骨伤科手术学1.doc

骨伤科手术学
1. P7驱血带适应症：供手术前驱使肢体血液回流躯体使用，使用于四肢；
2. 禁忌症：感染肿瘤血管病变禁用
3. P7绑止血带时间：一般在1~1.5.h内。若手术时间长，1.5h内松开5~10min，第二次绑止血带的时间应短于1.5h，可以继续用4h。
4. 手术的基本原则：1严格遵守执行无菌操作技术2尽量减少术中的创伤3选择合适的内固定的材料和手术机械4全身及局部的功能锻炼5掌握除去内固定的指征。
5. 手术消毒铺巾目的：①保护手术视野 ②避免和尽量减少手术中污染(手术消毒目的：避免切口感染，保证手术效果)
6. P35清创目的：①清除感染源 ②改善局部情况 ③争取创口一期愈合。适应证：急性开放性损伤。
7. P35清创术前准备（检查）作全身检查，无禁忌症后再仔细检查四肢的自主活动、皮肤感觉、末端血循环、动脉搏动情况；了解神经有否损伤、较大血管有否损伤；创口的部位、大小、深度，组织损伤的性质、程度及污染程度；作X线摄片，明确骨组织的损伤性质及类型
8. 清创术主要包括清理和修复两个过程：清理：1清洗，2清创。修复1开放性骨折的固定2血管神经的修复3肌腱的修复4引流5局部使用抗生素6创口闭合
9. P38皮肤缝合分期：初期缝合；延期缝合；二期缝合
10. P39二期缝合：超过10小时
11. P64肌腱缝合术适应症：肌腱断裂，均应予以修复 分期：①一期缝合（伸肌腱或屈肌腱及腱鞘外被锐气割伤，污染不重，创面整齐伤后8h以内者 屈肌腱鞘内的深浅肌腱同时断裂时，早期可切除浅肌腱，缝合深肌腱。）②二期缝合（创口无感染，但患者就诊过晚者，可在伤后3周左右缝合肌腱）③晚期修补（若创口已感染者，应在创口愈合后3个月进行修补） 禁忌症：1肌腱挫裂伤，创口污染较重者；2肌腱断裂，3某些特殊损伤。
12. 开窗引流术和切开钻孔：手术步骤1定位2切口和显露3钻孔和开窗4髓腔处理5缝合和固定。
13. 肿瘤刮除术。1麻醉和体位2切口和显露3病灶刮除4切口处理
14. 肿瘤边缘切除术。适应证向骨外或骨内生长的良性肿瘤的切除。和肿瘤切除性活检。操作步骤1扎止血带.2切口和显露3切除肿瘤4切口处理
15. 一、接骨板内固定术适应症1、  新鲜骨干骨折中，横形、短斜形、短螺旋形、蝶形骨折或轻度粉碎性骨折。2、  骨折畸形愈合截骨矫正：骨折迟缓愈合或不愈合，做植骨术治疗，需内固定者。3、  开放性骨折需行内固定者。 4、断肢（指）再植术需行内固定者。 手术步骤1、  切口与暴露2、骨膜剥离 3、断端的处理 4、根据骨折移位情况复位后行内固定。钢板应放在骨折端张力侧
16. 一、截肢平面的选择：保留残肢的长度前臂8—18cm，上臂13—20cm，小腿5—15cm，大腿15—25cm。处理残断的原则1皮瓣:耐摩擦,长度应大于断端直径2 cm，缝合处应偏离负重摩擦的部位。2肌肉:在截骨平面以远2cm切断，对应的肌肉缝合为圆柱型。3骨端:环形切开断面要锉平以免造成疼痛。4神经:应先鞘内封闭,滋养血管要结扎、锐利刀片切断,外膜缝合，防止形成假性神经瘤。5血管:大血管、动脉贯穿缝扎,加结扎彻底止血。6缝合：放置引流，适应证1、四肢恶性肿瘤2、肢体血管性疾病(闭塞性脉管炎)引起肢体坏死3、严重的创伤,造成肢体无法再植,或再植后无法成活4、神经源性疾病导致肢体失营养性溃疡坏死5、肢体的冻伤,电伤,烧伤,肢体坏死无法挽救6、严重感染,危及生命,为挽救生命而截肢
17. 人工股骨头置换术适应症、步骤、术后处理（大题）
适应症：1. 股骨颈头下型粉碎性骨折。
2. 60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。
3.股骨颈骨折复位失败者。
4.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。
5.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。
6.各种原因所致股骨头缺血性坏死、变形、髋臼损坏较轻者。
7.股骨颈的良性肿瘤，不宜行刮除植骨术者。
8.严重的骨关节炎。
9.恶性肿瘤转移引起股骨颈病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。
手术步骤：
（1）体位　　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动.根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。
（2）切口与暴露　　根据病人情况和术者习惯选择选择手术入路。充分显露股骨头、颈及基底部.
（3）股骨头颈的处理　　取出股骨头测量直径，并选定同样直径的人工股骨头。
（4）人工股骨头的安装　　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。
（5）复位　　牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼.复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。
（6）安放负压引流　　缝合伤口彻底止血，再用生理盐水冲净，在关节腔置入一根负压吸引管，穿出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。
术后处理 　　1.术后搬动要小心，保持外展略内旋位，尤以前外侧入路者。3天后可在床上坐起，3周后可持双拐下地负重。
2.术后常规使用抗生素预防感染，直至伤口完全愈合。
3.保持负压吸引，并准确记录每天引出量。引流通畅的前提下，每天引出量少于50ml后才可拔除。
18. P42皮肤游离移植分类及厚度：①表层皮片（仅含表皮层及部分真皮乳突层，成人厚度约为0.2~0.25mm）②中厚皮层（包含表皮和部分真皮，约为全层皮肤厚度的1/31~3/4.按厚度分薄厚两种，分别为0.281~0.5mm、0.631~0.8mm）③全厚皮片（包含皮肤的全层组织）
19. P61皮瓣皮管断蒂时间：一般3周
20. P80骨移植术及移植骨的采取法适应症：①骨折不愈合或迟缓愈合及骨不连 ②骨缺损 ③关节融合 ④股阻挡 禁忌症：①存在炎症病灶 ②存在开放性创口（愈合半年至1年方可）
21. P87~88神经损伤类型：①闭合损伤（a牵拉伤b神经挫伤c挤压伤） ②开放损伤（a锐器伤b撕裂伤c火器伤）
22. P88神经纤维生长速度平均每天生长1~2mm
23. P88神经损伤分类：①神经失用（最轻神经损伤） ②神经轴突断裂 ③神经断裂（最重神经损伤）
24. P103神经损伤修复术：①神经松解术 ②神经缝合术 ③神经移位术 ④神经移植术
25. P105陈旧性神经损伤手术处理：应先切除神经瘤
26. P107~108可供游离移植的神经有哪些：临床上常用作移植的神经是四肢的皮神经（①前臂内侧皮神经，可取用长度约为20～27cm ②桡神经肘到腕的皮神经，20～25cm ③腓肠神经腘窝到外踝，25～40cm ④大腿部分隐神经40cm）其中腓肠神经最常用
27. P108神经游离常用方法：①神经干游离移植法 ②电缆式神经游离移植法 ③神经束移植法（对不对？）
28. P112化脓性关节类的手术方法：①关节穿刺吸引术 ②关节切开引流术 ③关节闭合灌洗引流术
29. P135截肢平面的确定：基本原则是在满足外科治疗要求的前提下，尽可能保留肢体长度，但要保证伤口能有良好的愈合。（打个问号）
30. P177断肢再植动静脉的吻合比例：要求1:1.5以上
31. P187肩关节常用手术切口有哪些：①肩关节前上内方切口②肩关节前上后方切口③肩锁关节前方弧形切口
32. P195关节囊紧缩术适应症：主要适用于青壮年的习惯性肩关节脱位，复发频繁影响工作者
33. P201肱骨外科颈骨折手术内固定步骤要点：①切开与暴露，采用肩关节前上内方切口，切开皮肤组织暴露肱骨外科颈骨折部 ②骨折端局部处理 ③复位及克氏针交叉固定
34. P202肱骨干骨折钢板内固定手术适应症：肱骨干骨折经手法复位或其他非手术治疗失败者；骨折合并神经损伤；骨折合并肱动脉损伤；骨折不愈合；骨折后畸形愈合有功能障碍者
35. 上臂前外侧切口容易损伤哪条神经：桡神经？
36. P217前臂背桡侧切口适应症：适用于桡骨干的手术
37. P227~228肘内翻畸形截骨术适应症：肘关节内翻角大约20度，功能明显障碍，家长迫切要求手术者。 固定方法：①克氏针交叉固定法 ②螺丝钉钢丝固定法 ③“L”形截骨术和螺丝钉固定法
38. 肘部神经血管解剖
39. 旋前圆肌神经支配：正中神经？
40. 正中神经、尺神经、桡神经功能及肌肉支配：1）正中神经支配掌长肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、食中指指深屈肌、指浅屈肌、拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头和第一、二蚓状肌。2）尺神经支配尺侧屈腕肌、环小指指深屈肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、小鱼际肌群、大鱼际肌群中的拇收肌及拇短屈肌深头。3）桡神经支配伸腕肌、拇长、短伸肌、拇长展肌、指总伸肌及食小指固有伸肌
41. P251桡骨下端关节面角度，掌侧倾斜10~15度、尺侧倾斜20~25度
42. P254腕部手术切口有哪些：①腕关节背侧切口 ②腕关节掌侧切口 ③腕关节桡侧切口
43. P258掌浅弓组成：由尺动脉浅支和桡动脉浅支组成有时还接纳来自扩大的正中神经血管。
44. P264桡骨茎突切除术适应症：同舟骨植骨术（舟骨腰部骨折，时间已超过3个月，仍无愈合现象，腕关节桡偏活动时，桡骨茎突未碰触骨折部），当腕关节桡偏活动时，桡骨茎突能碰触骨折部位者。
45. P265腕管切口减压术主要松解：正中神经
46. P265月骨脱位切开复位术采用什么切口：行腕掌侧“S”形切口
47. P266桡神经损伤重建要点：
适应症：桡神经损伤，或其他原因导致桡侧腕长、短伸肌，指总伸肌，拇长伸肌和拇长展肌瘫痪，腕、指不能伸，拇指不能伸、展，经其他疗法处理无效者。
麻醉：臂丛麻
体位：仰卧位，患肢外展90度置侧台上
切口：第一切口，作尺侧腕屈肌腱移位代伸指肌
第二切口，作旋前圆肌移位代桡侧腕长、短伸肌
第三切口，作掌长肌腱移位代拇长伸肌
术后：以前臂管形石膏固定于腕关节和掌指关节伸展位、拇指外展和伸展位及指间关节半屈位。5周后拆除石膏，开始功能锻炼
48. P266桡神经损伤指总伸肌腱由哪条肌腱代替：尺侧腕屈肌腱
49. P268手外伤治疗原则：①闭合创口与预防感染 ②恢复组织的连续性 ③固定与活动的统一 ④无创伤的精细操作
50. P270~271第一掌骨基底部骨折脱位怎么固定，术后石膏处理：固定前将拇指置于外展、对掌功能位再用前臂石膏固定。
51.
52. P275鱼际代替皮瓣适应症：适用于食指或中指末节指端缺皮或指髓缺损骨外露
53. P277手指游离肌腱一般取哪条肌腱：掌长肌腱、趾长伸肌键、指浅屈肌腱及跖肌腱等。
54. P279手指肌腱缝合术后多久功能锻炼：3周
55. P307股骨颈骨折手术方式有哪些：①闭合复位三翼钉内固定术 ②开放性三翼钉内固定术 ③加压螺丝钉内固定术 ④多根钢钉内固定术
56. P316转子下截骨术适应症：髋关节因各种疾病，如结核、化脓性炎症、类风湿性关节炎等导致关节强硬于内收屈曲畸形位，而原疾病已稳定者
57. P319人工股骨头置换术适应症、步骤、术后处理（大题）
适应症：1. 股骨颈头下型粉碎性骨折。
2. 60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。
3.股骨颈骨折复位失败者。
4.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。
5.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。
6.各种原因所致股骨头缺血性坏死、变形、髋臼损坏较轻者。
7.股骨颈的良性肿瘤，不宜行刮除植骨术者。
8.严重的骨关节炎。
9.恶性肿瘤转移引起股骨颈病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。
手术步骤：
（1）体位　　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动.根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。
（2）切口与暴露　　根据病人情况和术者习惯选择选择手术入路。充分显露股骨头、颈及基底部.
（3）股骨头颈的处理　　取出股骨头测量直径，并选定同样直径的人工股骨头。
（4）人工股骨头的安装　　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。
（5）复位　　牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼.复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。
（6）安放负压引流　　缝合伤口彻底止血，再用生理盐水冲净，在关节腔置入一根负压吸引管，穿出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。
术后处理 　　1.术后搬动要小心，保持外展略内旋位，尤以前外侧入路者。3天后可在床上坐起，3周后可持双拐下地负重。
2.术后常规使用抗生素预防感染，直至伤口完全愈合。
3.保持负压吸引，并准确记录每天引出量。引流通畅的前提下，每天引出量少于50ml后才可拔除。
58. P323先天髋手术方式：切开复位术、造盖术、髂骨截骨术、转子间截骨术
59. P330髋关节结核病灶清除术适应症、术后化疗药物、抗生素使用、步骤要点
适应症：髂关节结核的任何类型（包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全髋关节结核及其继发感染者），除全身情况太差或年龄太小者以外，均适于病灶清除术。
手术步骤（要点）
1.体位　病人仰卧，术侧臀部及腰部垫以软枕，使背部与手术台成15°～20°角。 　　2.切口与暴露　采用髋关节前外侧显露途径。充分显露关节囊的前侧与内、外侧。 　　
3.切开关节囊和清除病灶　切开关节囊前壁，吸尽脓液，然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊，清除病灶。
4.病灶清楚后关节处理 病灶彻底清除后，如需作关节融合，可用生理盐水冲洗伤口，切除髋臼及股骨头的软骨面，使二者的粗糙面密切接触，并自髂骨取自体骨作关节内、外融合。 　　
4.缝合及外固定　用灭菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血后，于髋臼内置入链霉素粉剂1g，复位股骨头，由专人维持在功能位置，逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者，应予延长，伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。
术后处理 术后仍需继续长期使用抗痨药物1~2年，术后2周内要选用有效抗生素控制感染。
60. P340膝关节前后交叉韧带起止点及作用：①前交叉韧带起始于胫骨髁间隆起的前部，止于股骨外侧髁内侧面的后部；②后交叉韧带起始于胫骨髁间隆起的后部，止于股骨内侧髁外侧面的前部 ③前交叉韧带限制胫骨向前移，后交叉韧带限制胫骨后移，并防止过度的伸、屈及内、外旋。
61. P346腓总神经走向、形成、分布及支配肌肉有哪些：沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈至腓骨前面，即分为腓浅神经及腓深神经两终支。主要支配腓骨长、短肌。
62. P350股骨远端内固定方法有哪些：①股骨内髁及后髁螺丝钉内固定法、②股骨下端骨骺分离螺丝钉固定法、③股骨髁上骨折内固定术、④髁间粉碎性(“T”“Y”形)骨折内固定法
63. P352髌骨骨折常用固定方法：①不锈钢丝固定法、②张力钢丝固定法、③螺丝钉固定法
64. P357髌骨全切术适应症：①髌骨粉碎性骨折移位严重致使关节面不能恢复平整者 ②老年人髌骨骨折分离明显者 ③有显著分离移位的陈旧性髌骨骨折 ④晚期髌骨软化症 ⑤局限的髌骨、股骨关节面骨性关节炎 ⑥髌骨肿瘤 ⑦髌骨结核
65. P364膝关节内翻畸形截骨方法有哪些：①“V”形截骨法 ②“V”形加楔形截骨法 ③杵臼形截骨法 ④截断腓骨
66. P369膝关节融合术石膏固定时间和位置：加压后，应再检查骨面的对合情况，如有骨突起应加以修整，如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口，放开止血带，彻底止血后逐层缝合，石膏托外固定。术后4～6周可除去加压器，改用长腿筒形石膏固定4周。
67. P375膝关节内侧副韧带断裂晚期修补术适应症、步骤、术后处理、注意事项（大题）
适应症 内侧副韧带断裂，早期失治，或早期治疗无效，发生韧带松弛或关节不稳而影响关节功能者。
手术步骤
I. 切口与暴露 在患膝内侧作“S”形切口，从股骨内上髁上方2cm，至胫骨内侧髁下。切开皮肤和皮下组织，暴露膝内侧副韧带。检查断裂情况，判断断裂处的切除或保留。
II. 韧带修复 （1）內侧副韧带下附着部移位法 经检查膝内侧副韧带断裂处已牢固的连接，只有松弛者，可用此法修复。（2）肌腱移位法 经检查膝内侧副韧带已失去连续性，膝关节极不稳定者，可用膝内侧的肌腱移位，以代替膝内侧副韧带的功能，稳定膝关节。
术后处理 将患肢屈曲20~30度左右，用管型石膏外固定4~6周。在固定期间做下肢肌肉收缩锻炼，尤其是股四头肌的锻炼。拆除石膏后，可做膝关节的伸屈活动，同时配合各种物理疗法。
68. P376膝关节外侧断裂晚期修补术要点：
适应症 膝外侧副韧带断裂经非手术治疗无效，膝关节不稳定致影响关节功能者，或合并外侧半月板损伤。
麻醉 腰段硬膜外麻或腰麻
体位 仰卧位 垫高患侧肩部 臀部 向健侧倾斜
手术步骤（1）切开暴露髂胫束、股二头肌腱及腓骨头（2）修补 用髂胫束和股二头肌腱的一部分代膝外侧副韧带①做髂胫束筋膜管②做股二头肌腱瓣③凿骨槽④固定筋膜管与肌腱瓣
69. P379前交叉韧带断裂晚期修补取哪条韧带：髌韧带内1/3
70. 内侧副韧带断裂晚期修补取哪条韧带
71. P381习惯性髌骨脱位髌韧带止点移位术要点
一般手术原则 ①松解髌骨外侧一切痉挛的软组织以解除髌骨外侧的牵拉力 ②设法加强髌内侧肌肉的收缩力及牵制力 ③调整股四头肌与髌韧带的角度 ④加深股骨髁间前侧关节面
适应症 膝关节骨端基本正常，由单纯的软组织因素引起的习惯性髌骨脱位，但髌骨周围组织不紧缩，且髌骨很容易复位，关节内无骨性关节炎的成年患者。
禁忌症 17以下未成年
麻醉 腰段硬膜外麻或腰麻
手术步骤 （1）切口与暴露 作膝前内侧纵切口，暴露胫骨粗隆上方的髌韧带（2）凿起髌韧带止点及松解支持带（3）建立髌韧带新止点（4）紧缩内侧关节囊
72. P382胫腓骨骨折手术内固定方法：①不锈钢板螺丝钉内固定法 ②髓内针固定法
73. P397踝关节融合术手术方式和步骤要点：方法①踝前滑动植骨融合法（踝前侧切口）②腓骨下端嵌入融合法（踝外侧直切口）
74. P423脊柱手术入路以及有什么要显露：（1）颈椎2~7前外侧切口，此切口适用于显露颈椎2~7椎体（2）颈后侧正中切口，显露颈椎棘突、椎弓及椎管（3）胸椎1~12后外侧切口，显露胸椎体侧面（4）经胸显露胸椎椎体切口，胸椎椎体（5）后侧显露胸腰椎椎管切口，胸腰椎（6）后外侧显露胸腰椎体侧面切口，胸腰椎体侧面（7）经腹膜外显露下腰段椎体切口，显露第三、四、五腰椎椎体前外侧
75. P432脊柱椎体结核病灶清除术目的：①在清除脓肿、干酪样物质和死骨的同时，可除去隐匿于其中的结核菌 ②改善和增加原病灶区的血供 ③增加局部组织的修复能力 ④提高原病灶区的抗结核药物的浓度 ⑤防止病灶内的毒素吸收
76. P475“开窗”式髓核摘除术适应症、手术步骤、术后处理(大题)
适应症 腰骶神经根症状明显，经积极、正确的、3~6个月的非手术疗法未见好转者。坐骨神经痛，在患侧直腿抬高试验阳性时，健侧下肢出现坐骨神经痛者，或双侧直腿抬高试验均为阳性（说明椎间盘突出较大或中央型突出），经非手术治疗无效者等。
手术步骤 （1）切口与暴露 正中纵形切口 显露骶椎至腰椎3~4同侧的棘突和椎板（2）切除黄韧带 刮净黄韧带浅面软组织，露出黄韧带的边缘，然后用尖刀切开黄韧带（3）摘除椎间盘 从上到下分离神经根和遇到的静脉，暴露椎间盘，用髓核钳取出病变的椎间盘，刮除残余髓核与纤维环。
术后处理 术后患者仰卧于硬板床上，4~5小时后可侧卧，注意在变换体位时应避免屈曲或扭动脊柱。术后10天拆线，带腰围下地，下地前及其以后要坚持锻炼背腰肌。2~3个月后恢复轻体力工作，并逐渐恢复原工作。