深静脉置管具有留置时间长.doc

深静脉置管具有留置时间长，输液速度与量随机可控，患者痛苦少等优点，并为临床上进行CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。但由于留置时间较长，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求。
1． 临床资料
2004-2005年我科采用中心静脉置管用于治疗肝癌10例，胃癌22例，胰头癌3例，胰腺癌4例，胆管癌3例，脾肿癌1例，共43例，置管时间最长者62天，最短者23天。发生导管脱出一例。
2．中心静脉置管术的适应症.
2.1 严重创伤休克，急性循环衰竭，以及需要大量速补液者。
2.2 体外循环下各心血管手术。
2.3 血液动力学变化较大、非体外循环的手术。
2.4 大量输血和换血疗法。
2.5 需长期输液、静脉高营养治疗或对血管有刺激的药液，如某些抗生素，抗癌药物。
3. 常见并发症的预防及处理：
3.1 血肿 由于外套管针的改进和操作技术的提高，引起血肿的几率日渐下降，但临床上仍然见到反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止及操作过程没有有效压迫；肝素药物的应用或病例选择不发的现象，故仍有发生血肿的可能。在颈内静脉置管时如果血肿不断增大，会压迫气管引起窒息；股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。因此深静脉置管术后应密切观察局部情况，一旦发现有血肿发生，应立即用纱布压迫止血，防止血肿扩大，在深静脉穿刺时，如遇误伤动脉，应立即拔除穿刺针，并用纱布压迫止血，待确定无活动性出血或渗血范围比较小时方可继续穿刺，否则应继续压迫止血，并更换穿刺部位。
3.2 气胸、血胸、水胸 引起这些并发症的原因多见于锁骨下静脉穿刺或中路颈内静脉穿刺时穿破胸膜顶以及静脉壁的撕裂，导致气体进入胸腔。为预防这些并发症的发生，首先要避免反复穿刺，同时颈内静脉中路与锁骨下静脉穿插刺时，进针时应嘱患者倾家荡停止呼吸或关闭呼吸机，降低气道压，使胸膜顶不致上移而穿破，然而值得注意的是即使穿刺过程顺利，也不能完全避免血管壁的撕裂。出现这些并发症时患者可表现为呼吸困难，呼吸频率增块，患侧呼吸动力并和呼吸音减弱或消失等症状和体征。一旦确诊，应立即停止输血输液，手术除深静脉导管，并行胸腔闭式引流。
3.3 脱管 深静脉插管在留置中易发生导管滑脱，原因除了病人不配合、导管固定不妥，还有一个原因是咳嗽。咳嗽可使胸内压瞬间突然升高，使导管向外推出。为减少和防止此并发症，我们采取了以下方法：（1）加强巡视，认真床头交接班，将导管留在皮肤下的刻度列入交接班内容，便于及时确认导管是否有移位。（2）固定好导管，在导管的皮肤入口处附近缝合一针并留有一定长度的缝线，然后用5CM×10CM透明薄膜将导管、缝线、皮肤一并粘贴固定在皮肤上，换药时动作轻柔，防止操作不当将导管脱出。昏迷操动病人专人看护。若发现导管已向外滑出，但导管内仍有回血且通畅，此时操作者应按无菌操作要求常规重新消毒周围皮肤，然后将一灭菌的导丝插入导管内一定的深度，即拔出已不滑出的导管，将另一导管套在导丝上缓慢送入静脉至规定的深度，此时拔出导丝固定好导管。
3.4 空气栓塞 中心静脉留置针易发生空气栓塞，若不及时采取措施，病人将在几分钟内死亡。预防空气栓塞最有效的办法是严格遵守操作规程和提高操作技术水平,严禁脱管,注意观察液体不要走空,更换输液管或封管时气体要排净。深静脉置管时，患者取头低位穿刺，增加腔静脉压力，多可避免空气栓塞的意外，而一旦发现较多空气进入静脉，则应置病人于左侧卧位和垂头仰卧位,使气泡升至心尖部以恢复肺循环,并密切观察病情变化,必要时在彩超引导下行心脏穿刺抽吸空气.
3.5 感染 深静脉置管发生感染多见于长时间的留置引起的静脉炎、无菌操作不严格、护理工作欠妥、局部组织的损伤或血肿等因素。因此深静脉置管时无菌区不能过小；要除去不必要的物品，防止导丝反弹碰触污染；对长时间留置者，要每天观察导管周围有无渗血，局部组织有无水肿；导管口周围要经常用碘伏消毒，无菌药膜要及时更换，保持导管周围干操；对可疑有感染的征兆时，应行细菌培养，必要时拔除深静脉导管。
4. 护理
4.1 心理护理：术前对患者及其家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，使患者及其家属消除思想顾虑、避免出现紧张、恐惧必理，增强心理上的安全感。置管后应交待清楚术后注意事项，如翻身，坐起时，导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。
4.2 保护固定好管道，防止脱管，并接上三通管以便输液及封管。在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。
4.3 注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿热痛，渗血及脓性分泌物等炎性反应。穿刺点敷料应每天更换，并用75%酒精消毒后加碘伏消毒。
4.4 定期检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换全套输液装置，并用2%碘酊和75%酒精消毒各管连接处，用无菌纱布包裹连接处。
4.5 较长时间测中心静脉压时，由于血液反复逆流，血凝块无地自堵塞管端而形成活瓣状的凝块，造成通道不畅，影响其值的准确性。因此，定时用稀肝素液冲冼导管，以保持测压系统通畅和减少感染的发生率。
4.6 在进行静脉高营养治疗中，禁用该导管作侧压系统，不得通过该导管输入抗生素、血及血浆等。
4.7 封管方法及拔管：每天输液完毕用肝素稀释液（将肝素12500万U加入生理盐水100ML中）3-4ML，封管。必须采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液器开关，边退针边推夹管，保证正压封管。
6. 讨论
深静脉置管术因该静脉管径大，血流量高，输入各种高浓度的葡萄糖和大剂量化疗药物，很快被稀释，且不刺激血管。只要无感染和堵塞，可根据病情需要决定留置导管时间。这就要求护理人员针对不同的心理特点给予适当的必理护理，不断地提高质量，严格无菌操作，减少患者的医源性感染和并发症的防治都是非常重要的。