中等量脑出血的软通道微创治疗分析1.doc

中等量脑出血的软通道微创治疗分析
万荣县人民医院神经外科 秦智伟
脑出血是指脑实质和脑室内出血，是出血性卒中的主要类型，是指源于脑实质血管的非创伤性自发性出血。高血压性脑出血是常见的出血性卒中的原因，约占出血性脑血管病的80%。及时采用适合的方法进行救治，是降低病死率，减轻致残率，提高生活质量的关键。我院开展软通道微创治疗脑出血已10余年，近3年来规范使用治疗脑出血，取得了良好效果。现将2010年1月至2011年12月共收治的39例中等量脑出血患者的治疗经验总结如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
本组共39例，其中男26例，女13例，年龄41-73岁，平均年龄56岁；本组30例具有高血压病史，其余平素未发现高血压病，考虑动脉硬化所致；发病至入院时间在1小时至2天之间不等；意识水平：按脑出血临床意识分级法，Ⅰ级（清醒或嗜睡）20例，Ⅱ级（昏睡至朦胧）21例，Ⅲ级（浅昏迷）8例；入院时GCS评分：6～8分6例，9～12分8例，12～14分25例。患者偏瘫23例，失语16例，视力视野改变3例。
1.2出血部位及血肿量
基底节区脑出血26例，顶枕叶出血5例，丘脑出血1例，颞叶出血6例。出血量采用田氏公式计算，血肿量在30～60毫升范围内。
1.3手术时间及方法
发病后手术时间：6小时以内10例，7～28小时29例。
穿刺靶点选择：均沿血肿长轴入路，经额入路8例，经颞入路20例，枕部入路6例，加脑室引流双靶点5例。
手术方法：剃头备皮后，用龙胆紫准确划出OM线，然后复查CT，其基线与所划线一致；然后根据血肿最大层，换算出穿刺平面、穿刺深度、穿刺点的头颅数值；用专用尺子在头皮上划出穿刺平面及穿刺点；根据穿刺点摆好体位，头部放置头圈固定，常规消毒，用外科贴膜保护；局麻后用T型手锥钻透颅骨及硬脑膜，用带有金属导针的引流管沿计划方向及深度穿入（对于长条血肿稍深一些，先引流远端血肿，再退一些引流近端血肿）有暗红色血性液流出证实进入血肿腔；拔出导针，用5ml注射器低阻力会抽，多有血凝块吸出，还可以用生理盐水冲洗，先吸出三分之一量；固定引流管，连接外引流装置，低位引流；每日向血肿腔内注射“盐水3ml＋尿激酶3万单位”2次，夹闭3小时后放开，可见陈旧血性液流出；复查CT，证实血肿基本清除后拔管。
2.结果
血肿清除率在80%以上；引流时间为3～7天；未发生感染病例；术后2周内功能改善明显：意识障碍患者均在引流后好转，偏瘫改善26例，失语改善10例，视力视野无改善；术后3个月随访：按日常生活能力评定表（Barthel指数），轻度依赖（75～95分）9例，中度依赖（50～70分）12例，重度依赖（25～45分）10例，完全依赖（0～20分）8例。
3. 讨论
脑出血后，降低颅内压、快速清除血肿、解除脑组织受压是降低病死率和致残率的关键[1]。
对于中等量脑出血（30-60ml)采用保守治疗还是微创手术治疗，多年来内外科一直在讨论。姚洁民等[2]从血肿残留、生存状况和神经缺损评分及日常生活能力等方面研究了微创穿刺引流术与保守治疗高血压脑出血的效果表明：与内科保守治疗比较，除急性期发生再出血率较高外，微创穿刺治疗的生存曲线高于内科组，神经评分和ALD评分也优于内科组。李放治等[3]报道，外科微创治疗组急性期血肿残留率明显低于内科治疗组，后续的神缺损和3个月时的日常生活能力评分外科治疗优于内科治疗。笔者体会内科保守治疗对少量脑出血患者是最合理的治疗方法，但是对中等量脑出血通过药物保守治疗作用是有限的，不适宜保守治疗。
林树武等[4]研究认为，微创引流治疗优于内科治疗和开颅手术治疗。笔者体会开颅血肿清除术需全麻和大切口并去骨瓣，对机体和颅骨脑组织损伤大；虽然是直视下操作，但是仍然存在手术死角，清除血肿不一定完全彻底；手术一次性清除血肿，造成颅内压大的波动，易诱发术中出血和术后再出血，颅内积气等；而且手术时间长，创面大易引起感染；手术入路对脑组织损伤大，局部牵拉易造成血管痉挛，加重脑水肿；术后还可因颅骨缺损造成脑膨出等。故开颅手术适用于高颅压有脑疝可能的大量脑出血患者。
另外我们与硬通道治疗的病例进行比较，体会软通道治疗有较多优点。①硬通道的金属管置入时易切割脑组织和神经纤维，损伤大；带有刻度的软硅胶材料引流管，进管时对脑组织和神经纤维起分离作用，脑损伤小；②硬通道引流管在CT片上有伪影，影响观察血肿量，而软通道CT检查时无伪影；③硬通道管穿入后不易调整和改变方向，软通道可以；④硬通道管置入后对复位过程中的脑组织起切割作用，穿刺道区产生2次损伤，而置入的软管可顺应脑组织波动或复位后的移动，不易2次损伤；⑤软通道可做脑室外引流也能测颅压，而硬通道则不能。
总之，对于中等量脑出血患者不宜保守治疗，也不适合早期选择开颅血肿清除术。采用微创软通道引流术是一项合适的治疗途径，它能让患者付出较低的费用、承受最小的创伤，在较短的时间内，相对彻底地清除血肿，以此达到降低死亡率、缩短病程、改善预后的目的。

参考文献
1. 韩战栓，王红涛，陈素娟，等.高血压脑出血微创穿刺引流术与保守治疗的随机平行对照研究.中国现代疾病杂志，2009.9[1]：92～94.
2. 姚洁民，曾先捷.内外科治疗高血压脑出血疗效比较分析（附178例报告）.广西医学，1999,21（4）：622～624.
3. 李放治，石明轩，阳勇云，等.微创外科与内科治疗高血压脑出血疗效比较.医学临床研究，2005,22（2）：203～204.
4. 林书武，胡生庆，于淑燕，等.微创治疗高血压脑出血的临床研究.中华神经科杂志，2004,37（8）：307～310.
作者简介：秦智伟，男，1973年8月生，主治医师，万荣县人民医院，044200
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