度与密度较高的缺肉等其他软组织有鲜明对比，原发于软组织的肿瘤及骨肿瘤侵犯软组织所形成的软组织肿块，引起皮下脂肪与肌肉间，肿块与肌肉脂肪间隔间移位或界限模糊，局部软组织密度增高呈块状突出，都提示有软组织肿块出现，但Ｘ线平片难以确定组织学性质。
　　原发软组织肿瘤的肿块中，若有异常骨化，钙化致密影，往往为肿瘤病理定性诊断提供依据，如成骨性，成软骨性的软组织肿瘤，肌肉海绵状血管瘤等。
　　原发软组织肿瘤有时累及邻近骨质，当良性软组织肿瘤时，多数引起邻近骨皮质凹陷，压迹，其边缘光滑整齐。无或有少许骨膜反应。恶性软组织肿瘤如皮肤癌的侵入骨质，皮质呈虫蚀状溶骨性破坏。骨膜反应形态不整齐，不光滑。
　　良性脂肪瘤与脂肪瘤，因含脂肪组织呈透亮样低密度的软组织肿块，良性脂肪瘤有光整包膜，Ｘ线呈光滑整齐，边界清晰的圆形或椭圆形低密度灶。当脂肪瘤内含有较多纤维、血管和淋巴组织时，Ｘ线平片中可观察到透亮区内间有密度较高的网状或片状影。脂肪内瘤常常包膜不完整，Ｘ线平片见软组织肿块边界不须行CT扫描等进一步检查。
　　2.骨肿瘤的软组织肿块
　　⑴良性骨肿瘤软组织肿块
　　　良性骨肿瘤在皮质或髓内生长，生长缓慢有骨质增生或骨包壳包绕，无软组织突出内外。少数骨扩张改变明显时，骨皮质可以中断消失，有类似软组织肿块征象出现，但其边缘清晰光滑，与骨破坏间有清晰界限。
　　⑵恶性骨肿瘤软组织肿块：
　　　恶性骨肿瘤生长迅速，极易突破骨皮质，瘤体从骨破坏处突向四周，呈浸润状生长，形成软组织肿块影，皮下脂肪、肌肉脂肪间隔移位等征象。软组织肿块大小各异。骨破坏轻微，而软组织肿块已很明显，说明肿瘤细胞早已沿着Hacersian管侵及骨外软组织。 有的恶性骨肿瘤软组织肿块巨大，如骨恶性纤维组织细胞瘤，转移瘤
　　成骨性，成软骨性恶性肿瘤，软组织肿块中常有能提供推测其组织学类型的致密骨和环形钙化等Ｘ线征象
　　　三、骨肿瘤Ｘ线平片诊断要点
　　㈠临床资料与病灶分析
　　Ｘ线诊断玩耍与临床结合，除应了解病史，体征和治疗经过外，还要参考患者年龄、性别、病变数目、病灶所累及的系统等临床资料。
　　发病急骤高热和局部病灶处红肿热痛要多考虑骨髓炎病，经过抗染，抗结核后的疗效明显和私利发作者慢性炎症，结核可能。临床表现与治疗经过与Ｘ线征象结合对疾病的诊断是十分有利的。
　　许多骨肿瘤有其发病年龄高峰，范围和特别特征，如骨肉瘤好发于20岁以下，50岁以上的溶骨破坏以转移瘤，骨髓瘤多见，良性肿瘤的病史较长，肿块突然长大伴有疼痛加剧，肿瘤恶性变有可能，提示仔细观察Ｘ线片有否恶性征象出现。较多的原发骨肿瘤是单发病灶，而纤维异常增殖症，多发骨软骨瘤，多发内生软骨瘤、转移瘤、骨髓瘤等良、恶性肿瘤常为多发，病灶多发但仅累及骨骼系统，可以排除许多病变，如甲状腺功能亢进和转移瘤的诊断。
　　实验室检查有助于骨肿瘤的诊断，如血清碱性磷酸酶升高，是成骨活性增加的直接反映，多见于骨肉瘤或提示有成骨性病变。酸性磷酸酶升高主要考虑前列腺癌骨转移。当两种不同组织来源的骨肿瘤所表现的Ｘ线征象相近时，参考化验检查对鉴别诊断有重要的作用，如骨髓瘤与单发转移瘤的Ｘ线表现相近似难以从线影像上区别时，参考血清免疫球蛋白的含量和尿中Bence-Jones蛋白含量，有助于确定诊断
　　分析观察肿瘤在骨骼系统发生的部位和骨内的解剖位置，可以为诊断骨肿瘤的组织来源提供线索。
　　来自骨髓有肿瘤多属恶性，如尤文肉瘤，骨髓瘤，软组织异常，骨改变轻微，肿瘤大部分与骨分开。
　　要熟悉一些骨肿瘤的好发部位，这与它们的组织来源及其他一些因素有一定关系，发生于好发部位的肿瘤，虽Ｘ线征象不够典型亦可作为诊断中的参考。
　　㈡初步分析
　　骨肿瘤来源复杂种类繁多，而具有特征性Ｘ线改变的并不多，大多数肿瘤的Ｘ线表现并无特征性，同样的Ｘ线影像如骨的溶骨破坏，囊状改变，致密硬化，骨膜反应等征象，可以在许多的骨肿瘤及非肿瘤疾患中出现。部分骨肿瘤在不同的发展阶段有不同的表现，Ｘ线征象并不十分肯定，如尤文肉瘤早期的Ｘ线改变与骨感染相似，两者早期有时不易鉴别。骨肿瘤组织来源复杂，肿瘤本身的成份多样化，如骨肉瘤有成骨、成软骨和成纤维型，以及许多亚型，以至反映不同组织成分的影像表现，同一种骨肿瘤的Ｘ线平片改变又具有多样性，如骨肉瘤的Ｘ线诊断有成骨型、溶骨型和混合型。不同的骨肿瘤，Ｘ线表现又具有同一性，许多的骨肿瘤之间Ｘ线改变十分相近，骨肿瘤与骨肿瘤之间，骨肿瘤与类肿瘤疾患之间的Ｘ线表现区别微小，有时难似鉴别。
　　如骨巨细胞瘤与动脉瘤样骨囊肿的Ｘ线改变有相似处。Ｘ线平片检查虽然是骨肿瘤极为重要的诊断方法之一，但还有一些限制，如在肿瘤的早期，Ｘ线或无所改变或很轻微，使平片难以发现。
　　在复杂解剖结构，如脊柱、骨盆等处骨肿瘤早期Ｘ线平片观察不满意，以上种种令骨肿瘤的Ｘ线诊断具有相当的复杂性，所以骨肿瘤影像学诊断也须与临床密切结合。
　　1.骨肿瘤与非肿瘤性疾患的鉴别
　　一些急慢性炎症、结核、外伤后骨痂生长以及某些全身性骨疾患，内分泌疾病等，它们的一些Ｘ线征象有时与某些骨肿瘤的Ｘ线表现有近似之处，甚至有时单从Ｘ线表现上鉴别有困难，此时仔细观察分析一些细微的Ｘ线改变的同时，Ｘ线诊断尤其需要与临床病史，体征，治疗过程等紧密结合，进行临床、Ｘ线、病理三结合的分析。
　　⑴长骨不典型骨髓炎
　　发生于长骨的骨髓炎由于感染细菌的毒力偏低，发病年龄较大，以及抗生素应用等多种因素其临床表现和Ｘ线改变均可不典型，造成了诊断的困难，甚至误诊后行错误的治疗，给患者带来极大的不应有的损失。
　　不典型长骨骨髓炎Ｘ线表现多样，根据其不同的改变有时需与骨样骨瘤、骨纤维异常增殖症，非骨化性纤维瘤，邻关节囊肿等良性肿瘤与类肿瘤疾患鉴别，尤其还须与骨肉瘤相鉴别。
　　①骨样骨瘤
　　　当长骨骨髓炎的病灶范围较局限时，可仅局限在皮质内出现１cm以下的小囊状破坏区，同时伴有骨内外膜明显增生硬化，有时甚至仅仅是骨外膜的增生硬化而至骨皮质增厚，与骨样骨瘤病变位于皮质内，有小瘤巢呈囊状骨破坏，以及骨膜增生骨皮质增厚硬化的Ｘ线表现甚为相似
　　骨样骨瘤与之区别要点如下
　　骨样骨瘤的临床表现与骨髓炎不同，前者的疼痛具有特征性，疼痛随病程加重以夜间剧痛，局部无红、肿、热等炎症反应改变。
　　骨样骨瘤的瘤巢的低密度改变区环绕有密度增高的不透亮影，典型者似“鸟蛋”“牛眼”。骨样骨瘤的增生硬化改变围绕瘤巢，形成密度鲜明的对比，骨髓瘤的囊状骨破坏不及瘤巢规整，骨增生硬化改变亦不一定围绕破坏区。囊内有时有小死骨，死骨较瘤巢内的钙化致密。CT扫描能更进一步的鉴别，骨样骨瘤的数字减影血管造影改变有其特点。
　，实质上此特点，反映了感染的骨髓腔内有骨性窦道相互通连，髓腔内脓液蔓延的特点　 ②骨纤维异常增殖症
　　　发生在长骨干骺端松质骨内和骨干皮质内的骨髓炎，有时呈多发的囊状骨破坏，伴有不规则的骨内膜增生硬化，骨皮质内侧增厚致密，髓腔变窄，与骨纤维异常增殖的Ｘ线改变
有相似处。
　　发生于近关节者与邻关节囊肿类似。长骨不典型骨髓炎的骨囊状低密度区有特点：
　　多个囊状骨破坏相互间有随道样透亮影或单囊状，骨破坏区与随道样影相连。
　　骨髓炎Ｘ线表现的第二个特征是可见到死骨，在骨皮质内，髓腔内我呈条状，密度增高影，不典型的长骨骨髓炎的死骨均较小，但死骨虽小，形态和密度颇具特征，在Ｘ线诊断中要充分认识到它的征象。
　　骨纤维异常增殖症和邻关节囊肿，在病灶区常伴有壳状反应内。皮质膨胀变薄，骨纤维异常增殖症囊状破坏区常与毛玻璃样改变在一起。毛玻璃样改变是纤维组织直接化生为不成熟的骨，Ｘ线表现为皮质和髓腔正常结构消失，代之以均匀一致，无正常骨纹结构的密度低于骨皮质而高于髓腔松质骨的毛玻璃样密度区，是诊断骨纤维异常增殖症的特征性Ｘ线改变。
　　骨纤维异常增殖症的病变中有时学混有软骨组织，故而还可出现环形钙化与骨化并存的Ｘ线改变，此点与慢性骨髓炎有明显区别。
　　③非骨化性纤维瘤
　　发生在皮质内呈偏心状膨胀性改变，单囊或多囊状膨胀性低密度病灶，与长骨不典型骨髓炎的囊囊破坏有明显区别，前者为沿长轴发展且密度均匀一致的低密度囊状膨胀，有时前方皮质菲薄，而后方增厚皮质质向髓内突出，令髓腔变窄。多囊者有时呈纤细的骨性间隙，有时呈粗糙增厚的骨嵴，与骨慢性感染所致的骨破坏区周围多呈皮质增厚和骨硬化包绕有区别。
　　发生于干骺端的非骨化性纤维瘤，亦为沿长轴扩展的中心性囊状改变，囊状改变区内密度均匀一致，反映了肿瘤由纤维结缔组织构成的特点，周围仅有轻度增生硬化反应层。骨髓炎的增生硬化明显，并呈包绕样环绕囊状骨破坏区存在，而囊状骨破坏区还可见到随道样透亮影通接的特点。
　　④成骨肉瘤
　　长骨不典型骨髓炎发生骨的破坏，有时呈虫蚀状，筛孔样侵蚀性骨破坏，或有片状，不规则溶骨性骨破坏与骨肉瘤的骨破坏有相似处。
　　骨髓炎大多数在骨破坏的同时，均伴有骨增生硬化，有时增生硬化似骨肉瘤的瘤骨。骨髓炎的骨膜反应较活跃，有时有放射针状骨膜增生，Codman三角，骨膜断续不连，与骨肉瘤常见的骨膜增生类似。骨髓炎多有软组织肿胀，其中部分软组织肿胀呈局限性无清楚边界状，有时与骨肉瘤的软组织肿块不易鉴别。
　　以上种种改变使骨髓炎与骨肉瘤的鉴别存在着相当难度，典型的骨肉瘤和骨髓炎在诊断上均不太困难，但是在骨肿瘤的早期，不典型时诊断并不容易，须采用CT、DSA 等现代影像手段进一步检查，必要时活检以明确诊断。骨肉瘤与骨髓炎的鉴别有以下几点
　　⑵骨结核
　　　骨结核好发于儿童和青少年，通常是以症状较轻微，病程较长，病变局限以及无或少有骨膜反应等为特点
　　除脊柱结核以外，骨结核以短管状骨和长管状骨的骨骺和骨干骺端为其好发部位。
　　骨结核一般均起始于骨松质或骨髓等血管丰富的部位，并发生结核性骨髓炎改变。
　　随之出现结核的增生，渗出和干酪等特征性病变，按主要的病理改变分为增殖型（或肉芽型）和干酪型（渗出型）两种
　　结核性肉芽组织增生引起骨小梁破坏，萎缩形成结核性骨囊状破坏，骨脓疡
　　干酪型结核在骨肉病灶发展迅速，形成丰富的蛋白渗出物，并发生广泛的干酪变性，使形成的肉芽组织及骨小梁很快坏死并形成死骨，坏死物穿破关节、皮肤，形成瘘管。
　　①良性软骨母细胞瘤
　　Ｘ线改变，是更加清晰锐利的圆形，椭圆形囊状破坏区，常常在囊状低密度区内有密度较高的钙化和骨化影。
　　肿瘤的软组织改变不伴有临近关节的早期肿胀和后期的肌肉，关节囊萎缩。
　　结核却常见关节的改变，甚或干骺端结核穿破关节形成关节结核
　　②多发性内生软骨瘤
　　结核皮质骨增生硬化及骨膜反应、皮质骨破坏与骨膜增生反复进、短管状骨粗大变宽呈梭形，有骨包壳样包绕改变，呈“骨气膨”的典型表现
　　我发性内生软骨瘤，在短管状骨内呈圆形或椭圆形分叶状透亮区，透亮区常有散在的斑点状、环状、不规则软骨钙化灶，分叶状外形令骨干粗细不均，外形不整，部分肿瘤可穿过皮质突入软组织内，则局部表现为局部的囊状膨胀，呈多结节样。
　　③恶性肿瘤
　　发生于脊柱的结核有时需与脊柱骨髓瘤，转移瘤鉴别
　　共同点：可有多发病灶，都可以发生溶骨性病变和椎旁软组织肿块
　　骨髓瘤、转移瘤病程较结核短促，病史短发病急，疾病难忍。
　　脊椎多发结核性病变浑见椎间型，即骨破坏开始于椎体的两个相对面，椎间关节面骨质毛糙、破坏、发展至波及椎体内部及椎间盘，骨破坏后椎体相互嵌入，脊椎后突畸形。
　　⑶疲劳骨折
　　疲劳骨折由于多量的骨内、外膜增生，形成不规则骨硬化，骨痂，有时Ｘ线改变疑为骨肉瘤。
　　疲劳骨折的折线较宽，边缘不锐利，折线附近有增生硬化改变，骨膜增生以骨折线为中心，沿骨干纵轴由少到多，由密度低淡致密，若局部有堆积时增生的骨膜反应呈球状，骨折线被掩盖而误为骨肉瘤。
　　骨肉瘤的瘤骨的分布杂乱无一定规律
　　⑷甲状旁腺功能亢进症
　　甲状旁腺功能亢进有90％是由甲状旁腺腺瘤引起，其他原因是甲状旁腺肥大，腺癌等。
　　由于甲状旁腺激素分泌过高，而至骨吸收加速和钙磷大量丢失，引起一系列的骨的病理变化。
　　Ｘ线改变，全身骨骼广泛的骨疏松而密度明显减低，皮质变薄呈线状或薄壳状，干骺端松质骨消失似“无结构”状，髓腔纤维化，骨骼弯曲、椎体双凹变形，骨盆内凹或伴病理骨折
　　颅骨增厚，内外板显像不清。病程进展后在骨内纤维化的同时，有破骨细胞瘤和囊肿形成，此时表现为圆形，卵圆形大小不等的囊肿样骨密度减低，或伴有骨的膨胀性改变。
　　多发性转移瘤、骨髓瘤
　　鉴别要点：
　　甲旁亢好发于青壮年，多发性骨髓瘤好发中年以上
　　甲旁亢骨膜下骨吸收
　　2.良、恶性骨肿瘤的鉴别
　　⑴良性骨肿瘤的主要Ｘ线征象
　　①肿瘤轮廓
　　绝大多数的良性骨肿瘤，无论肿瘤生长于髓内，皮质内，松质骨内，均有完整的外壳，保持着肿瘤外壁的完整，这些肿瘤从骨皮质内面开始生长，破坏骨皮质内面的同时，骨外膜不断的增生形成新骨，形成囊状膨胀性破坏的骨壳，良性骨肿瘤骨壳一般完整。
　　②骨破坏边界
　　肿瘤骨破坏边缘清晰，周边有硬化新生骨包绕是良性骨肿瘤的Ｘ线改变，硬化环包绕
　　③骨膜反应
　　良性骨肿瘤一般无骨膜反应，仅少数有少量整齐的骨膜反应。病理性骨折后，骨膜反应增多，但整齐，光滑状，无Codman三角。
　　④软组织肿块
　　良性骨肿瘤多无软组织肿块，肿瘤局限于骨内生长有免整的包壳，当囊状，　泡样膨胀性改变明显时，部分肿瘤的包壳不完整，有软组织肿块突出，如良性巨细胞瘤，此时的软组织肿块呈圆形，边缘清晰光滑，与周围组织之间界限分明，不呈浸润状
　　⑤与周围组织关系
　　良性肿瘤生长缓慢，不侵及周围的器官，组织，但是在肿瘤生长巨大时，如较大的骨软骨瘤，对临近的骨组织产生压迫性移位或压迹、变形。
　　⑥血管造影
　　良性骨肿瘤无肿瘤性新生血管，有时有少量浅淡的肿瘤染色，无血窦，血湖及血管受侵动脉中断，缺损，亦无动静瘘。
　　良性骨肿瘤的供血血管形态、多少、分布都基本正常，在肿瘤巨大时可出现血管受压，拉直、移位等改变。
　　⑵恶性骨肿瘤的主要Ｘ线征象
　　①骨质破坏
　　Ｘ线表现：为虫蚀状、缔孔状、斑片状、地图样等低密度骨破坏区。
　　②骨破坏边界
　　恶性骨肿瘤在骨内浸润性骨破坏，Ｘ线表现为破坏无明显边界，周围无硬化环包绕的残缺不齐，模糊不清的骨破坏。
　　③骨膜反应
　　葱皮样、梳状、放射针状、花边样等。当肿瘤发展迅速时骨膜反应常被肿瘤突破，Ｘ线表现为骨膜反应破坏、中断、残缺不齐，有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处Codman三角。
　　良性骨肿瘤的骨包壳被肿瘤破坏侵蚀，有软组织肿块突出于骨外，要考虑肿瘤的恶性变。
　　④软组织肿块
　　肿块周围分界不清
　　⑤与周围组织的关系
　　极易侵犯附近的组织的器官

　　　骨与关节及肿瘤样病变
　　　　第一节　骨肿瘤概论
　　骨肿瘤（Tumor of none）是指发生在骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓）的肿瘤。
　　一、骨肿瘤的分类
　　一般将其为良性、恶性肿瘤及肿瘤样病变三灯。
　　恶性骨肿瘤又分为：原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤（转移瘤）。
　　二、良性与恶性骨肿瘤的鉴别
　　㈠临床表现
　　　良性骨肿瘤
　　　缓慢生长、呈膨胀性或压迫性生长，局部无疼痛，或仅有轻微疼痛。肿块边界清楚无压痛。常无皮膜改变。
　　　恶性骨肿瘤
　　　生长迅速，多呈浸润性破坏。晚期有贫血、消瘦、恶病质。初为间隙性，晚期为持续性剧疼，尤夜间为甚。肿块边界不清和有明显压痛。皮肤温度温度，表浅静脉怒张，溃疡。
　　㈡Ｘ线改变
　　　良性骨肿瘤：
　　　肿瘤与正常组织界限清楚，常有硬化缘。骨皮质完整或局部膨胀，少数可突破皮质。骨疏松质多呈囊状改变，可有部分残留全溶少。病理骨折后可有轻微骨膜反应，多无软组织肿块，如有则边界清楚。血管造影显示肿瘤周期血管受压，移位，拉直或分离，远外无转移灶，实验室检查，血尿检均无异常改变。
　　　恶性骨肿瘤
　　　肿瘤分界不清，边缘不规则，无硬化边缘，骨皮质早期即有不规则骨破坏或皮质破损。松质骨为不规则溶骨性破坏，亦可为成骨性或溶骨性骨改变。
　　　骨膜早期即有骨膜反应，呈葱皮或放射状。
　　　软组织肿块常周围组织分界不清，其内可有瘤骨。
　　　血管造影显示瘤周血管增粗增多，有新生毛细血管丛，肿瘤性血管湖或动、静脉瘘，血管中断。
　　　可转移至肺、骨及其他脏器
　　　血、尿检均有相应的变化。
　　三、Ｘ线检查
　　　骨肿瘤的Ｘ线检查以常规普通摄片为主，一般摄取正、侧位片，必要时加照斜位或切线位。
　　㈠病变部位
　　　不同类型的骨肿瘤，其发病部位亦不相同：骨肉瘤的好发部位多为长骨的干骺端；骨巨细胞瘤则好发于骨之骨端；尤文氏瘤则好发于骨干；软骨母细胞瘤的好发部位常在骨骺；颅骨和脊椎则是骨髓瘤的好发部位。
　　㈡病灶数目
　　　单发病灶多是原发性骨肿瘤。骨髓瘤和转移性骨肿瘤病灶常是多发的。
　　㈢骨质破坏
　　⒈囊性骨破坏　常见于良性骨肿瘤改变，表现为圆形，卵圆形之骨密度减低影，边缘光滑锐利，常有硬化缘，其内可见钙化影。
　　⒉膨胀性骨破坏
　　　为囊性骨破坏的继续扩大，除有囊性骨破坏Ｘ线表现外，皮质变薄，膨胀性向四周扩大是其主要表现，亦是良性骨肿瘤的另一项Ｘ线表现形式。
　　⒊浸润性骨破坏
　　　为恶性骨肿瘤的主要Ｘ线表现。早期骨破坏呈筛孔状，虫蚀状密度减低影。继而表现为斑片状、大片的溶骨性破坏，破坏区形态不规则，与未受累骨组织无明显分界。
　　⒋软骨破坏
　　　正常骨软骨有暂时阻止肿瘤生长蔓延的作用，但当肿瘤发展到一定程度时，软骨组织可被肿瘤组织所替代。肿瘤侵及骺软骨板时，临时钙化带密度减低、中断或消失，骺软骨板增宽。肿瘤侵入关节，则关节面软骨破坏多是恶性肿瘤所致，但良性软骨母细胞亦可有此表现。
　　⒌肿瘤骨
　　　肿瘤细胞形成的骨组织称“肿瘤骨”。恶性骨肿瘤常有此表现，尤经成骨性骨肿瘤常见。根据瘤骨的密度和形状分为下列三种：
　　⑴象牙样瘤骨　瘤骨结构均为致密，其内无骨小梁结构，密度极高如牙样密实。
　　⑵絮状瘤骨　瘤骨密度不均匀增高，呈毛玻璃样之斑片，絮状或团块状影，边缘模糊，其内无骨结构，多见于成骨性骨肉瘤。
　　⑶针状或须状瘤骨　肿瘤组织穿破骨皮质或骨膜向软组织内发展形成的肿瘤新生生呈放射针状或须状，骨针粗细不均。
　　⒍肿瘤软骨
　　　由肿瘤细胞形成的软骨组织。瘤软骨钙化形成环形或半环状的钙化影。亦可成斑点状、小片状、菜花样表现，部分可呈大片絮状、团块状密度增高影。环形钙化是诊断肿瘤中软骨组织的可靠依据。良性肿瘤软骨钙化完整，密度高，边缘清楚。恶性肿瘤之软骨钙化环密度软低，边缘模糊，钙化环残缺不全。软骨肉瘤，骨肉瘤常有此种表现。
　　⒎反应骨
　　　反应骨包括反应性骨增生硬化和骨膜反应，反应性骨硬化是指瘤周骨组织出现的反应性骨质增生。Ｘ线表现为瘤周之环状密度增高影或硬化边缘。骨硬化环常见于良性骨肿瘤。骨膜反应是肿瘤刺激骨膜产生的反应性新生骨，Ｘ线表现为层、葱皮样、垂直状或放射状和三角形（Codman三角）的密度增高表现。Codman三角的形成是由于骨膜反应性新生骨的中央部分被迅速发展的肿瘤组织破坏，两端残留的骨膜新生骨向外掀起而形成的三角形影，亦称“肿瘤三角”。常见于恶性骨肿瘤，特别是骨肉瘤。但骨炎性病变有时也可出现此种征象。
　　⒏血管造影表现
　　　病变区血管移位，拉直或分离是良发现骨肿瘤表现：血管不规则增多，血管湖或动─静脉瘘的出现，血管受侵中断而显示的无血管区，则多为恶性骨肿瘤的血管造影表现。
　　四、诊断及鉴别诊断方法
　　骨肿的诊断必须注重临床表现，Ｘ线检查和实验室等资料的相互结合，彼此印证，分析方可得到较正确的诊断。诊断困难时，可进一步借助CT扫描，MRI 或同位素扫描检查以明确诊断。在鉴别诊断中，重要的是良、恶性骨肿瘤的鉴别，然后再是类别和性质诊断。具体可搂下列步骤进行：
　　⑴骨肿瘤与非骨肿瘤的鉴别；
　　⑵良、恶性骨肿瘤的鉴别；
　　⑶原发与转移性骨肿瘤的鉴别；
　　⑷具体的诊断意见。
　　　　　第二节　良性骨肿瘤
　　一、骨瘤
　　骨瘤（Osteoma）由分化良好的成熟骨构成，多起自膜化骨，偶见于软骨内化骨。 发病率较低。主要好发于颅面部。瘤骨与正常骨组织成分　相同。根据其结构密度分为密质骨瘤，松质骨瘤和混合骨瘤。依其生长方式有外生与内生型骨瘤之分。
　　【临床表现】小的骨瘤多无症状，大者可有局部疼痛、肿肿、感觉异常和局部功能障碍。
　　【Ｘ线表现】外生骨瘤多突出骨表面，边缘光滑整齐，结构均匀致密。松质型呈球状或扁平状之骨性突起，与正常骨皮质连续，其瘤内松质小梁相连续。鼻窦内骨瘤多见于额窦和筛窦。
　　骨旁骨瘤多见于股骨远端后侧，与骨皮质紧密相连，呈高密度分叶团块状影，人无内小梁。
　　二、骨样骨瘤
　　骨样骨瘤（Osteoid acteoma）由成骨性结缔组织人形成的骨样组织构成。 肿瘤核心称为“病巢”，为富于细胞和血管的不成熟的骨样组织，其周围可有骨质硬化。
　　【临床表现】好发于30岁以下的青少年，常有间隙性疼痛，尤以夜间为甚，服用水畅酸类药物可后局部隆起，压痛，偶有红、肿、热感。
　　【Ｘ线表现】此瘤好发于胫骨和股骨，以皮质型多见。Ｘ线表现为骨干皮质内圆形或卵圆形低密度影（病巢）其大小直径常在0.5cm以内，周围有致密骨质包绕， 是为反应性骨硬化。
　　病巢中心可见有钙化和骨化，病程越长越明显。中心钙化或骨化与周围骨硬化形成环形透亮区为本病的特点。但起源于骨松质者则周围钙化和骨质硬化轻微。
　　起源于骨膜下者则表现为紧贴骨质的软组织肿块，亦可压迫下方骨质引起骨萎缩或不规则骨吸收，偶有反应性骨增生。若平片未能显示病，可选用过度曝光或体层摄影检查。
　　三、骨母细胞瘤
　　骨母细胞瘤（Osteoblastoma）
又称巨骨样骨瘤或成为少见的良性骨肿瘤。
　　肿瘤组织成颗粒状或沙砾状钙化，有时包含有小骨片。较大的肿瘤可有部分软化或囊性变。病灶多发生在松质骨。肿瘤大小直径自２cm至10cm不等。肿瘤与周围骨质或增厚的　界限清楚。肿瘤呈膨胀性生长而使周围骨质出现膨胀，但无明显骨硬化。少数病例属骨膜型，呈偏心性生长，位于骨表面或骨内。
　　【临床表现】多发于10岁－25岁的青少年。临床症状有疼痛，局部肿胀，发生于脊椎时可压迫脊髓出现神经症状。
　　【Ｘ线表现】
　　⑴中心型：
　　　较常见，主要表现为边缘清晰的囊状骨质破坏，皮质膨胀呈壳状，如皮质破裂可形成局部软组织肿块。瘤内可见有不同程度的成骨和钙化，星斑点状或条索状。瘤附近骨质有轻度增生硬化及散在卫星病灶。
　　⑵皮质型：
　　　发生在皮质内，呈偏心性生长。局部皮质破坏，常有薄壳状皮质膨胀，边缘清晰，其内可有不规则钙化；
　　⑶松质型：
　　　见于骨髓，呈云絮状囊状破坏区；
　　⑷骨膜下型：
　　　见于骺端，呈偏侧性生长，局部骨质呈压迫性骨破坏，可有骨膜反应。
　　骨母细胞发生子长骨者，应与骨样骨瘤鉴别；发生于脊椎者与动脉瘤样骨囊肿鉴别。
　　四、骨软骨瘤
　　骨软骨瘤（Osteochondroma）
是发生在骨表面带有软骨帽的骨性突起，为常见的骨良性肿瘤。瘤内有松质或软骨成分，瘤基有带蒂和广基两种类型，带蒂者常呈管状或圆锥状，表面光滑或呈结节状；无蒂者呈半球状或菜花状，外有厚薄不一的骨膜包绕与骨干＝相连，其顶端有透明软骨覆盖。软骨下为软骨化骨区，是为肿瘤主体。
　　本病好发于10岁－22岁之青少年，发生部位以长骨干骺端最多见，尤以股骨下端，胫骨上端及肱骨近端最