结直肠癌病人手术护理流程图.doc

结直肠癌病人手术护理流程图

入院宣教2

入院接待安置1
入院评估3

术前宣教护理4

心理4.1
营养支持4.2
术前检查4.4
术前一日准备5

术后安置7

周内宣教护理8

饮食护理8.2
结肠造口护理8.4
生命体征8.1
饮食指导9.2
术后不适的护理8.3
周后宣教护理9

引流管的护理8.5
并发症观察9.3
康复期指导9.1
出院指导10
术晨护理6

肠道准备4.3

结直肠癌病人的手术护理
1.接待安置病人
①热情接待病人，介绍主管大夫及护士。给病人安排床位，介绍病人用品的放置位置，床档、呼叫器、空调等设施的用法。
②带病人熟悉病房环境，包括厕所、洗刷间、开水间、护士站、主管大夫办公室等。
③告诉病人用餐地点及路径。
2.入院宣教：包括入院制度、贵重物品的保管、作息时间等，参考下表：
序号
宣 教 内 容
1
请遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心修养。
2
请自觉维护病房安静及病人安全。病区内不准大声喧哗、禁止吸烟。严禁带入重要文件、危险品等。现金等贵重物品自行妥善保管。
3
病人住院后不得擅自离院或外宿。擅自外出者，医院根据情况按自动出院处理，由此产生的一切不良后果责任自负。
4
住院期间要服从病房管理。患者及家属不准乱串病房，为保护性医疗不得擅自翻阅病例和其他医疗记录。
5
请遵守病房作息时间（午休息时间：12:30~13:30；晚休息时间:21:00)。听收音、录音机等请用耳机。
6
严格执行探视陪伴制度。探视时间:早:6:00~7:30；中:11:00~12:30；晚:16:00~20:00。陪护人员在医护人员指导下负责照顾患者，有事离开患者，必须通知值班医护人员。
7
住院病人的饮食，由医师依病情决定，按住院病人饮食管理规定执行，不能擅自更改。住院期不能擅自邀请院外医师诊治或私自用药
8
爱护公共财物，节约水电，随手关灯、关水龙头。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
3.入院评估 包括体温、血压、心理状况、饮食、睡眠等，参考下表。
《病人入院评估表》
科室_______姓名_______床号_______性别_______年龄_______住院号_______
职业_______婚姻_______民族_______地址__________________________________________
联系电话_____________________主管医师_____________________
入院时间_____________________收集资料时间_____________________
入院方式：□ 1.步行 2.扶行 3.轮椅 4.担架 5.其他
入院诊断______________________________________________________________________
既往史___________________________________家族史 ______________________________
过敏史：□ 1.无 2.有________________________________________________________
体格检查：
T_____℃ P_____次/分 R_____次/分 Bp_____/_____mmHg H_____cm W_____Kg
意识状态：□ 1.清醒 2.模糊 3.嗜睡 4.谵妄 5.昏迷 6其他
面容表情：□ 1.正常 2.淡漠 3.痛苦 4.其他
全身营养：□ 1.良好 2.一般 3.消瘦 4.肥胖 5.恶液质
皮 肤：□ 1.正常 2.黄染 3.水肿 4.皮疹 5.其他__________________________
四肢活动：□ 1.自如 2.障碍 3.偏瘫 4.畸形 5.其他__________________________
生活状况：
饮 食：□ 1.普通 2.半流 3.全流 4.治疗饮食 5.其他
食 欲：□ 1.正常 2.增加 3.亢进 4.下降 5.厌食 6.其他
睡 眠：□ 1.正常 2.入睡困难 3.易多梦 4.失眠 5.其他
排 泄：□ 1.大便失常 2.异常____________ 3.其他____________
□ 1.小便失常 2.异常____________ 3.其他____________
嗜 好：□ 1.无 2.烟 3.酒 4.其他____________
心理社会方面：
情 绪：□ 1.稳定 2.激动 3.焦虑 4.恐惧 5.孤独 6.悲伤 7开朗 8.其他
住院顾虑：□ 1.疾病预后 2.经济困难 3.暂时不清楚 4.无 5.其他______________
对疾病认识：□ 1.完全认识 2.部分认识 3.未被告知 4.其他____________________
护士了解信息途径：□ 1.病人 2.家属 3.同事 4.朋友 5.资料

记录者：____________
护士长签字：_______________

以上情况属实，病人或家属签字_________________

备注：将符合的项目序号填到□内，不能评估者在□内划“－”
4.术前宣教护理
4.1心理护理：患者术前均有不同程度的恐惧、紧张、孤独、失望、忧虑、行为退化和情绪幼稚依赖等心理，通过对病人心理状况的评估，主管护士运用心理学知识，加强与病人和家属的沟通，建立良好的护患关系。对需做结肠造口的病人，让病人了解腹部结肠造口手术对消化系统并无影响。可通过图片、模型、实物向病人解释造口的部位、功能及护理知识，说明结肠造口虽然会给病人带来生活不便，但如果处理得当，仍能正常生活，必要时介绍科室内恢复较好的病人，与之进行交流，以增强信心，配合治疗；做好家属工作，争取亲属在心理、经济上的积极支持和配合，解除病人后顾之忧。
4.2营养支持：结直肠癌病人由于长期食欲下降、腹泻及癌肿消耗，可导致营养不良和低蛋白血症。术前应多给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食。必要时少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，以增强其对手术的耐受性。
4.3肠道准备：做好胃肠道准备的目的是使肠道内的粪便排空，减少肠道细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。肠道准备包括限制饮食、清洁肠道和药物使用三大措施。
①控制饮食：术前2-3天进流质。有肠梗阻症状者应禁食补液。
②清洁肠道：术前2-3天给口服缓泻剂，术前1日晚及手术日晨做清洁灌肠。近年来做甘露醇做肠道准备，由于甘露醇为高渗溶液，口服后可吸收肠道内水分，促进肠蠕动，使病人腹泻，达到清洁灌肠的效果。但术前有肠梗阻、老年、体弱及心、肾功能不全者应禁用。
③药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素。同时肌注维生素K，因服用肠道杀菌药时，抑制了大肠杆菌生长，使维生素K的合成和吸收减少，因此需补充维生素K。
4.4术前检查：协助或指导各种辅助检查，如粪便隐血试验、直肠指检、X线、B超CT和内镜检查，重要器官功能检查结果及肿瘤转移情况。指导标本的留取方法。
5．术前一日准备：
术前一日监测生命体征，观察病人的情绪及睡眠情况，做好心理护理，完善各项辅助检查，保证病人休息，实施护理计划，做好病程记录。
6.术晨护理 询问病人，了解病人的睡眠情况，监测生命体征，放置胃管及留置导尿管。
病人取平卧或半卧位，头后仰，用棉签清洁鼻腔，以无菌石蜡油润滑胃管的前端，从一侧鼻孔插入至咽喉部，嘱病人做吞咽动作，随吞咽缓慢插入胃管，通过梗阻部位困难时，不能强行插入，以免食管穿孔，可讲胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
有梗阻症状的病人应及早放置胃管，减轻腹胀。留置导尿管可维持膀胱排空，预防手术时损伤及因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤导致尿潴留。直肠癌根治术后需较长时间保留尿管，为防滑出应放置气囊导尿管。
按医嘱给予术前针镇静药及抗胆碱药，备好术中用药及药物，更换手术室衣裤，取下假牙，将病人送入手术室，戴好腕带。
7.术后安置
术后给予病人适当的卧位（去枕平卧6-8小时），监测生命体征，按医嘱连接监护设备仪器，向麻醉师了解手术中用药情况，病人术中的病情变化，有无输血，接通胃肠减压管、腹腔引流管、骶尾部引流管、尿管，注意保持其通畅。按医嘱用药，包括止血药物、能量、抗生素等，记录病程，提出护理问题，制定护理计划，做好交班。
8.术后周内宣教护理
8.1监测生命体征：术后应每半小时测量血压、脉搏、呼吸，4-6小时后改为每小时一次，病情平稳后延长间隔时间。
8.2饮食护理：术后常规禁饮食、胃肠减压。禁饮食、胃肠减压期间由静脉补充水和电解质，准确记录24小时出入水量，防止水电解质失衡。2-3天后肛门排气或结肠造口开放后即可拔出胃肠减压，进流质饮食，若无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的食物。
8.3术后不适的护理：结直肠癌病人手术后常见的不适有疼痛、腹胀、呕吐、尿潴留，护理上应注意及时跟病人沟通，转移病人的注意力，安排病人合适的体位，及时使用止痛药物；鼓励病人及早下床活动，促进胃肠蠕动，留置尿管防止尿潴留，提高病人战胜疾病的信心。
8.4结肠造口的护理：结肠造口又称人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道
1、 造口于术中连接造口袋，回房后观察造口有无肠段回缩、出血、坏死等。
2、 术后2-3天肠功能恢复后开放，观察造口袋内有无气体，造口处肠粘膜颜色有无变暗、发紫、发黑等异常情况，及时与主管医生联系。
3、 造口开放初期，粪便稀薄，量较多，应注意保护造口周围皮肤，可用生理盐水棉球将造口及造口周围皮肤轻拭干净，并保持造口周围皮肤干燥，每次排便后，可用凡士林油纱布覆盖外翻的肠粘膜。
4、 造口周围皮肤应保持清洁干燥，外涂氧化锌软膏保护。
5、 造口开放初期，让病人取造口侧卧位，以防造口流出物污染腹部切口敷料。
6、 人工肛袋的使用方法：
①取造口袋1个，按照造口大小将肛袋上口剪开，剥下外层纸，对准造口贴于皮肤，并轻压，将肛袋下口用夹子封住。
②及时更换造口袋，袋内充满1/3排泄物时可从肛袋下口挤出擦拭干净后再用夹子封住下口。
③每日扩肛1次，避免造口狭窄。
④观察病人有无腹疼、腹胀，肛袋内有无气体排出，预防肠梗阻。
⑤术后根据病人体质情况1周后可下床活动，若发生便秘应从造口处灌肠，可用细肛管或16号尿管肥皂水灌肠，但插管深度应小于10cm，压力和速度应适当，动作应轻柔。
⑥教会病人或家属正确使用肛袋。
⑦心理护理：与病人及家属交流，介绍同种病人术后恢复及成功使用肛袋的情况，提供有益信息，面对现实，学会自我护理。
⑧指导饮食，出院后正常饮食，但避免生、冷、产气食物。
⑨若病人已建立定时排便的习惯，粪便成型时，可不用肛袋，仅在造口处覆盖敷料即可，可正常参加社交活动。
⑩若发现造口狭窄，排便困难等，应及时到医院检查处理。
8.5各种引流管的护理：（1）导尿管的护理：导尿管约放置两周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，详细记录。每日两次进行尿道口护理，拔管前先试行夹管，可每4-6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。（2）腹腔引流管的护理：保持骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、阻塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；观察记录引流液的色、质、量。骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔出，一般引流5-7天。引流管周围敷料湿透时应及时更换。
9.周后宣教护理
9.1康复期指导：指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。指导病人进行适度的活动，防止疲劳，保证充分睡眠；
9.2饮食指导：指导病人合理进食，进食原则少量多餐，由稀到干，进食量逐渐增加，避免进食过快、过量、过硬、过热，质硬的药片可研碎后服用。避免高脂肪、低纤维素饮食，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣的饮食。
9.3并发症观察：
（1）术后感染：应注意预防，术后给予抗生素，保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。对于会阴部切口可于术后4-7天用1：5000高锰酸钾温水坐浴每日两次，观察提问变化及局部切口有无红肿热痛，若发生感染，应当及时开放伤口，彻底清创。
（2）吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分、低蛋白血症都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时给予肠外营养支持。若瘘口大，伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须做横结肠造口以便转流粪便，并作腹腔灌洗，彻底清除残留粪便以加速愈合。
10.出院指导：
发放健康指导卡，指导复查时间，指导注意事项，指导家属如何支持照顾病人，如何进行出院结算。
指导病人出院后定期复查，做好结肠造口的护理，出院后可每1-2周扩张造口一次，持续2-3个月，若发现造口狭窄、排便困难时应及时到医院检查处理。
合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。平时可融入正常人的生活社交。
建议病人出院后加入造口病人协会，学习交流彼此的经验和体会，学习新的控制排便方式，获得信心。
告诉主管大夫坐诊时间，定期放化疗。