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第一章 乳 腺 癌

【TNM分期、风险度分级、内分泌治疗反应性】
一、ATCC（美国癌症研究联合会）TNM分期（见2007中国版NCCN）
Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及肿物。
T1 肿瘤最大直径≤2cm 表TNM分期

T1
T2a/b
T3
T4
N0
Ⅰ
ⅡA
ⅡB
ⅢB
N1
ⅡA
ⅡB
ⅢA
ⅢB
N2
ⅢA
ⅢA
ⅢA
ⅢB
N3
ⅢC
ⅢC
ⅢC
ⅢC
M1
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ
T1mic 肿瘤最大直径<0.1 cm
T1a 肿瘤最大直径≤0.5 cm
T1b 肿瘤最大直径0.6-1.0 cm
T1c 肿瘤最大直径1.1-2.0cm
T2 肿瘤最大直径>2.0cm，但≤5.0cm
T3 肿瘤最大直径>5cm
T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a 肿瘤直接侵犯胸壁（不包括胸大肌）。
T4b 乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。
T4c 上两者同时存在。
T4d 炎性乳腺癌。
N1 同侧腋窝淋巴结肿大，可以活动。
N2 同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或临床明显同侧乳房内包块（不伴有明确腋窝淋巴结肿大）。
N2a 同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或与其他组织粘连。
N2b 同侧内乳淋巴结转移伴有同侧腋窝淋巴结转移。
N3 同侧锁骨下淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴受侵），或临床明显同侧内乳淋巴结肿大并伴有明确腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴及同侧内乳淋巴结受侵）。
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。
N3b 同侧内乳淋巴结转移及腋窝淋巴结转移。
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移。
M1 远处转移。
二、风险度分级（st.Gallen共识）
表1 专家小组修订的危险分级标准
危险度分级 特征
低度危险 淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：
标本中病灶大小（pT）≤2cm 且
分级1级 且
瘤周血管未被侵犯 且
Her-2基因没有过度表达或扩增 且
年龄≥35岁
中度危险 淋巴结阴性，且有下列至少1条：
标本中病灶大小（pT）＞ 2cm 或
分级2-3级 或
有瘤周血管肿瘤侵犯 或
Her-2基因过度表达或扩增 或
年龄<35岁
阳性淋巴结1-3个且无Her-2的过度表达和扩增
高度危险 阳性淋巴结1-3个且Her-2基因过度表达或扩增
阳性淋巴结4个或以上转移者

三、内分泌治疗反应性判断
1、内分泌治疗敏感型：
这些患者的乳腺癌细胞有雌激素和/或孕激素受体表达，内分泌治疗可能有效提高这些患者的无病生存率和总生存率。
2、内分泌治疗反应不确定型：
患者的激素受体表达低或活力低下，包括：雌激素和/或孕激素受体低水平表达，孕激素受体阴性，某些指标提示对内分泌治疗可能有抵抗（如Her-2过度表达），较高的淋巴结转移数，尿激酶纤溶酶原激活因子和/或纤溶酶原激活因子抑制剂-1（uPA/PAI-1）的表达以及增殖活性相关指标增高。内分泌治疗反应不确定的患者单独使用内分泌治疗并不能获得确切的疗效，而需要联合辅助化疗。
3、内分泌治疗不敏感型：
指未检测到肿瘤细胞有激素受体的表达。
【病理资料】
一、病理类型：
非浸润性（小叶原位癌.、导管原位癌）
浸润性癌（其中组织类型良好者为：管状癌，黏液癌）
二、癌细胞分级
三、淋巴结转移情况（转移数/所取淋巴结数）
四、标本肿块大小（pT），切缘情况
五、ER、PR、Her-2表达情况
六、癌周血管侵犯情况（有侵犯，无侵犯）
【治疗】
一、治疗手段
1、手术治疗
2、化学治疗
3、放射治疗
4、内分泌治疗
5、分子靶向治疗
二、治疗前病人资料的采集
1、肿瘤大小（查体，B超，钼靶、CT、核磁）
2、淋巴结情况（部位，大小，是否融合固定）
3、年龄及月经情况
4、是否伴其它慢性疾病（心脏、肝、肾脏、肺功能、血压、血糖等）
5、PS评分
三、治疗原则
（一）根据分期、危险度、内分泌治疗反应性确定
1、0期（非浸润性乳腺癌：小叶原位癌、导管原位癌）治疗原则
（1）不需要化疗
（2）TAM可降低风险
（3）小叶原位癌：
观察或双侧全乳切除±乳房重建（为降低风险度）
（4）导管原位癌：
保乳手术（不进行腋淋巴清扫）＋放疗
全乳切除（不进行腋淋巴清扫）±乳房重建
2、Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1M0浸润性乳腺癌治疗原则
（1）手术治疗
保乳治疗＋外科腋窝分期
全乳切除术＋外科腋窝分期
注：外科腋窝分期：
①适合做前哨淋巴结活检（Ⅰ、Ⅱ期，既往未接受化疗或内分泌治疗，且拥有一个富有经验的前哨淋巴结活检团队）：做前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检阴性：不再做进一步手术前哨淋巴结活检阳性或未检出前哨淋巴结：做Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结清扫
②Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结清扫要提供至少10个淋巴结供病理分析
③Ⅰ、Ⅱ级淋巴结有明显肉眼可见病变时，清扫Ⅲ级淋巴结
注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级淋巴结部位：
（2）放射治疗
放疗指征：
①保乳手术者（注：70岁以上，且激素受体阳性，腋淋巴结阴性，局部肿块T1，切缘阴性的患者可以单纯使用内分泌治疗）
②腋淋巴结阳性
③淋巴结阴性，肿瘤＞5cm或切缘阳性
肿瘤≤5cm但切缘距肿瘤＜1mm
放疗时间：化疗完成后2-4周内进行
（3）化疗
需做化疗的：
腋淋巴结阳性者
腋淋巴结阴性：肿瘤＞1cm或ER、PR阴性且肿瘤＞0.5cm（管状癌，黏液癌≥1cm）
不需要做化疗的：
腋淋巴结阴性且肿瘤直径≤0.5cm
需根据危险因素确定是否化疗的：
腋淋巴结阴性，肿瘤直径0.6－1.0cm
（4）内分泌治疗：
ER和/或PR阳性者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的Her－2/neu状态或是否应用了辅助化疗，均应考虑辅助内分泌治疗。术后5年TAM可以减少47％的复发率和26％的死亡率，且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗。
（5）分子靶向治疗
Her-2/neu：IHC3＋者
IHC2＋经FISH证实者
FISH阳性
需给予Herceptin（赫赛汀 曲妥珠单抗），
注：Herceptin联合化疗与单用化疗比较，使复发风险降低52%，死亡风险下降33%
3、Ⅲ期（除T3N1M0外）浸润性乳腺癌治疗原则
新辅助化疗（术前化疗）：选含蒽环类或紫杉类的方案，4疗程左右→手术→术后2－4周期化疗，方案及疗程根据新辅助化疗效果决定
缓解者：全乳切除或肿块切除＋腋窝淋巴结清扫，然后进行辅助治疗，辅助治疗原则与Ⅰ、ⅡA、ⅡB期及T3N1M0浸润性乳腺癌治疗原则相同
未缓解：进一步全身化疗和/或术前放疗，如缓解则手术（同前）
如不缓解则个体化治疗。
4、Ⅳ期转移或复发乳腺癌
（1）单纯局部复发：
①初次治疗为保乳手术＋放疗者：全乳切除，然后考虑全身治疗，
②初次治疗为全乳切除者→如有条件，手术切除＋放疗→考虑全身治疗
（2）临床局限性病灶：应在全身治疗的基础上进行手术、放疗、局部化疗
常见的临床局限性病灶：①脑转移 ②胸腔积液 ③心包积液 ④胆道梗塞 ⑤尿路梗阻 ⑥病理性骨折 ⑦脊髓压迫 ⑧局限性有疼痛的骨或软组织转移 ⑨胸壁转移灶
(3)全身病变
①ER/PR阳性，或只有骨软组织转移，或无症状的内脏转移→内分泌治疗
有反应：则继续应用直至疾病进展或病人无法耐受 → 化疗
无反应→化疗
②ER/PR阴性，或有症状的内脏转移，或内分泌治疗无效者→化疗
③连续3次化疗方案无反应或ECOG体力状态评分≥3→不做进一步的细胞毒性治疗，给予支持治疗
④有骨转移，特别是溶骨性转移者，如果预计生存期≥3个月，肌酐≤3.0mg/dl →给予双磷酸盐联合钙和维生素D（在化疗及内分泌治疗基础上）
(二)化疗方案选择
1、早期乳腺癌术后辅助化疗
（1）低度危险组
CMF×6（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）
AC/EC×4-6（多柔比星/环磷酰胺，表柔比星/环磷酰胺）
（2）中度危险祖
CAF/CEF×6（环磷酰胺／多柔比星／氟尿嘧啶，环磷酰胺／表柔比星／氟尿嘧啶）
（3）高度危险组
AC×4→T×4（AC序贯紫杉）
CEF×3→T×3（CEF序贯多西他赛）
TAC×6（多西他赛／多柔比星／环磷酰胺）
密集化疗方案（每两周，G-CSF支持）
ddAC×4 →ddT×4，每两周方案
A→T→C（多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺），每两周方案
2、复发转移乳腺癌的化疗
药物选择原则：
（1）辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗者可以选择CMF或CAF
（2）辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，首选AT方案.
（3）部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类但临床未断定耐药和治疗失败者也可使用AT.
（4）蒽环类治疗失败者，可以选择的方案有：
XT（卡培他滨＋多西紫杉醇）
GT（吉西他滨＋紫杉醇）
（5）紫杉类治疗失败者，目前尚无标准方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类，采用单药或联用.
（6）HER-2/neu过度表达者→曲妥珠单抗单药或与化疗配合.
（三）内分泌治疗方案选择
1、绝经前激素受体阳性，术后辅助内分泌治疗可以选择
（1）先用三苯氧胺2-3年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。
（2）如果三苯氧胺2-3年后仍未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经期，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。
（3）对部分不适合用三苯氧胺治疗者，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。
2、绝经后激素受体阳性患者术后辅助内分泌治疗可以选择：
（1）术后5年阿那曲唑或来曲唑
（2）三苯氧胺2-3年后，再序贯使用2-3年，依西美坦或阿那曲唑.
（3）三苯氧胺5年后，后续强化使用来曲唑5年.
（4）各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年.
3、复发转移乳腺癌的内分泌治疗：
（1）一年内应用过抗雌激素治疗的患者
TAM失败→芳香化酶抑制剂；
芳香化酶抑制剂失败→孕激素、氟维司群.
（2）未用过抗雌激素治疗或已停用一年以上者，
绝经后→芳香化酶抑制剂或TAM
绝经前→去势，随后遵循绝经后内分泌治疗原则
绝经的定义
目前尚不统一，一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。关于绝经有几条明确的定义：
1、双侧卵巢切除术后；
2、年龄≥60岁；
3、年龄<60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；
4、年龄<60岁，正在服用他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后的范围内；
5、正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
6、正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
四、化疗方案
（一）术后辅助化疗的代表方案
1、CMF方案
环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1、d8
氨甲喋呤 50 mg/m2 iv d1、d8
5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期，共６个周期
2、AC方案
多柔比星 60 mg//m2 iv d1
环磷酰胺 600 mg//m2 iv d1
21天为1个周期，共４个周期
3、CE方案
表柔比星 100 mg/m2 iv d1
环磷酰胺 600 mg/m2 iv d1
21天为1个周期，共４－６个周期
４、CAF方案
环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1
多柔比星 50 mg/m2 iv d1
5-FU 500 mg/m2 iv d1
21天为1个周期，共６个周期
5、FEC－１方案
环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1
表柔比星 60 mg/m2 iv d1、d8
5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期，共６周期
6、FEC－2方案
环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1
表柔比星 100 mg/m2 iv d1
5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期，共６周期
7、TAC方案
多西他赛 75 mg/m2 iv dl
多柔比星 50 mg/m2 iv dl
环磷酰胺 500 mg/m2 iv dl
21天为1个周期，共6个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
8、AC→紫杉醇方案
多柔比星 60 mg/m2 iv dl
环磷酰胺 600 mg/m2 iv dl
21天为1个周期，共4个周期
续以
紫杉醇 175 mg/m2 iv d1
21天为1个周期，共4个周期
9、FEC → 多西他赛方案
5-FU 500 mg/m2 iv dl
表柔比星 100 mg/m2 iv dl
环磷酰胺 500 mg/m2 iv dl
21天为1个周期，共3个周期
续以
多西他赛 75~100 mg/m2 d1
21天为1个周期，共3个周期
10、密集AC → 密集紫杉醇方案
多柔比星 60 mg/m2 iv d1
环磷酰胺 600 mg/m2 iv d1
14天为1个周期，共4个周期
续以
紫杉醇175 mg/m2 iv 3小时 d1
14天为1个周期，共4个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
11、密集A-T-C方案
多柔比星 60 mg/m2 iv d1 每14天一周期，共4个周期
紫杉醇 175 mg/m2 iv d1 每14天一周期，共4个周期
环磷酰胺 600 mg/m2 iv d1 每14天一周期，共4个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
（二）复发或转移性乳腺癌化疗方案
联合用药方案
1、CMF/AC/CAF/CEF方案，
CMF方案
环磷酰胺 100 mg/m2 po dl~14
氨甲喋呤 40 mg/m2 iv d1、d8
5-FU 600 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期
AC方案
多柔比星 60 mg/m2 iv d1
环磷酰胺 600 mg/m2 iv d1
21天为1个周期
CAF方案
环磷酰胺 100 mg/m2 po d1~d14
多柔比星 30 mg/m2 iv d1、d8
5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期
CEF方案
环磷酰胺 400 mg/m2 iv d1、d8
表柔比星 50 mg/m2 iv d1、d8
5-FU 500 mg/m2 iv d1、d8
28天为1个周期
2、AT方案
多柔比星 50 mg/m2
或表柔比星 75 mg/m2
紫杉醇 175 mg/m2
或多西他赛 75 mg/m2
21天为1个周期
3、XT方案（多西他赛/卡培他滨）
多西他赛 75 mg/m2 iv dl
卡培他滨 950 mg/m2 po bid dl~d14
21天为1个周期
4、GT方案
紫杉醇 175 mg/m2 iv d1
吉西他滨 1250 mg/m2 iv d1、d8 （第1天在紫杉醇之后）
21天为1个周期
单药方案
多柔比星 50~60 mg/m2 iv dl 21天为1个周期，
或
多柔比星 20 mg/m2 iv 每周1次
表柔比星 75~100 mg/m2 iv d1 21天为1个周期
脂质体多柔比星 35~45 mg/m2 iv d1 28天为1个周期
紫杉醇 175 mg/m2 iv ３小时d1 21天为1个周期，
或
紫杉醇 80 mg/m2 iv １小时 每周1次
多西他赛 60~100 mg/m2 iv１小时 d1 21天1个周期，或
多西他赛 40 mg/m2 １小时 iv，每周1次，共6周，休2周，再重复
长春瑞滨 25 mg/m2 iv，每周1次
卡培他滨 1000 mg/m2 po bid dl~d14 21天为1个周期
吉西他滨（2B类） 800~1200 mg/m2 iv dl、d8、d15 28天为1个周期
白蛋白结合的紫杉醇 240 mg/m2 iv 30分钟 21天为1个周期
（三）分子靶向治疗方案
1、含贝伐单抗的方案
紫杉醇加贝伐单抗方案
紫杉醇 90 mg/m2 iv１小时 d1、d8、d15
贝伐单抗 10 mg/kg iv d1、d15
28天为1个周期
2、曲妥珠单抗单药或联合的化疗方案
曲妥珠单抗单药方案
曲妥珠单抗 4 mg/kg iv 90分钟d1，随后2 mg/kg 30分钟 iv，每周1次
或
曲妥珠单抗 8 mg/kg iv 90分钟d1，随后6 mg/kg 90分钟iv，每3周1次
与曲妥珠单抗联合的化疗方案（第一天用单抗第二天用化疗）
（1）PCH／TCH方案
曲妥珠单抗 剂量及用法同单药方案
卡铂 AUC=6 iv dl
紫杉醇 175 mg/m2 iv ３小时d1或 泰索帝75 mg/m2 iv 1小时
21天为1个周期。
注：此方案也可不用卡铂改为PH／TH方案
（2）TCH／TCH周疗方案
曲妥珠单抗 剂量及用法同单药方案
紫杉醇 80 mg/m2 iv１小时 d1、8、15或 泰索帝40 mg/m2 iv 1小时
卡铂 AUC=2 iv dl、8、15
28天为1个周期。
（3）XH方案
曲妥珠单抗 剂量及用法同单药方案
希罗达 828-1250mg/m2 bid d1-14
21天为1个周期
（4）NH方案
曲妥珠单抗 剂量及用法同单药方案
长春瑞滨 25 mg/m2 d1、d8
21天为1个周期
（5）GH方案
曲妥珠单抗 剂量及用法同单药方案
吉西他滨 1.0 g/m2 d1、d8
21天为1个周期
五、药物使用
（一）内分泌治疗药物简介
1、三苯氧胺（TAM）：10 mg 2次/日 或20mg 1次/日口服，目前倾向于连用5年
TAM为最常用的非甾体抗雌激素药物，主要作用机制是和体内的雌激素竞争癌细胞雌激素受体（ER），绝经前患者有效率30％－40％，绝经后患者有效率35％－60％，不良反应轻，常见的有面部潮红，可有食欲减退和轻度恶心，应用5－8年使子宫内膜癌发生机会增多。
2、芳香化酶抑制剂，作用机制为抑制肾上腺皮质合成甾体激素，并能阻止雄激素变为雌激素（绝经后乳癌患者雌激素主要来源于肾上腺、脂肪、肌肉，肝等组织，由雄激素芳香化而成为雌激素）。对TAM耐药的晚期患者也有一定疗效，是当前受到广泛重视的一个新药，有效率33%。
① 来曲唑（商品名：弗隆）2.5mg 1次/日po，对绝经后乳癌患者可作为一线内分泌治疗药物，MA17研究表明，绝经后乳癌患者术后服用5年TAM，再服5年来曲唑可继续提高患者的生存率。
② 阿那曲唑（商品名：瑞宁德）：1片，每日一次，po。
③ 依西美坦（商品名：阿诺新）：25mg每日一次，po。
３、戈舍瑞林（Zoladax）（商品名：诺雷德）：3.6mg，每4周深肌肉注射1次。
LH－RH抑制剂，可以有效下调脑垂体细胞内的LHRH受体水平，从而降低脑垂体FSH（卵泡刺激素）和LH（黄体生成素）的释放，达到药物性卵巢切除的效果。
４、孕激素：作用机制尚不完全清楚，可能是大剂量孕激素通过负反馈作用抑制垂体前叶分泌催乳素
① 甲地孕酮（美可治MA）160mg／日 po
② 甲孕酮（安宫黄体酮）500－1000mg ／日 1次或分2次 口服或肌注
5、氟维司群：是一种新型的雌激素受体拮抗剂，与ER有较高的结合能力，同时通过抑制氟维司群－ER复合物降解，使细胞上的ER下调。
用法：1支，每日一次，肌肉注射。
（二）分子靶向药物简介
1、曲妥珠单抗（Herceptin赫赛汀）：HER-2抑制剂，是重组的人源化单克隆抗体，作用机制是与癌细胞表面HER-2受体结合，阻断细胞生长的信号传导通路，使肿瘤生长受抑制；同时诱导ADCC和CDC直接诱导细胞凋亡并增加肿瘤细胞对化疗的敏感性。
用法用量见前述
2、HER-1抑制剂：厄罗替尼（Tarceva）、吉非替尼（Iressa）、西妥昔单抗（C－225），疗效不确切。
3、HER受体多靶点抑制剂：Lapatinib，是HER-1和 HER-2两个受体的小分子抑制剂，通过降低两种受体的同型二聚体或异二聚体的酪氨酸激酶域磷酸化，阻断信号传导，从而抑制HER-1或HER-2表达的细胞生长，并诱导凋亡。能透过血脑屏障，一些临床试验提示其是赫赛汀治疗失败患者的有希望的选择药物。
用法：750mg，每日2次，po
4、血管生成抑制剂：贝伐单抗（Avastin），是一种人源化单克隆抗体，通过与内源化的VEGF结合，抑制其生物活性，减少新生血管形成，抑制肿瘤细胞生长。
用法：同前述。
【监测/随访】
一、保乳治疗后患侧乳房复发的监测和处理
1、临床体检：术后1～2年内，每3～4月一次；3～5年内至少每半年1次；5年以上至少每年1次。
2、乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年1次双侧乳房X线检查及超声检查，有条件者可行乳房MRI检查。
3、可疑复发或者第二原发的病灶，可行空心针活检或者手术活检以明确诊断。
4、全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。
二、辅助治疗后的监测、随访
1、每4～6个月进行1次病情随访，并进行体格检查，持续5年，此后每12个月1次
2、每12个月进行1次乳腺钼靶X线摄片（保乳治疗者放疗后每6～12个月1次（2B类）
3、接受他莫昔芬治疗者，若子宫仍保留，每12个月进行1次盆腔检查
4、接受芳香化酶抑制剂治疗者，或因治疗继发卵巢功能减退者，应检测骨密度
三、复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查
1、病史回顾及体格检查
2、全血细胞计数（包括血小板计数）
3、肝功能检查
4、胸部影像检查（X线和/或CT）
5、骨扫描
6、对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查
7、考虑胸腹部CT或MRI
8、如肿瘤ER、PR及HER-2状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，考虑再次检查确定
9、如有可能，对首次复发病灶活检
10、可选择PET检查（2B类）

（宋艳秋教授）

第二章 肺 癌

【临床分期】
（一）肺癌的UICC分期
原发肿瘤（T）
TX
原发肿瘤无法估计，或痰细胞学检查或支气管灌洗液中发现瘤细胞，但影像学检查及支气管镜检查均未发现原发瘤
TO
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌
T1
肿瘤最大径≤3.0cm，被肺组织或脏层胸膜包绕，支气管镜检查未发现肿瘤侵及叶支气管近端的证据【1】（即未侵犯主支气管）
T2
包括以下特点的任何大小和范围的肿瘤：
肿瘤最大径＞3.0cm
肿瘤累及主支气管，但距离隆突≥2cm
累及脏层胸膜
肿瘤合并肺不张或阻塞性肺炎，其范围达肺门区，但未累及全肺
T3
任何大小有肿瘤侵犯以下结构者：胸壁（包括肺上沟瘤）、隔肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于主支气管内，且跑离隆突＜2cm，但没有隆突受累；肿瘤全并一侧全肺不张或阻塞性肺炎
T4
任何大小的肿瘤侵犯以下结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、气管隆突；或同一肺叶内出现单个或多个的卫星结节；恶性胸水或心包积液
区域淋巴结（N）
NX
区域淋巴结无法评估
N0
无区域淋巴结转移
N1
同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结有转移，原发瘤直接扩散同侧肺内淋巴结
N2
同侧纵隔和/或隆突下淋巴结有转移
N3
对侧纵隔纵巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结，或锁骨上淋巴结有转移
远处转移（M）
MX
远处转移无法评估
M0
无远处转移
M1
有远处转移

表TNM分期
隐匿性癌
TX
N0
M0
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
T1
N1
M0
ⅡB期
T2
T3
N1
N0
M0
M0
ⅢA期
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
ⅢB期
任何T
T4
N3
任何N
M0
M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1

组织学分级（G）
GX
分级无法评估
G1
高分化
G2
中分化
G3
低分化
G4
未分化

残余肿瘤（R）
RX
无残余肿瘤无法评估
R0
无残余肿瘤
R1
镜下可见残余肿瘤
R2
肉眼可见残余肿瘤

2007世界肺癌大会发表新的肺癌分期
● T分类5个变化
1、T1细分为T1a 和T1b
①T1a≤2cm
②T1b＞2-3cm
2、T2分为T2a 和T2b
①T2a≥3-5cm 或其他因素之T2和5cm
②T2b ＞5-7cm
3、将＞7cm的肿瘤 从原T2改为T3
4、将同叶卫星结节从原T4改为T3
5、将同侧肺不同叶结节从原M1改为T4
● M分类2个变化
1、将胸腔播散（恶性胸腔或心包积液或胸膜结节）从原T4改为M1（M1a）
2、将M分为M1a 和M1b（远处转移）
新的TNM分期

T and M

N0
N1
N2
N3
T1≤2cm
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1＞2-3cm
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2≤5cm
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 ＞5-7cm
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 ＞7cm
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 invasion
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4(same lobe nodules)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (extension)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1(ipsilateral lung)
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4(pleural effusion)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1(contralateral lung)
IV
IV
IV
IV
M1(distant)
M1b
IV
IV
IV
IV

（二）小细胞肺癌的分期
采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期分为局限期和广泛期
局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确的对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。
广泛期：病变超过局限期范围。
（三）肺癌的分期包括临床分期、外科病理分期和再治疗分期
治疗前依据所有临床资料所做出的分期为临床分期，以c为前缀；
经过外科治疗，根据切除标本的病理学检查做出的分期为外科病理分期，以p为前缀；
在肺癌的多学科综合治疗中，第一学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次分期，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，称为再治疗分期，以r为前缀。
【病理类型】
主要有四种病理类型
小细胞癌： 占17.8%
腺癌： 占31.6%
鳞癌： 占29.4%
大细胞癌： 占9.2%
腺癌、鳞癌和大细胞癌为非小细胞肺癌。
【化疗的禁忌症和相对禁忌症】
1、KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。
2、白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞1.5×109/L，血小板少于60×109/L，红细胞少于2.0×1012/L，血红蛋白低于80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。
3、患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。
4、在化疗中出现以下情况应考虑停药或更换方案
（1）治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出现恶化者，应停止原方案，酌情选用其他方案。
（2）化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案。
（3）出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。

（高素君教授）
非小细胞肺癌
【初诊患者检查常规】
1、病史及体格检查：包括临床表现及体重减轻（6个月内体重下降>5%）
2、胸正侧位片
3、痰细胞学检查
4、纤维支气管镜检查
5、针吸细胞学检查
对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（Transthoracic needle aspiration，TTNA）。
6、术中快速冰冻切片检查
肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术＋术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径＜3cm，位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节民生病变（solitary pulmonary nodule，SPN）。
7、怀疑为转移的结节穿刺活检
怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。
【分期诊断应进行的检查】
1、肺、上腹部及双侧肾