七年制西医外科学笔记——胰腺炎.doc

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胰腺炎广州中医药大学第一临床医学院外科丘勇超急性胰腺炎（acute pancreatitis）----病因 ¨ Vater壶腹部梗阻：胆管结石、蛔虫、十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛或狭窄 ¨ 过量饮酒：详见p649 ¨ 暴饮暴食 ¨ 高脂血症 ¨ 高钙血症：甲状旁腺功能亢进 ¨ 胰腺创伤：外伤或手术操作 ¨ 胰腺缺血 ¨ 其他：药物或病毒感染 ¨ 特发性胰腺炎：目前找不到原因急性胰腺炎（acute pancreatitis）----病理生理 ¨ 急性胰腺炎的发病机制复杂，有多种因素参与。详见p649 ¨ 病理（水肿、出血、坏死） – 急性水肿性胰腺炎：病变在胰腺尾部 – 急性出血坏死性胰腺炎：广泛的胰腺出血和坏死为特征。其转归如下 • 痊愈：坏死胰腺局部纤维化 • 慢性胰腺炎 • 胰腺脓肿急性胰腺炎（acute pancreatitis）----临床表现 ¨ 症状：腹痛、恶心呕吐、腹胀 ¨ 体征：腹膜炎体征、肠鸣音减弱或消失 ¨ 其他：寒战发热、黄疸、休克、DIC、消化道出血、肺肾功能损害等急性胰腺炎（acute pancreatitis）----诊断 ¨ 实验室检查 – 胰酶测定：血清（尿）淀粉酶均升高，但与病情轻重不一定成正比。血清脂肪酶升高（客观的指标）。血清淀粉酶的同工酶（提高确诊率）。 – 其它：白细胞升高、高血糖、肝功能异常、低血钙、低氧血症、DIC指标异常等 ¨ 影像学检查 – 胸部X线片：反应膈肌周围和腹膜后炎症 – 腹部平片：可见空肠和横结肠麻痹扩张 – 腹部BUS：可见胰腺水肿和胆石 – 增强CT扫描：有助诊断和治疗方案的选择 – MRI：与CT相同的诊断信息正常胰腺CT图像急性胰腺炎CT 急性胰腺炎CT 急性胰腺炎BUS 急性胰腺炎（acute pancreatitis）----临床分型与评定标准 ¨ 临床分型 – 轻型急性胰腺炎（水肿性胰腺炎）：死亡率低 – 重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）：死亡率高 ¨ 评定标准 – 急性生理学和慢性健康评分标准APACHE 2：对病情及预后估计有帮助，但较繁琐。急性胰腺炎（acute pancreatitis）----局部并发症 ¨ 胰腺坏死：CT可提供诊断依据 – 感染性胰腺坏死 – 无菌性胰腺坏死 ¨ 胰腺脓肿：胰腺周围的包裹性积脓 ¨ 胰腺假囊肿：胰腺周围液体被纤维组织包裹急性胰腺炎（acute pancreatitis）----治疗 ¨ 非手术治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持（TPN）、解痉止痛、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂、早期给予抗生素、中医药综合疗法、处理腹腔渗出液（腹腔灌洗） ¨ 手术治疗：诊断不明确者；继发性胰腺感染；合并胆道疾病；非手术治疗无效者。急性胰腺炎（acute pancreatitis）----手术治疗 ¨ 继发性胰腺感染的手术方式 – 闭式：剖腹清除坏死组织，放置引流管，缝合切口。 – 开放式：操作同上，但不缝合切口。 – 术中同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养用）、胆道T管引流 ¨ 胆源性胰腺炎 – 胆总管切开取石+T管引流术+小网膜腔胰腺区引流术 – 纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石术急性胰腺炎手术引流图慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----病因 ¨ 本病又称慢性复发性胰腺炎。 ¨ 特征：反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。 ¨ 病因 – 饮酒 – 胆道疾病 – 甲状旁腺功能亢进的高钙血症 – 急性胰腺炎迁延慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----病理 ¨ 胰腺萎缩、胰管狭窄伴节段性扩张、有胰石或囊肿形成、胆总管受累则可出现黄疸。慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----临床表现 ¨ 慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻 ¨ 1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病 ¨ ¼病人有脂肪泻慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----诊断 ¨ 典型临床表现+CT+ERCP+BUS ¨ 常规实验室检查无助于诊断酒精性慢性胰腺炎假性囊肿慢性胰腺炎BUS ERCP胰管造影慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----非手术治疗 ¨ 非手术治疗：目的是控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 – 镇痛：要防止成瘾。必要时腹腔神经丛封闭。 – 饮食：戒酒、少食多餐、高蛋白、高维生素、低脂肪 – 糖尿病：应制定个体化的治疗方案 – 营养支持：肠内或肠外营养慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） ----手术治疗 ¨ 手术治疗：目的减轻疼痛，最大限度保留胰腺内、外分泌功能。 – 壶腹部处理：十二指肠镜Oddi括约肌成形术 – 胰管引流：对内外分泌功能的改善不明显 • 胰尾部分切除，胰空肠端端吻合术 • 胰腺空肠侧侧吻合术 – 胰腺切除术：胰体尾部分切除术、胰腺大部分切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、全胰切除术

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